于加樂 張董曉

粉刺性乳癰多發(fā)生于非哺乳期、非妊娠期的婦女，單側(cè)乳房發(fā)病多見，也可雙側(cè)發(fā)病。病變呈慢性經(jīng)過，病程長達(dá)數(shù)月甚至數(shù)年。相當(dāng)于西醫(yī)的漿細(xì)胞性乳腺炎、肉芽腫性小葉乳腺炎、乳頭瘺等。在治療時(shí)，西醫(yī)往往主張抗生素、抗結(jié)核治療或者手術(shù)切除腫塊的方式，但服用抗生素或抗結(jié)核藥物治療周期長，療效欠佳，容易形成僵塊，遷延不愈，而手術(shù)切除腫塊會使乳房毀形，對女性的自信心造成極大打擊。粉刺性乳癰是中醫(yī)優(yōu)勢病種，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對乳癰的診治由來已久。在中醫(yī)層面，其發(fā)病以氣血陰陽不足為本，氣郁、痰凝、血瘀為標(biāo)，形成了虛實(shí)夾雜的病理過程，初期可能只是單純紅腫，隨著病程的進(jìn)展，腫塊、膿腫、竇道可能同時(shí)存在。單純的分期或者分型論治，往往并不適用于粉刺性乳癰這類復(fù)雜的乳房疾病。燕京外科名家根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，基于“陰陽辨證”，采用內(nèi)外合治的方法治療粉刺性乳癰，收效甚佳。

趙炳南先生是近代著名的中醫(yī)皮外科專家，師承于外科名醫(yī)丁慶三先生，熟讀中醫(yī)外科經(jīng)典，繼承歷代外科名家之精華，融匯貫通，醫(yī)技卓著，有“年方弱冠，譽(yù)滿京城”之贊譽(yù)[1]，在近現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)發(fā)展中獨(dú)樹一幟，是燕京外科流派的重要代表人物。王玉章先生1990年被評為全國著名老中醫(yī)專家，于1932年投于趙炳南先生門下，歷任全國中醫(yī)藥學(xué)會皮外科委員會主任委員、全國中醫(yī)學(xué)會顧問、北京市趙炳南皮膚病醫(yī)療研究中心顧問，繼承趙炳南學(xué)術(shù)思想的同時(shí)并加以發(fā)揮，在半個(gè)世紀(jì)的懸壺生涯中，自成中醫(yī)外科脾胃學(xué)派，提出顧護(hù)脾胃要貫穿始終。呂培文教授師承于趙炳南先生及王玉章先生，是當(dāng)代燕京外科流派傳人，也是北京市及全國老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，至今仍在臨床一線出診。

1 燕京外科流派陰陽辨證學(xué)術(shù)傳承脈絡(luò)之梳理

1.1 趙炳南先生提出“首辨陰陽”學(xué)術(shù)思想

明清時(shí)期，中醫(yī)外科學(xué)發(fā)展趨于成熟，學(xué)術(shù)思想較為活躍，形成了中醫(yī)外科最具代表性的三大學(xué)術(shù)流派分別為正宗派、全生派、心得派，這些中醫(yī)外科流派的形成是當(dāng)代中醫(yī)外科流派的先導(dǎo)，其中全生派以清代王維德的《外科證治全生集》為代表，指出“紅癰乃陽實(shí)之證，氣血熱而毒滯；白疽乃陰虛之證，氣血寒而毒凝”，創(chuàng)立了外科證治中以陰陽為核心的辨證論治方法[2]。趙炳南先生通曉經(jīng)典，勤于臨床，受王維德《外科證治全生集》及吳謙《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》影響頗深[3]，在其著作《趙炳南臨床經(jīng)驗(yàn)集》第三部分“經(jīng)驗(yàn)方和常用方”，僅統(tǒng)計(jì)標(biāo)有明確出處的30首常用方有20余首出自《外科證治全生集》及《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》，趙炳南先生也常常將《外科證治全生集》關(guān)于癰疽之陰陽的比喻“癰與疽之治，截然兩途，世人以癰疽連呼并治，即夫妻二字之連呼也，若以癰藥治疽，猶以安胎之藥服其夫矣”掛在嘴邊[4]，還說要將辨陰陽放在首要思考的位置，提出“首辨陰陽”的學(xué)術(shù)思想，曾說“中醫(yī)內(nèi)科辨證講求精詳，中醫(yī)外科辨證則講求重點(diǎn)突出，中醫(yī)外科書普遍以陰陽辨證為總綱，陰陽為綱，其他為目，辨明陰陽，綱舉目張”[5]。

