許飛，李學軍

(1.鳳陽縣人民醫(yī)院，安徽 鳳陽 233100；2.安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230000)

鱉甲煎丸首載于東漢末年醫(yī)圣張仲景所著《金匱要略·瘧病脈癥并治第四》一書，本方主要由鱉甲膠、柴胡、鼠婦蟲、射干、黃芩、干姜、大黃、炒白芍、石韋、姜厚樸、牡丹皮、桂枝、葶藶子、瞿麥、凌霄花、姜半夏、炒土鱉蟲、阿膠、黨參、炒蜂房、硝石(精制)、蜣螂、桃仁等23味中草藥組成，具有軟堅散結、活血化瘀之良效?？v觀全方，本方配伍甚是精妙，攻補兼施，剛柔并濟。據(jù)原文記載：“病瘧，以一月日發(fā)，當以十五日愈；設不瘥，當月盡解；如其不差，常云何？師曰：此結癥瘕，名曰瘧母，急治之，宜鱉甲煎丸。”由此可知該方起初被應用于瘧母、癥瘕等病的治療[1]。隨著對該方研究的不斷深入，其臨床運用范圍不斷加深、拓寬。近年來，實驗及臨床研究發(fā)現(xiàn)，鱉甲煎丸在肝臟疾病如肝癌、乙型肝炎肝硬化等的治療中體現(xiàn)出較好的療效，但對該方的研究較為零散。故本文通過對鱉甲煎丸作用機制及臨床應用加以概述，以期為深入挖掘鱉甲煎丸在肝病中的現(xiàn)代生物學研究以及擴展鱉甲煎丸的臨床運用提供一定的參考。

1 鱉甲煎丸治療肝病的實驗研究

1.1 抗肝纖維化

纖維化是機體組織在遭受損傷后，為保護機體組織器官完整性的一種病理性的修復反應。纖維結締組織雖修復了缺損組織器官，但組織器官原先的結構和功能已不具備。若修復反應過度，失去控制，嚴重者可導致器官的硬化。肝臟是纖維化常見的受累器官之一，持續(xù)進展可導致肝硬化甚至肝癌，而早期有效的干預可降低肝硬化、肝癌的發(fā)生[2-3]。有研究發(fā)現(xiàn)，肝星狀細胞(hepatic stellate cells，HSC)的激活以及肝細胞外基質的沉積可促使肝纖維化的發(fā)生[4]，其中HSC在肝纖維化的發(fā)展過程中扮演著重要的角色[5]。而NF-κB信號通路則是調(diào)控HSC活化的重要影響因子[6]。陳冠新等[7]將鱉甲煎丸溶于生理鹽水中然后灌胃大鼠，結果發(fā)現(xiàn)鱉甲煎丸呈劑量依耐性抑制建模大鼠HSC-T6細胞中NF-κB信號通路的活性，進而下調(diào)下游靶基因如血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、基質金屬蛋白酶抑制因子-1、α平滑肌肌動蛋白等的表達，達到抑制HSC-T6細胞增殖的目的，最終發(fā)揮抗肝纖維化的目的。與此同時，樊爾艷等[8]研究發(fā)現(xiàn)，鱉甲煎丸通過上調(diào)促凋亡蛋白Bax的表達，誘導HSC-T6細胞凋亡，抑制HSC-T6細胞增殖，達到抗肝纖維化的效果。肝細胞外基質的過度沉積是肝纖維化的本質所在。陳冠新等[9]將鱉甲煎丸藥液灌胃肝纖維化造模大鼠，結果發(fā)現(xiàn)可明顯延緩造模大鼠肝纖維化進程。其機制與鱉甲煎丸通過抑制NF-κB信號通路，下調(diào)下游基質金屬蛋白酶抑制因子-1的表達，上調(diào)基質金屬蛋白酶2、基質金屬蛋白酶9的表達，進而促進肝細胞外基質的降解相關。肝臟是糖、脂代謝的重要器官，而肝硬化無疑會導致糖、脂代謝的紊亂。有研究發(fā)現(xiàn)，鱉甲煎丸可通過調(diào)整糖、脂的代謝，降低肝纖維化程度，延緩肝硬化進程[10]。

