羅光恒，儲鑄鋼，王振興

(貴州省人民醫(yī)院泌尿外科，貴州貴陽 550000)

輸尿管長段狹窄或損傷可由多種原因造成，如先天性輸尿管狹窄和畸形、醫(yī)源性損傷(腔內(nèi)手術(shù)、婦科手術(shù)、放療等)、外傷、炎癥、腫瘤、腹膜后纖維化等[1]。輸尿管替代手術(shù)是輸尿管長段狹窄或損傷的主要治療方式，替代手術(shù)的目的是恢復(fù)尿路的連續(xù)性和保護(hù)腎功能。目前臨床上用于輸尿管替代的材料較多，包括：回腸、闌尾、結(jié)腸、口腔黏膜、靜脈、組織工程材料等[2-3]。由于輸尿管替代手術(shù)過程復(fù)雜、步驟繁多、影響替代組織愈合因素多等，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，影響治療效果。本文結(jié)合作者經(jīng)驗對目前輸尿管替代術(shù)后常見并發(fā)癥及其預(yù)防措施進(jìn)行簡要的總結(jié)。

1 早期并發(fā)癥

1.1 疼痛隨著術(shù)后快速康復(fù)理念逐漸深入人心，術(shù)后鎮(zhèn)痛在臨床中已被廣泛應(yīng)用。術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛能減少患者躁動，讓患者更早的下床活動，促進(jìn)傷口恢復(fù)及腸道功能的恢復(fù)，減輕術(shù)后疼痛所致的應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥發(fā)生。但同時需密切注意鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腸道功能的抑制作用、過敏反應(yīng)、呼吸抑制等。

1.2 切口感染、尿路感染行腸道代輸尿管手術(shù)時腸道內(nèi)容物污染傷口或感染的尿液污染傷口是切口感染的重要原因，此外部分輸尿管損傷的患者可發(fā)生局部化膿，甚至形成膿苔(圖1A、B)，也增加了切口感染的發(fā)生率。術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)切口。尿路感染是吻合口愈合不佳的主要原因之一，對于此類患者術(shù)前應(yīng)注意控制尿路感染，完善尿培養(yǎng)，選擇敏感抗生素。若感染難以控制，必要時術(shù)前可行腎造瘺，待感染控制后再行手術(shù)治療。需注意，術(shù)后患者尿培養(yǎng)可長期為陽性，其原因可能是替代組織細(xì)菌定植引起的，如無明顯臨床癥狀，一般不需治療。

1.3 出血輸尿管替代手術(shù)操作復(fù)雜，替代物如回腸、闌尾、膀胱等的血供都較豐富，裁剪的組織因創(chuàng)面較大、需要縫合的范圍也較大，因此有一定的出血風(fēng)險。術(shù)中徹底止血無疑能最大限度地減少術(shù)后出血，但為使替代輸尿管的組織術(shù)后能夠更好地恢復(fù)，需著重保護(hù)替代組織的血供，手術(shù)醫(yī)生甚至需要在輕微滲血的情況下進(jìn)行手術(shù)。術(shù)中助手可利用沖水裝置，在沖水與吸水過程中維持術(shù)野的清晰。輸尿管替代手術(shù)一般不涉及較大的血管，因而出血量一般不大。出血時術(shù)者需沉著應(yīng)對，先明確出血位置，再依據(jù)具體的出血情況做相應(yīng)的處理，避免在止血過程中因慌忙操作、過度電凝損傷替代輸尿管組織或輸尿管。對于活動性出血要盡量通過點狀止血、冷結(jié)扎的方式保護(hù)輸尿管或替代組織的血運。術(shù)后應(yīng)盡量避免使用止血藥物。術(shù)后注意觀察患者生命體征，復(fù)查血常規(guī)。如提示出血，可酌情加用止血藥物，一般保守治療即可。如保守治療無效，必要時需手術(shù)止血。

1.4 腸道損傷相關(guān)并發(fā)癥腸道損傷的原因主要包括兩個方面，一方面是術(shù)中腸道的誤損傷，另一方面是行腸代輸尿管時因為取材所造成的腸道切口。

1.4.1術(shù)中腸道的誤損傷 因需行輸尿管替代手術(shù)的患者常有較高的比例合并腸粘連，尤其是婦科手術(shù)術(shù)中誤損傷輸尿管的患者。由于手術(shù)以及尿瘺感染等因素影響，腸粘連非常嚴(yán)重。術(shù)前需做好腸道準(zhǔn)備，術(shù)中仔細(xì)分離，必要時行腸道修補(bǔ)手術(shù)。另外對于婦科誤損傷輸尿管的患者，手術(shù)時機(jī)的選擇也十分重要，我們的建議是，術(shù)后即刻或盡早處理瘺口。這樣做的好處是：①粘連易分離，利用婦科的舉宮棒鈍性分離粘連的腸管，既快速又安全；②可以盡量減少腹腔感染、尿瘺等對患者的影響。

1.4.2行腸代輸尿管時因為取材所造成的腸道切口 此類損傷常為因吻合不當(dāng)或愈合不良引起腸梗阻、腸瘺等情況，需要扎實的腸道吻合技術(shù)，并對漿肌層加強(qiáng)縫合。術(shù)后需注意患者營養(yǎng)情況，假飼、早期下床活動、擴(kuò)肛等均有利于患者腸道功能的恢復(fù)。