1.2 王玉章先生強(qiáng)調(diào)整體觀念辨陰陽，真寒假熱須分別

王玉章先生師承于趙炳南先生，傳承趙炳南先生首辨陰陽學(xué)術(shù)思想的同時(shí)加以發(fā)揮，王玉章先生反復(fù)強(qiáng)調(diào)，皮外科疾病，形于外而實(shí)發(fā)于內(nèi)，正如《孟子·告子下》云“有諸內(nèi)，必形諸外”，認(rèn)為臨證時(shí)不能只為外在表現(xiàn)，重要的是整體觀念。所謂的整體觀念即是在分析疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化規(guī)律時(shí)，善于從整體出發(fā)，去分析局部病理變化的整體反應(yīng)，人體是一個(gè)緊密聯(lián)系的整體，王玉章除從病變的皮溫、皮色、膿液清晰程度、根盤是否收束、肉芽是否鮮活等方面進(jìn)行局部辨證外，還格外注重結(jié)合患者的總體情況整體辨證，這一點(diǎn)可以從其著作《王玉章皮外科及腫瘤證治精粹》一書中得到論證，在該書中可以看到王玉章先生在諸多疾病辨證過程中均顧及全身癥狀如患者的情志、月經(jīng)、飲食、睡眠、二便、舌苔、脈象等情況，王玉章認(rèn)為只有結(jié)合整體辨證，才能更好的明確患者疾病所處階段，因證立法、隨法選方、據(jù)方施治。

王玉章先生從醫(yī)50載，有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為辨證施治至關(guān)重要的一點(diǎn)是善于識別疾病的假象，區(qū)分真?zhèn)?，臨證中癥狀的表現(xiàn)往往是十分復(fù)雜的，諸如“陽極似陰，陰極似陽”，“至虛有盛候，大實(shí)有羸狀”之類的假象，定要審清辨明，不可忽視。王玉章先生就曾用治療中醫(yī)外科陰證疾病的主方陽和湯治療了一例急性乳腺炎患者，其根本就在于王玉章先生緊緊抓住了瘡瘍疾病中寒熱真假的辨別，審因論著治，收效顯著[6]。

1.3 呂培文教授重視半陰半陽證

呂培文教授師承于趙炳南先生及王玉章先生，在“首辨陰陽”學(xué)術(shù)思想上與二老一脈相承，但接診患者疾患常更加復(fù)雜，陰陽辨證難度更大。如現(xiàn)代交通便利，患者常不遠(yuǎn)千里赴呂培文處就診，病源來自全國各地，但患者多已接受常規(guī)治療數(shù)月甚至逾年，病程日久，病灶存在紅腫、破潰、竇道、腫物等多種病損綜合存在的情況，給辨證帶來更大困難。還有不少患者前期已接受西醫(yī)抗生素靜脈點(diǎn)滴、抗結(jié)核藥口服、激素局部注射等綜合治療，均不奏效后求助于呂老，不僅病情更加復(fù)雜，辨證中除原發(fā)病灶外還需考慮前期藥物對病灶的影響。疑難病例明顯增多，為辨證帶來更大挑戰(zhàn)。