1.2 抗肝癌作用

1.2.1 抑制肝癌細胞增殖

細胞增殖是生物的重要生命特征，是生物體進行生長、發(fā)育、繁殖以及遺傳的重要基礎，而影響細胞增殖的關鍵點在于細胞周期調(diào)控。細胞周期調(diào)控異常，導致細胞增殖能力增強，細胞原先的功能也隨之喪失，最終發(fā)展成腫瘤[11]。李明芬等[12]將鱉甲煎丸含藥血清作用于肝癌SMMC-7721細胞，結果發(fā)現(xiàn)可明顯抑制SMMC-7721細胞的增殖，其機制是鱉甲煎丸將SMMC-7721細胞周期阻滯于G0/G1期所致。林洪升等[13]同樣將鱉甲煎丸含藥血清作用于SMMC-7721細胞，干預結果發(fā)現(xiàn)可明顯抑制MMC-7721細胞的增殖，這與長鏈非編碼RNA參與其中有一定的關聯(lián)性，而LncRNA-mRNA順式調(diào)控是其重要的分子機制。高業(yè)博等[14]將不同濃度(5%、10%、20%)鱉甲煎丸化裁方含藥血清作用于肝癌HCCLM3細胞，結果發(fā)現(xiàn)可呈劑量依耐性抑制HCCLM3細胞的增殖，然而具體機制還有待進一步探究。

1.2.2 促進肝癌細胞凋亡

細胞凋亡是自然界的細胞程序性死亡的一種形式，其主要作用是負責清除機體內(nèi)不需要或異常的細胞，屬于一種基本的生物學現(xiàn)象。而腫瘤性疾病的產(chǎn)生與凋亡的失控即凋亡的抑制基因和活化基因二者的失衡密切相關[15]。孫陽團隊[16]將不同濃度(5%、10%、15%)鱉甲煎丸含藥血清作用于肝癌SMMC-7721細胞，結果發(fā)現(xiàn)可誘導SMMC-7721細胞凋亡，其機制與鱉甲煎丸呈濃度依耐性通過影響STAT信號通路，進而下調(diào)下游Bcl-2 mRNA表達，上調(diào)BAX mRNA表達有關。同時該團隊還發(fā)現(xiàn)鱉甲煎丸一方面通過下調(diào)Bcl-2基因表達，上調(diào)Bax基因表達誘導肝癌H22細胞凋亡，另一方面亦可通過提高建模小鼠胸腺指數(shù)，促使免疫力的提高進而達到抗肝癌的目的。同時還可降低建模小鼠血清白細胞介素-6含量，通過改善腫瘤炎癥微環(huán)境發(fā)揮抗肝癌的效果[17]。常欣峰等[18]通過電針結合鱉甲煎丸作用于肝癌建模小鼠，結果發(fā)現(xiàn)可誘導肝癌細胞凋亡，其機制與活化JNK信號通路，進而下調(diào)抑凋亡蛋白Bcl-2表達，上調(diào)促凋亡蛋白Bax表達，降低Bcl-2/Bax的比值有關聯(lián)性。

1.2.3 抑制肝癌細胞轉移

侵襲、轉移是腫瘤尤其是惡性腫瘤的重要生物學特征，也是引起腫瘤患者死亡的主要原因，所以抑制腫瘤侵襲、轉移是目前醫(yī)學界的研究熱點。研究發(fā)現(xiàn)，上皮間質轉化(EMT)是影響腫瘤侵襲、轉移的重要因素[19-20]。孫嘉玲等[21]研究發(fā)現(xiàn)鱉甲煎丸呈濃度依耐性抑制肝癌Hep3B細胞的侵襲、轉移，這與鱉甲煎丸通過影響磷脂酰肌醇-3激酶/蛋白激酶B、蛋白激酶B/糖原合成酶激酶3β信號通路，上調(diào)糖原合成酶激酶3β的表達，進而下調(diào)下游的Snail蛋白表達，增加上皮細胞鈣粘蛋白及降低N-鈣黏著蛋白等表達的水平，最終達到調(diào)控EMT的過程有關。轉化生長因子-β1是TGF-β的主要亞型之一，研究發(fā)現(xiàn)，轉化生長因子-β1是促使癌細胞發(fā)生EMT的關鍵因子[22]。陳煒聰?shù)萚23]運用二乙基亞硝胺(DEN)誘導大鼠肝臟發(fā)生癌變，后將鱉甲煎丸溶解灌胃建模大鼠，結果發(fā)現(xiàn)可抑制TGF-β/Smad信號通路的的活化，一方面降低了肝癌大鼠組織中轉化生長因子-β1的表達，另一方面下調(diào)該信號通路下游N-鈣黏著蛋白、微支肽等的表達水平，進而抑制肝癌細胞EMT的發(fā)生，降低了肝癌細胞的轉移。

