陳俊輝，王 晨，徐慶春，戴 欣

上消化道穿孔主要是由不同原因所導(dǎo)致的內(nèi)容物外溢至腹膜腔而引起的一種病癥，是胃腸外科常見的急腹癥之一［1］。臨床常表現(xiàn)為上腹部突發(fā)劇痛，迅速波及全腹，同時(shí)伴隨惡心、嘔吐、血壓下降、手足厥冷等癥狀，該病起病急、發(fā)展快、病情重、療效差，若未能及時(shí)有效地確診和治療，會(huì)導(dǎo)致消化液進(jìn)入腹膜腔，引起腹膜炎，嚴(yán)重者會(huì)危及患者的生命［2-3］。手術(shù)是上消化道穿孔的可靠治療方式，臨床上通常選擇開腹手術(shù)對(duì)消化道穿孔進(jìn)行修補(bǔ)，取得了一定的療效。但傳統(tǒng)開腹手術(shù)不僅切口大、術(shù)中出血多，而且術(shù)后易感染、并發(fā)癥多，會(huì)嚴(yán)重影響患者術(shù)后的康復(fù)［4］。近些年來，腹腔鏡技術(shù)日益成熟，使得經(jīng)腹腔鏡胃腸修補(bǔ)術(shù)被廣泛的應(yīng)用到消化道穿孔的治療中。腹腔鏡對(duì)消化道穿孔的治療具有清晰的視野和適宜的套管，可有效處理大部分穿孔，其能夠?qū)Ω骨贿M(jìn)行大范圍的探查，視野清晰，可有效清除腹腔內(nèi)流進(jìn)的胃液，同時(shí)不易發(fā)生漏診或誤診。本研究回顧性探討腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)和傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)對(duì)上消化道穿孔患者的治療效果。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取2017年7月～2021年7月來蕪湖市第二人民醫(yī)院就診的上消化道穿孔患者61例，按照手術(shù)方式分為對(duì)照組（25例）和觀察組（36例），兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組上消化道穿孔患者一般資料比較［例（%），x±s］

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病史、體征、影像學(xué)檢查后確診為上消化道穿孔者；（2）年齡18～90歲；（3）身體狀況良好，可耐受手術(shù)者；（4）患者及其家屬知情同意；（5）明確存在穿孔修補(bǔ)手術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料不全者；（2）伴嚴(yán)重感染、出血；（3）合并有凝血功能障礙患者；（4）惡性潰瘍穿孔；（5）有上消化道手術(shù)史者。

1.2方法 兩組患者均于術(shù)前完善相關(guān)檢查，同時(shí)給予胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染、糾正水電解質(zhì)平衡等，完成術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備。對(duì)照組患者給予傳統(tǒng)開腹修補(bǔ)手術(shù)，患者取仰臥位，全身麻醉后行氣管插管，常規(guī)腹部消毒鋪巾，然后從上腹部正中切開約10～12 cm，逐層打開并小心止血，清除腹腔積液，暴露穿孔位置，確定穿孔大小，取標(biāo)本做病理學(xué)檢查，然后在直視下行修補(bǔ)術(shù)，然后清洗、引流、縫合。觀察組在腹腔鏡下行修補(bǔ)手術(shù)，全身麻醉后給予氣管插管，臍下弧形切開約1 cm，建立氣腹，并調(diào)節(jié)壓力約為12～13 mmHg，置入觀察鏡，并在該視野監(jiān)視下，在左、右鎖骨中線肋緣下2 cm處分別置入10及5 mm Trocar，然后吸盡腹腔內(nèi)滲液和食物殘?jiān)?，通過觀察鏡確定穿孔位置、大小。對(duì)于穿孔直徑≤5 mm者，間斷橫向縫合，打結(jié)后不斷線，后用大網(wǎng)膜覆蓋穿孔部位并用原縫線固定大網(wǎng)膜；直徑＞5 mm者，間斷橫向縫合，用大網(wǎng)膜填塞穿孔部位后，用縫線打結(jié)以修補(bǔ)穿孔。后用生理鹽水沖洗腹腔，置引流管，由操作孔引出固定。兩組術(shù)后常規(guī)抗感染、胃腸減壓、飲食指導(dǎo)。