呂培文在繼承和發(fā)展二老學(xué)說的基礎(chǔ)上提出重視“半陰半陽”證的分辨及治療，半陰半陽是陰陽辨證中一個(gè)較為獨(dú)特的分型，此時(shí)病灶處于一個(gè)沒有明顯陽證或明顯陰證的狀態(tài)下，可以看成是陰陽交界的一個(gè)狀態(tài)，是陰陽轉(zhuǎn)化至關(guān)重要的樞紐，可能全身癥狀并不是特別明顯，也可能僅有局部癥狀，患者單純表現(xiàn)為局部漫腫、邊界不清、皮色不紅或暗紅、久久不能成膿等癥狀，《醫(yī)宗金鑒》云“半陰半陽者，漫腫不高。微痛不甚，微焮不熱，色不甚紅”[7]。呂培文則認(rèn)為凡是不屬于陽證或陰證的表現(xiàn)都屬于半陰半陽證，其在臨床看診、會診及查房時(shí)強(qiáng)調(diào)務(wù)必先別陰陽，確立總綱，從皮膚顏色、瘡面色澤、瘡形情況、腫物是否突出、根盤是否收束、分泌物的稠厚程度等征象分辨陽多陰少還是陰多陽少以及陰陽各占幾分。在治療時(shí)既不能一味地扶正，也不能一味地祛邪，認(rèn)為應(yīng)該察陰陽之消長，內(nèi)外同治，在用藥時(shí)，呂培文強(qiáng)調(diào)絕不可拘泥于一方一藥，必須辨證施治，比如桑枝和桂枝是王玉章的常用對藥，呂培文在繼承的基礎(chǔ)上，認(rèn)為在應(yīng)用二藥時(shí)，必須根據(jù)患者陰陽多少來調(diào)整二者的比例和劑量[8]，其他藥物亦是如此，由此可見，呂培文在復(fù)雜的辨證及治療過程中，頗具心得。

2 燕京外科名家辨陰陽治療粉刺性乳癰內(nèi)治經(jīng)驗(yàn)及其特色辨析

2.1 清熱滋陰并舉制其熱 氣分血分同辨祛其邪

清熱法是治療外科疾病陽證的主要治療法則?！锻饪菩姆ㄒE》云“癰疽原是火毒生”，在外科疾病的發(fā)病過程中，“熱毒、火毒”是最為常見的致病原因，二者皆為陽邪，《內(nèi)經(jīng)》云“熱者寒之”，在治療時(shí)，需要使用寒涼的藥物，使得體內(nèi)所蘊(yùn)之熱毒、火毒得以清解。但燕京外科流派認(rèn)為清熱并非一味給予敗火藥，而是需要辨熱之虛實(shí)，也并非所有位置都是用同樣藥物，而應(yīng)該根據(jù)氣分血分之不同應(yīng)用不同的藥物。

趙炳南教授強(qiáng)調(diào)在具體應(yīng)用清熱法時(shí)應(yīng)該明確熱之盛衰、火之虛實(shí)。實(shí)火宜清熱解毒；虛火宜清熱養(yǎng)陰；當(dāng)熱在氣分時(shí)，應(yīng)采取清熱瀉火；熱在營血分時(shí)，采取清熱涼血，根據(jù)患者具體情況而加減用藥。

清熱解毒法適用于粉刺性乳癰熱毒之證，癥見乳房局部皮色紅、皮溫高、結(jié)塊高腫、疼痛難忍，伴煩躁、舌紅、苔黃、脈數(shù)，小便黃，大便干結(jié)等表現(xiàn)。代表方劑為清熱解毒湯，該方由生石膏、黃芩、板藍(lán)根、生知母、蒲公英、連翹、赤芍、丹皮、白茅根組成，其中生石膏、黃芩、板藍(lán)根清熱解毒、生知母清熱瀉火、蒲公英解毒消癰、連翹散結(jié)消腫，赤芍、丹皮、白茅根可以涼血，諸藥合用，共奏清熱解毒涼血之功用。清熱解毒法是治療熱毒類疾病的基本大法，趙炳南曾經(jīng)創(chuàng)制諸多清熱解毒系列方劑運(yùn)用于熱毒類皮膚病中，燕京外科流派后人將趙炳南愛用的清熱藥物運(yùn)用于乳腺疾病，收效甚佳，在諸多清熱解毒藥物中，趙炳南喜用金銀花、連翹、蒲公英、野菊花、紫花地丁等，認(rèn)為金銀花、連翹均有清熱解毒的作用，在治療熱毒瘡瘍時(shí)，常相須為用，清解內(nèi)外之熱。蒲公英為治療乳癰要藥，配合紫花地丁、野菊花效果更優(yōu)。但大劑量應(yīng)用寒涼藥物，有致氣血凝滯之弊，所以趙炳南在應(yīng)用清熱藥物時(shí)，會配伍適量的涼血活血藥物，如生地、赤芍、牡丹皮等，趙炳南還將生地炭和金銀花炭同時(shí)使用，認(rèn)為二者相配是清熱解毒涼血的佳品，清、涼、活有機(jī)結(jié)合，才能更好的治療熱毒之證[9]。