1.2.4 抑制肝癌血管形成

腫瘤血管的新成被醫(yī)學界認為是癌癥的重要標志之一[24]。腫瘤血管的新生為其帶來氧氣、氨基酸等營養(yǎng)物質，這對腫瘤的生長和轉移毋庸置疑是至關重要的。故有效抑制腫瘤新生血管的形成已成為臨床治療腫瘤性疾病的重要途徑之一。鐵明慧等[25]將肝癌Hepa1-6細胞接種至小鼠，然后將鱉甲煎丸混懸液灌胃造模成功的小鼠，后取下腫瘤組織，結果發(fā)現(xiàn)腫瘤組織的血管結構正?；?，腫瘤乏氧面積減少，同時血管通透性亦降低，從而改善腫瘤微環(huán)境。這無疑為放化療創(chuàng)造有利條件。血管生成擬態(tài)是具有高侵襲性的腫瘤為滿足其血供需要，通過自身變形以及細胞外基質重塑而形成的一種無內(nèi)皮細胞的血管樣的管道結構[26]。它的發(fā)現(xiàn)無疑是對腫瘤血管新生理論的豐富[27]。安海燕等[28]研究發(fā)現(xiàn)，鱉甲煎丸通過抑制肝癌HepG2細胞內(nèi)Rho/ROCK信號通路信號分子Rho A、ROCK等的表達，以及下調(diào)該信號通路下游的血管上皮鈣黏素、磷脂酰肌醇-3激酶等的表達水平，進而抑制血管生成擬態(tài)的形成。常欣峰等[29]研究發(fā)現(xiàn)鱉甲煎丸通過下調(diào)血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、Delta 樣配體 4(the delta-like ligand 4，Dll4)等蛋白的表達，進而阻斷VEGF/Dll4-Notch 信號通路的轉導，最終抑制肝癌血管的新生。

2 鱉甲煎丸治療肝病的臨床應用

2.1 乙型肝炎肝硬化

乙型肝炎肝硬化是消化內(nèi)科常見肝病之一。在我國，乙型肝炎肝硬化常因乙型肝炎病毒感染引起的慢性乙型肝炎所致[30]。近年來，治療乙型肝炎肝硬化的手段頗多，其中鱉甲煎丸在乙型肝炎肝硬化的臨床應用中取得較大的進展。有研究通過Meta分析對鱉甲煎丸治療乙型肝炎肝硬化進行系統(tǒng)評價，發(fā)現(xiàn)在口服抗病毒藥恩替卡韋的基礎上加服鱉甲煎丸，患者的肝功能、肝纖維化等指標均明顯改善[31]。如陳微等[32]將收治的88例乙型肝炎肝硬化患者，隨機分為對照組、觀察組(各44例)，對照組患者單純運用抗病毒藥恩替卡韋口服治療，觀察組在對照組的基礎上加服鱉甲煎丸，療程均為90 d，結果觀察發(fā)現(xiàn)觀察組患者肝功能指標如總膽紅素、丙氨酸氨基轉移酶等均低于對照組(P<0.05)，同時透明質酸、層黏蛋白、Ⅲ型前膠原等肝纖維化指標亦低于對照組(P<0.05)，說明鱉甲煎丸聯(lián)合恩替卡韋治療乙型肝炎肝硬化臨床療效理想。