1.3觀察指標(biāo) （1）療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：無效，術(shù)后再穿孔，需再次修補(bǔ)者；有效，手術(shù)順利，未見幽門梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥；治愈，手術(shù)順利，患者恢復(fù)快，術(shù)后住院時(shí)間少于10 d［5］。總有效率＝（治愈＋有效）/總例數(shù)×100%。（2）手術(shù)情況（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中切口、術(shù)中出血量）和下床活動(dòng)、住院時(shí)間、轉(zhuǎn)入ICU治療率、鎮(zhèn)靜藥物使用率。（3）炎癥因子，分別于術(shù)前和術(shù)后3 d采集兩組患者空腹肘前靜脈血5 ml離心取血清。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清超敏C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）和白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平。（4）胃腸道功能恢復(fù)情況，包括腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間等指標(biāo)。（5）術(shù)后疼痛觀察：視覺模擬評(píng)分法（VAS）僅納入ICU住院時(shí)間≤3 d的患者，分別于術(shù)后36和48 h，采用VAS評(píng)定疼痛程度。（6）并發(fā)癥，包括再穿孔、幽門梗阻、傷口感染、腹腔膿腫等。（7）生活質(zhì)量，應(yīng)用健康量表評(píng)估生活質(zhì)量，包括軀體功能、角色功能、心理功能以及認(rèn)知功能，每個(gè)功能總分100分，功能與得分成正比［6］。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較 對(duì)照組25例治愈10例、有效11例、無效4例，總有效21例（84.00%）；觀察組36例治愈15例、有效19例、無效2例，總有效34例（94.44%）；兩組患者的臨床療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.815，P＞0.05）。

2.2兩組手術(shù)情況及下床活動(dòng)、住院時(shí)間比較 兩組患者的手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但術(shù)中切口、出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、轉(zhuǎn)入ICU治療率比較，觀察組小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組上消化道穿孔患者手術(shù)情況及下床活動(dòng)、住院時(shí)間比較［±s，例（%）］

表2 兩組上消化道穿孔患者手術(shù)情況及下床活動(dòng)、住院時(shí)間比較［±s，例（%）］

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2.3兩組手術(shù)前后炎癥因子水平比較 治療前兩組CRP、PCT、IL-6水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后觀察組CRP、PCT、IL-6水平均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組上消化道穿孔患者手術(shù)前后炎癥因子水平比較（±s）

表3 兩組上消化道穿孔患者手術(shù)前后炎癥因子水平比較（±s）

注：與治療前比較，a P＜0.05

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2.4兩組胃腸道功能恢復(fù)情況 對(duì)照組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間（2.12±0.25）d、肛門排氣時(shí)間（4.12±1.20）d，觀察組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間（1.01±0.23）d、肛門排氣時(shí)間（2.01±0.58）d，兩組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間比較，觀察組小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=17.889、9.146，P＜0.05）。

2.5兩組術(shù)后36h、48h疼痛VAS評(píng)分比較 對(duì)照組術(shù)后36和48 h疼痛VAS評(píng)分（3.98±0.72）、（3.17±0.54）分，觀察組術(shù)后36和48 h疼痛VAS評(píng)分（2.54±0.64）、（2.21±0.41）分，觀察組36和48 h疼痛VAS評(píng)分明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.599、7.387，P＜0.05）。

2.6兩組并發(fā)癥發(fā)生情況 對(duì)照組再穿孔1例、幽門梗阻1例、傷口感染5例、腹腔膿腫2例，總共發(fā)生9例（36.00%）；觀察組再穿孔1例、幽門梗阻1例、無傷口感染和腹腔膿腫，總發(fā)生2例（5.56%）；觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.252，P＜0.05）。

2.7兩組治療前后生活質(zhì)量比較 治療前兩組心理功能、認(rèn)知功能、角色功能、軀體功能評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后觀察組心理功能、認(rèn)知功能、角色功能、軀體功能評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表4）。