清熱養(yǎng)陰法適用于粉刺性乳癰熱毒熾盛、氣陰兩傷證，此時(shí)須根據(jù)患者乳房局部皮色、皮溫、腫形、膿液質(zhì)量、潰瘍形色，全身表現(xiàn)舌、脈、飲食等綜合辨證，明確患者此時(shí)是熱毒重還是陰傷重，兩者側(cè)重點(diǎn)有所不同，熱毒重，則清熱為主，養(yǎng)陰為輔；傷陰重，則養(yǎng)陰為主，清熱為輔。趙炳南在治療熱毒熾盛、氣陰兩傷證的腫瘍以及潰瘍時(shí)喜用石斛、南沙參、北沙參、玄參、天冬、麥冬、天花粉、玉竹等養(yǎng)陰，喜用牡丹皮、川黃連等清解余毒。趙炳南強(qiáng)調(diào)臨證過程中，注意苦寒藥物的用量，如過用苦寒的清熱藥物，可能會更傷其陰，曾說“不識病候，過用苦寒，不但不解熱，反傷其陰”[9]。如過用養(yǎng)陰的藥物，易滋膩礙胃，胃氣虛弱，疾病更難向愈。

氣分熱盛日久，漸入營血，吳鞠通《溫病條辨》：“營分受熱，則血液受劫”，心主血屬營，熱入營分必然耗傷營陰，營熱內(nèi)擾，患者出現(xiàn)心神不安，夜不能寐。營血同行脈中，營分受熱，血分受擾，出現(xiàn)斑點(diǎn)隱隱的臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者出現(xiàn)大片紅斑，伴發(fā)于粉刺性乳癰。趙炳南創(chuàng)制的涼血五根湯治療一切皮膚類疾病的初期，偏于下肢者[10]。燕京外科流派的后人將該方用于粉刺性乳癰伴發(fā)下肢結(jié)節(jié)紅斑的治療，收效甚佳。該方由白茅根、茜草根、瓜蔞根、紫草根、板藍(lán)根組成，方中紫草根、茜草根、白茅根涼血止血，瓜蔞根養(yǎng)陰生津，板藍(lán)根清熱解毒，趙炳南選用此五種藥物，是利用了中醫(yī)學(xué)的取象比類思維，取選用植物根部入藥，藥性趨下之意。趙炳南在營分用藥上還喜用牡丹皮、赤芍、生地、紫草等藥物清熱涼血活血，對于疾病進(jìn)入營血階段的治療頗具效果。

2.2 陽和通腠驅(qū)陰寒、溫補(bǔ)氣血載毒出

溫陽法，即用溫通經(jīng)絡(luò)的藥物，以驅(qū)散陰寒凝滯，是治療陰證瘡瘍的主要法則。王維德曾說“瘍證出膿，是機(jī)體載毒外出的表現(xiàn)……陰疽，毒之化必由膿，膿之來必由氣血，氣血之化必由溫也，豈可涼哉”，在治療時(shí)，宗其“陽和通湊、溫補(bǔ)氣血”的觀點(diǎn)，以溫陽法為基本大法。燕京外科流派傳承陽和通腠、溫補(bǔ)氣血學(xué)術(shù)思想，結(jié)合病灶腫硬程度、瘡面肉芽、滲液顏色及性狀等臨床靈活運(yùn)用陽和湯治療陰證，并在此基礎(chǔ)上自創(chuàng)補(bǔ)托透膿湯治療氣虛程度較重陰證。