近年來有研究發(fā)現(xiàn)，機體炎性反應與抗炎反應的失衡在乙型肝炎肝硬化的病情進展過程中扮演著重要的角色[33]。而其中白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等細胞因子介導的肝臟免疫性病理損傷在乙型肝炎肝硬化的發(fā)展過程中具有重要影響力[34]。胡衛(wèi)敏等[35]將收治的124例乙型肝炎早期肝硬化的患者分為對照組與觀察組(各62例)，其中對照組予以抗病毒、保肝等治療，觀察組則在對照組的基礎上加服鱉甲煎丸，療程均為12 w，結果觀察發(fā)現(xiàn)，觀察組除肝纖維化(如透明質酸、層黏蛋白、Ⅲ型前膠原等)、肝功能(如丙氨酸氨基轉移酶、總膽紅素等)等指標低于對照組(P<0.05)，血清炎癥指標(如白細胞介素-6、TNF-α等)亦低于對照組(P<0.05)，說明鱉甲煎丸亦可通過抗炎發(fā)揮抗肝硬化的作用。梁亞梅[36]將收治的78例證屬瘀血阻絡證乙型肝炎肝硬化患者，隨機分為常規(guī)組、聯(lián)合組(各39例)，其中常規(guī)組患者予以阿德福韋酯片抗病毒治療，聯(lián)合組則在對照組的基礎上予以鱉甲煎丸口服治療，療程結束觀察發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組患者肝纖維化指標如Ⅲ型前膠原、Ⅳ型膠原、層黏蛋白、透明質酸等水平均有所改善程度優(yōu)于常規(guī)組患者(P<0.05)，TNF-α、超敏C反應蛋白、白細胞介素-6等炎癥因子水平降低程度大于常規(guī)組(P<0.05)，同時亦發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組患者的乙肝病毒的脫氧核糖核酸轉陰率高于對照組，說明阿德福韋酯片配合鱉甲煎丸不僅具有提高乙型肝炎肝硬化患者抗炎、抗肝纖維化水平，同時亦有抑制乙肝病毒復制、傳播的作用，這對乙型肝炎肝硬化患者無疑是種福音。

2.2 肝癌

肝癌是消化內(nèi)科常見的惡性腫瘤，惡性程度較高[37]，手術雖是治療肝癌的主要手段，但是因發(fā)病較晚，患者臨床確診時病情多已進入中晚期，錯過了最佳的手術時機，預后較差[38]。近年來隨著傳統(tǒng)中醫(yī)藥的不斷發(fā)展，已成為肝癌防治的重要手段。臨床常用鱉甲煎丸予以治療，如彭濤[39]對確診為肝癌的患者運用鱉甲煎丸，并隨癥加減，后發(fā)現(xiàn)肝癌瘤體縮小，肝癌腫瘤標志物亦恢復正常。杜會萍等[40]對收治的69例老年原發(fā)性肝癌患者均予以肝動脈化療栓塞術，同時將其隨機分為對照組(34例)、觀察組(35例)，其中對照組予加服甘草酸二銨，觀察組在對照組的基礎上加服鱉甲煎丸，療程結束后觀察發(fā)現(xiàn)，觀察組患者透明質酸、層黏蛋白、Ⅲ型前膠原、Ⅳ型膠原等肝纖維化指標明顯低于對照組(P<0.05)，說明鱉甲煎丸可改善肝動脈化療栓塞術后肝纖維化程度，同時無不良反應，值得臨床運用。

癌痛是癌癥患者最痛苦的并發(fā)癥之一，據(jù)流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，70%以上癌癥晚期患者以疼痛為主要臨床表現(xiàn)[41-42]。李枝錦等[43]將收治的80例原發(fā)性肝癌患者，隨機分為對照組、治療組，各40例，其中對照組患者輕度癌痛予以吲哚美辛腸溶片口服，中度則予以鹽酸曲馬多緩釋片口服，治療組予以鱉甲煎丸口服聯(lián)合雙側足三里穴位注射復方苦參注射液，4 w后觀察發(fā)現(xiàn)，治療組患者的疼痛緩解率為85%優(yōu)于對照組的72.5%(P<0.05)，同時惡心、嘔吐等不良反應為30%低于對照組的65%(P<0.05)，說明鱉甲煎丸聯(lián)合穴位注射在緩解肝癌患者癌痛的同時，亦可降低不良反應發(fā)生率，臨床效果理想。柳朝晴[44]總結名老中醫(yī)柳少逸先生治療肝癌患者經(jīng)驗中發(fā)現(xiàn)，予以鱉甲煎丸加減治療可延緩肝癌患者病情進展。

3 小 結

鱉甲煎丸作為經(jīng)典方劑之一，在乙型肝炎肝硬化、肝癌等肝病的治療中具有獨特的作用，近年來臨床研究中均顯示其顯著的療效。然而亦有諸多不足之處，如臨床鱉甲煎丸常聯(lián)合其他治療手段共同治療，而對原方的研究較少，同時針對乙型肝炎肝硬化、肝癌等肝病的單味劑量尚未形成統(tǒng)一以及缺乏臨床大數(shù)據(jù)總結等問題。認為鱉甲煎丸應用前景尤其在肝病領域較為廣闊，具有較高的挖掘價值，隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術的不斷進步，可挖掘該方在其他領域疾病的運用，以造福更多的患者。