表4 兩組上消化道穿孔患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

表4 兩組上消化道穿孔患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

注：與治療前比較，a P＜0.05

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3 討論

上消化道穿孔是消化道常見病，近些年來隨著環(huán)境的惡化、飲食作息的改變、生活和工作的壓力增加，上消化道穿孔的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)［7］。胃大部分切除術(shù)由于創(chuàng)傷較大，手術(shù)切除的范圍不容易掌握，且術(shù)后胃腸功能障礙、胃腸道瘺等并發(fā)癥發(fā)生率高，同時(shí)手術(shù)難度大，不適于推廣，目前已逐漸退出穿孔患者的常規(guī)手術(shù)［8-9］。手術(shù)治療消化道穿孔主要采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)，開腹手術(shù)由于手術(shù)的切口大，使手術(shù)操作過程中出血量多，導(dǎo)致手術(shù)視野也受到影響，具有較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也較多，由于創(chuàng)傷大的原因恢復(fù)更為緩慢，各方面因素使其不適用于臨床推廣使用［10］。隨著腹腔鏡技術(shù)的開展，有解決了上述手術(shù)難題，彌補(bǔ)了開腹手術(shù)的缺點(diǎn)，其通過對(duì)患者作小切口，置入腹腔鏡進(jìn)行探查，術(shù)中視野開闊，能夠進(jìn)行全腹腔臟器的探查，不僅可安全快速的明確穿孔位置，還能發(fā)現(xiàn)其他臟器病變，并能夠減少因開腹手術(shù)切開大導(dǎo)致的粘連性腸梗阻等并發(fā)癥；在腹腔鏡下進(jìn)行修補(bǔ)操作，切口創(chuàng)面小的緣故也減少了手術(shù)操作過程中的出血量，縮短了術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，降低了并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)切口小更符合現(xiàn)代審美要求，患者更容易接受，綜合各種優(yōu)勢(shì)［11-12］。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)不同手術(shù)后，兩組臨床效果無顯著差異，說明不同手術(shù)對(duì)上消化道穿孔患者的治療效果沒有明顯區(qū)別。但是觀察組術(shù)中切口、出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、轉(zhuǎn)入ICU治療率均小于對(duì)照組，說明腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷更小，術(shù)后也可更快恢復(fù)。手術(shù)創(chuàng)傷越大，對(duì)機(jī)體的刺激程度就越深，機(jī)體的炎性反應(yīng)就越嚴(yán)重。CRP是反映機(jī)體創(chuàng)傷的敏感指標(biāo)，隨著創(chuàng)傷程度的增加，CRP水平就越高。IL-6水平與組織損傷有關(guān)，手術(shù)創(chuàng)傷越嚴(yán)重，IL-6水平就越高［13］。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后炎癥因子（CRP、PCT、IL-6）水平明顯低于對(duì)照組，說明腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者造成的損傷更小，對(duì)機(jī)體的刺激更小，機(jī)體炎癥反應(yīng)也更低。研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間小于對(duì)照組，表明腹腔鏡手術(shù)對(duì)胃腸功能的影響更小，所以患者術(shù)胃腸功能恢復(fù)更快。經(jīng)分析，手術(shù)刺激可以興奮交感神經(jīng)從而抑制胃腸運(yùn)動(dòng)，開腹手術(shù)的刺激更大所以對(duì)胃腸功能的抑制更強(qiáng)，且開腹手術(shù)術(shù)后的炎癥反應(yīng)更強(qiáng)，這從另一方面影響胃腸的正常功能［14］。本研究結(jié)果還顯示，觀察組36和48 h疼痛VAS評(píng)分明顯小于對(duì)照組，提示腹腔鏡手術(shù)切口較小，術(shù)中對(duì)患者腹腔臟器組織造成的牽拉和損傷也相對(duì)較輕，減輕了疼痛應(yīng)激反應(yīng)。同時(shí)術(shù)后觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯小于對(duì)照組，因?yàn)楦骨荤R手術(shù)可以更有效地完成沖洗腹腔，吸盡腹腔膿液，且術(shù)中創(chuàng)傷小，可降低術(shù)后傷口感染、腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)。此外，觀察組治療后的各項(xiàng)生活質(zhì)量指標(biāo)明顯高于對(duì)照組。因?yàn)楦骨荤R手術(shù)更大程度上降低了手術(shù)對(duì)患者的損傷，緩解了消化道穿孔帶給患者的痛苦，并且這種術(shù)式大大降低了患者術(shù)后的胃腸功能恢復(fù)時(shí)間和臥床時(shí)間，改善了預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，對(duì)上消化道穿孔患者行腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)可顯著改善手術(shù)情況，降低手術(shù)創(chuàng)傷，縮短胃腸功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高患者生活質(zhì)量。