陽和湯，“陽和，陽氣和暢也”[11]。該方由熟地、鹿角膠、白芥子、肉桂、姜炭、麻黃、生甘草組成。方中熟地大補(bǔ)陰血為君藥，鹿角膠血肉有情之品以助之；炮姜溫中散寒，能入血分，可引領(lǐng)熟地、鹿角膠直入其地；白芥子可去皮里膜外之痰；肉桂、麻黃相須為用，肉桂可入營，麻黃可達(dá)衛(wèi)，營衛(wèi)和諧，成就達(dá)散之功，疏熟鹿角膠之滯，甘草可調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏溫補(bǔ)氣血、通陽達(dá)衛(wèi)之功。趙炳南在陽和湯的基礎(chǔ)上加用三棱、莪術(shù)破氣散解，僵蠶、橘紅、絲瓜絡(luò)化痰通絡(luò)。治療一切皮膚表面不變，腫硬結(jié)聚的陰疽證[12]。加用黃芪、當(dāng)歸、山藥健脾益氣、溫陽散寒，治療素體陽虛或病程日久的瘡面清冷、肉芽色白、分泌物稀薄的陰證瘡瘍。呂培文教授加減應(yīng)用陽和湯時(shí)喜用赤芍、白芍、當(dāng)歸活血養(yǎng)肝，陳皮理氣健脾，肉桂散寒止痛，絲瓜絡(luò)通絡(luò)散結(jié)。

補(bǔ)托透膿湯為呂培文經(jīng)驗(yàn)方[13]，該方由黨參、生黃芪、穿山甲、皂角刺、白芷、生甘草、赤芍、白芍組成。方中黨參、生黃芪補(bǔ)氣托毒，穿山甲、皂角刺、白芷、生甘草托膿外出，赤芍、白芍補(bǔ)血活血。全方共奏補(bǔ)氣托毒透膿之功效。呂培文教授在應(yīng)用該方治療膿腫形成而難以破潰的外科疾患時(shí)重用生黃芪，認(rèn)為黃芪既可補(bǔ)氣固表，又可托里生肌?！夺t(yī)學(xué)啟源》言黃芪為“內(nèi)托陰證瘡瘍必用之藥”。

2.3 半陰半陽宜調(diào)和，以平為期顧脾胃

調(diào)和法適用于粉刺性乳癰半陰半陽證的治療。全身癥狀伴見咽干口苦、心悸頭暈、自覺畏寒又五心煩熱、大便溏等陰陽不調(diào)的表現(xiàn)。

在發(fā)病機(jī)制上，趙炳南先生認(rèn)為陰陽不調(diào)、氣血失衡是外科疾病發(fā)生的內(nèi)在機(jī)制[14]，所以在治療外科疾病時(shí)既不是單純的滋陰也不是單純的補(bǔ)陽，而是采用調(diào)和陰陽的方法進(jìn)行治療，通過調(diào)和陰陽，使得體內(nèi)失衡的陰陽得以糾正，達(dá)到“謹(jǐn)查陰陽所在而調(diào)之，以平為期”[15]的目的，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“陰平陽秘，精神乃至，陰陽離絕，精氣乃絕”。趙炳南先生還曾親自書寫并于1979年在中醫(yī)雜志發(fā)表《調(diào)和陰陽在皮膚科的臨床應(yīng)用》一文，強(qiáng)調(diào)調(diào)和陰陽的重要性。趙炳南先生調(diào)和陰陽的基本方藥為“四藤”組合，包括天仙藤、雞血藤、首烏藤、鉤藤。其中，天仙藤主疏泄，雞血藤主調(diào)氣血，首烏藤主入經(jīng)之廣，鉤藤主舒筋熄風(fēng)，四藥合用，可以有效的調(diào)節(jié)全身陰陽氣血。趙炳南喜用當(dāng)歸、白芍、丹參作為雞血藤的伴藥，也會加用川芎、香附協(xié)同調(diào)和氣血。趙炳南在十余年的臨床經(jīng)驗(yàn)中總結(jié)出四藤調(diào)和陰陽，這對于關(guān)于“藤不治病”到“四藤”可以調(diào)和陰陽的認(rèn)識是質(zhì)的飛躍[16]，但并不是說僅用四藤就能夠包治百病，還是需要結(jié)合更加精準(zhǔn)的辨證從而達(dá)到配合四藤調(diào)節(jié)陰陽的目的，趙炳南在處方時(shí)，也從未有一方是純用四藤，在這一點(diǎn)上需要明確。王玉章先生在治療時(shí)采用趙炳南先生調(diào)和陰陽的基本配伍，關(guān)于“四藤”調(diào)和陰陽這一基本藥組，王玉章先生在傳承的基礎(chǔ)上又有所發(fā)展，王玉章先生認(rèn)為在慢性疾病的后期，必然符合“久病入絡(luò)”的觀點(diǎn)，疾病后期，經(jīng)絡(luò)阻隔、氣血凝滯、瘀血久留，所以王玉章在“四藤”的基礎(chǔ)上加用活血的藥物，王玉章常用的活血藥物為紅花、紅娘蟲，俗稱“二紅”[17]，現(xiàn)代研究證實(shí)，紅娘蟲的毒性較強(qiáng)，后世醫(yī)家一般使用其他活血藥物代替，如三棱、莪術(shù)等。同時(shí)，王玉章在臨證過程中注重扶助中土，顧護(hù)脾胃，辨證、立法、方藥中皆有所體現(xiàn)，自成中醫(yī)外科脾胃學(xué)派，其“顧護(hù)脾胃”的理論思想與陳實(shí)功重視脾胃的思想相合，陳實(shí)功指出“蓋瘡全賴脾土，調(diào)理必須端詳”，王玉章認(rèn)為一旦脾胃損傷，更致陰陽不和。在顧護(hù)脾胃用藥上，王玉章常用陳皮、山藥健脾和胃。王玉章認(rèn)為陳皮、山藥這一對藥藥食同源，安全性極高，二藥能使脾氣旺，脾氣旺則氣血陰陽化生有源，五臟六腑皆得所養(yǎng)。呂培文在臨床中不止局限于四藤調(diào)和陰陽，呂培文還會采用忍冬藤、青風(fēng)藤、、絡(luò)石藤、海風(fēng)藤等。呂培文認(rèn)為忍冬藤可清經(jīng)絡(luò)中的風(fēng)熱；青風(fēng)藤祛風(fēng)通絡(luò)兼利小便；絡(luò)石藤祛風(fēng)通絡(luò)、涼血消腫；海風(fēng)藤可以用于熱象不重的患者。根據(jù)患者的具體病情不同，個(gè)體化用藥。呂培文還會根據(jù)病情的不同，加用當(dāng)歸、白芍二藥，當(dāng)歸、白芍相須為用，芍藥和營斂陰，守而不走，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，走而不守，一陰一陽，一靜一動，一涼一溫，共奏養(yǎng)血益陰之功，體現(xiàn)了陰陽通調(diào)，補(bǔ)行并施的特點(diǎn)。在顧護(hù)脾胃方面，呂培文將王玉章顧護(hù)脾胃的思想細(xì)化為健脾益氣、健脾和胃、治肝調(diào)脾、脾腎同治，根據(jù)患者具體情況，分別采用不同藥物，健脾益氣藥多用茯苓、白術(shù)、陳皮、山藥；健脾和胃藥多用木香、砂仁；治肝調(diào)脾藥常用柴胡、白蒺藜、青皮，若肝郁較重，則用香附、郁金加強(qiáng)疏肝解郁之力；脾腎同治則多用山藥、桑寄生、川續(xù)斷、女貞子、旱蓮草、淫羊藿、菟絲子等藥。在調(diào)補(bǔ)氣血方面，呂培文愛用之藥為生黃芪、黨參、茯苓、炒白術(shù)、雞血藤、白芍等，配合使用當(dāng)歸、三七等，做到“以活為補(bǔ)”“補(bǔ)中有活”。其中，呂培文對黃芪的應(yīng)用有獨(dú)特的體會，認(rèn)為黃芪乃瘡家圣藥，在癰疽的后期補(bǔ)氣血重用生黃芪，劑量一般20 g至60 g逐漸加量，能夠較好的補(bǔ)氣透表，尤其是能夠把藥物的效果引到肌腠上來，因?yàn)樯S芪本身就具有補(bǔ)而兼散的作用，如果單純地補(bǔ)氣血則用炙黃芪即可。

3 燕京外科名家辨陰陽治療粉刺性乳癰外治用藥及技法

在治療粉刺性乳癰時(shí)，外治法要與內(nèi)治法同樣重視辨陰陽，做到辨別陰陽后內(nèi)外同治，在外治法上，外用膏藥有鐵箍散、復(fù)方化毒膏、芙蓉膏、紫色消腫膏、消化膏、紫色疽瘡膏、黑布藥膏；外用紗條有回陽生肌膏紗條；外用技法有刺絡(luò)拔罐法、濕熱敷、引血療法。

3.1 箍集圍聚拔瘡毒，刺絡(luò)引血泄實(shí)熱

清熱的外用膏藥包括鐵箍散膏、復(fù)方化毒膏、芙蓉膏。其中，鐵箍散膏具有清熱解毒、涼血消腫的作用，方中主要成分有白蘞、白及、大黃、黃芩、黃柏等，其中，白蘞、白及苦寒清泄，辛散消腫，能清熱解毒，泄血中壅滯，散結(jié)消腫，大黃、黃芩、黃柏清熱燥濕、瀉火解毒，活血涼血、消腫止痛，諸藥合用，共奏清熱解毒、涼血消腫之功，適用于粉刺性乳癰陽證成膿或?qū)⑵齐A段，或可使之消散，或可促其破潰；復(fù)方化毒膏具有清熱解毒、消腫止痛的作用，方中主要成分有牛黃、黃連、赤芍、天花粉、大黃、冰片等，其中牛黃性涼，清熱解毒，黃連大苦大寒，解毒燥濕，共為君藥，赤芍、天花粉性微寒，清熱涼血、活血祛瘀，通行經(jīng)絡(luò)，解一切瘡家熱毒，大黃味苦性寒，涼血解毒、逐瘀通經(jīng)，冰片味苦性微寒，芳香清涼走竄，消腫止痛，諸藥合用，共奏清熱解毒、消腫止痛之功，適用于粉刺性乳癰陽證紅腫熱痛明顯的階段。在臨床應(yīng)用時(shí)，可將鐵箍散軟膏及復(fù)方化毒膏1：1混勻，稱為鐵化膏，鐵化膏屬于箍圍藥，具有箍集圍聚、收束瘡毒的作用，適用于粉刺性乳癰陽證紅腫明顯，或已有少量膿液形成的階段。芙蓉膏具有清熱解毒、活血消腫的作用，該方由芙蓉葉、澤蘭葉、大黃、黃芩、黃連、黃柏等藥物組成，對于初期乳房紅腫結(jié)塊者尤為適宜。

清熱的外用中醫(yī)技法包括刺絡(luò)拔罐法和引血療法。刺絡(luò)拔罐法，顧名思義，就是以破潰口為中心，用三棱針迅速刺破皮膚出血，然后選擇大小適宜的火罐進(jìn)行拔罐，原理是利用負(fù)壓吸引將乳腺組織里的壞死物質(zhì)拔出體外，促進(jìn)潰面向愈。引血療法即針刺放血，具有活血化瘀、消腫止痛的作用，適用于粉刺性乳癰陽證創(chuàng)面的治療。

3.2 溫陽活血軟堅(jiān)腫，散寒化痰通其寒

燕京外科流派自制溫陽的外用膏藥包括紫色消腫膏、消化膏。其中紫色消腫膏具有溫陽活血化瘀、軟堅(jiān)消腫止痛的作用，方中主要成分包括升麻、白芷、羌活、防風(fēng)、當(dāng)歸、赤芍、紅花、乳香、沒藥等，其中升麻味辛微甘，具有散表升陽的作用，白芷味辛性溫，辛散溫通，羌活味辛性溫，調(diào)達(dá)肢體，通暢血脈，瘍證以之能排膿托毒，發(fā)潰生肌，防風(fēng)味辛性溫，以祛風(fēng)見長，諸藥合用，共奏溫通之效，配合當(dāng)歸、赤芍、紅花、乳香、沒藥活血散瘀、消腫止痛，取其辛散溫通調(diào)和血?dú)庵Χ鵁o留滯癰毒之患，適用于局部瘀暗的粉刺性乳癰的治療。王玉章教授創(chuàng)制的消化膏具有溫通經(jīng)絡(luò)、散寒止痛的作用[18]。由于其應(yīng)用時(shí)需要將其在火上烘烤，工序較為復(fù)雜，后將消化膏劑型改為水劑調(diào)敷藥粉，使用起來更加方便，改良消化膏加濕熱敷技法的聯(lián)合應(yīng)用，適用于粉刺性乳癰僵塊期的治療[19]。

溫陽的外用紗條有回陽生肌紗條?；仃柹〖啑l的主要成分包括人參、黃毛鹿茸、雄黃、京紅粉等，其中人參、黃毛鹿茸大補(bǔ)元?dú)猓荚谝婢卸?、排膿生肌，雄黃味辛性溫，溫通氣血，京紅粉大辛大熱，化腐生肌，諸藥合用，具有回陽生肌、補(bǔ)血定痛的作用，臨床常用于肉芽腫性乳腺炎瘡瘍潰面久不收口、皮損局部顏色晦暗、膿液清稀者。

3.3 陰陽比例需明辨，清熱溫陽宜端詳

呂培文教授一再強(qiáng)調(diào)陰陽混雜、半陰半陽證治療一定要辨別陰陽的多少，根據(jù)陰陽的多少用藥。陽多陰少的半陰半陽證，如為腫瘍，則選用復(fù)方化毒膏或芙蓉膏與紫色消腫膏1∶1混合，如為潰瘍，則以朱紅膏紗條為主，佐以回陽生肌紗條溫陽生肌。陰多陽少的半陰半陽證，如為腫瘍，則以紫色消腫膏為主，佐以黑布藥膏滲透，旨在透陰邪以復(fù)陽氣，如為潰瘍，則以紫色疽瘡膏紗條活血化瘀生肌、并兼去腐解毒、煨膿長肉為主[20]，瘡周佐用紫色消腫膏、鐵箍散軟膏收束之[21]。

4 結(jié)語

燕京外科名家不僅在辨證上提出“首辨陰陽”學(xué)術(shù)思想，針對如何結(jié)合整體狀態(tài)辨陰陽，真寒假熱的識別、半陰半陽的辨別均形成較完善理論體系，對后世在粉刺性乳癰辨證上的指導(dǎo)價(jià)值巨大。在治療中也一以貫之執(zhí)行此臨床思維，但絕非針對陽證簡單清熱，而是在陽證治療中清熱滋陰并舉，依據(jù)病邪位于氣分血分的程度區(qū)分給藥；亦非陰證單純補(bǔ)陽，而是溫陽通腠基礎(chǔ)上輔助補(bǔ)氣血以載毒出。半陰半陽證作為治療難點(diǎn)，獨(dú)創(chuàng)調(diào)和法，以平為期屢奏奇效 。其學(xué)術(shù)思想不僅在理論上具有價(jià)值，同時(shí)對提高療效、縮短病程方面有重要作用。為后世治療此病提供寶貴財(cái)富。

學(xué)習(xí)先賢觀點(diǎn)，明確陰陽辨證在粉刺性乳癰的診治中具有不可忽視的地位，正確應(yīng)用陰陽辨證，針對錯綜復(fù)雜的病情，也是萬變不離其宗。