1.5 尿瘺尿瘺是輸尿管替代手術(shù)的常見并發(fā)癥，其發(fā)生的原因較多，術(shù)中和術(shù)后因素不容忽視。術(shù)中因素：①替代物血運不足。血運不良可引起吻合口愈合困難，甚至導(dǎo)致替代物局部因缺血壞死而形成瘺口。針對血運問題，首先要選擇血運好的組織，如回腸，要注意截取腸管的滋養(yǎng)血管情況，有條件的可使用熒光技術(shù)等術(shù)中確定腸管血運。對于無血管蒂的替代組織，要用脂肪組織或網(wǎng)膜組織覆蓋，這樣有助于滋養(yǎng)血管的形成[4]。②吻合口張力較大。主要預(yù)防措施是選擇合適長度與寬度的替代物，術(shù)前依據(jù)影像結(jié)果制定合適的輸尿管替代手術(shù)方案，術(shù)中依據(jù)具體情況做精確調(diào)整。筆者的經(jīng)驗是盡量截取輸尿管缺損相應(yīng)長度的替代物，避免浪費，必要時取比需要長度稍長的替代物，吻合后將多余組織剪除，以盡量避免吻合口張力過大而對手術(shù)造成不便或影響治療效果。③縫合技術(shù)問題?？p合針距過大、深淺不一、創(chuàng)緣對合不整齊、打結(jié)不可靠等均可能引起尿瘺，達(dá)芬奇機(jī)器人因其擁有放大的視野、穩(wěn)定、精細(xì)、靈巧的縫合等特點在此類手術(shù)中優(yōu)勢明顯。④吻合口周圍異物。術(shù)中注意避免將線頭留置于吻合口內(nèi)，吻合口周圍盡量避免使用Hem-O-lock。⑤輸尿管過多的游離。部分患者因為輸尿管位置難以明確，需游離較大范圍，可能會增加輸尿管缺血、損傷及尿瘺的風(fēng)險。術(shù)者可于腎盂輸尿管連接處向下尋找輸尿管。對于有腎造瘺管的患者，可于造瘺管內(nèi)注入亞甲藍(lán)等指示劑以確定輸尿管的位置(圖1C)。術(shù)后因素包括：①術(shù)后尿路感染以及營養(yǎng)情況不佳。術(shù)后吻合口不能良好的愈合，也是尿瘺形成的主要原因之一。術(shù)后要著重了解患者營養(yǎng)及尿路感染情況，如患者蛋白較低，可對癥糾正；根據(jù)感染情況予以經(jīng)驗性抗感染治療，如有病原學(xué)結(jié)果，據(jù)病原學(xué)結(jié)果制定抗感染治療方案。②泌尿系統(tǒng)尿液引流不暢。尿液引流不通暢可引起輸尿管內(nèi)壓力升高，可能會引起吻合口開裂，此外尿液也可自吻合口薄弱處外滲，浸泡吻合口區(qū)域組織，影響吻合口的愈合而造成尿瘺。術(shù)后應(yīng)注意尿管引流情況，如考慮梗阻需及時處理，必要時更換尿管，一般至少保留尿管2周，如患者合并下尿路梗阻疾病如前列腺增生等，酌情增加尿管攜帶時間并予以相應(yīng)緩解尿路梗阻的治療。③術(shù)區(qū)引流不佳。術(shù)區(qū)積液或積血，可引起術(shù)區(qū)感染、炎癥等，影響吻合口愈合?？蛇x擇F24引流管，注意引流管插入腹腔的位置以得到較好的引流效果，術(shù)后注意檢查引流管引流是否通暢。此外，對于婦科術(shù)后尿瘺的患者，還需著重注意患者是否存在術(shù)前未發(fā)現(xiàn)的瘺口。術(shù)前做好評估，必要時行造影和輸尿管鏡檢查明確。重建后將腹膜關(guān)閉對減少術(shù)后尿瘺發(fā)生也有一定的作用。

1.6 雙J管移位輸尿管替代術(shù)后需常規(guī)留置雙J管，雙J管的上端應(yīng)位于腎盂，下端位于膀胱。替代術(shù)后管腔較粗時，雙J管可移位于替代管腔內(nèi)，部分患者可出現(xiàn)尿液引流不暢，增加感染、腎功能損傷及尿漏的風(fēng)險。如上段輸尿管或腎盂擴(kuò)張明顯，可適當(dāng)進(jìn)行裁剪，縮小腎盂及輸尿管寬度，必要時用可吸收線將雙J管與腎盂黏膜及膀胱黏膜固定。術(shù)后復(fù)查腹部平片，了解雙J管位置情況。輸尿管移位影響引流的患者可用輸尿管鏡或膀胱鏡調(diào)整雙J管位置。此外雙J管的拔除問題需格外重視，避免遺漏。

1.7 選擇口腔黏膜及闌尾為替代組織的注意事項如采用頰黏膜或舌黏膜替代輸尿管，要注意口腔黏膜的保護(hù)。腹腔鏡手術(shù)中可將口腔黏膜放于指套中運輸至術(shù)區(qū)(圖1D)，以減少鉗夾損傷，縫合過程中也應(yīng)盡量減少鉗夾等損傷較大的操作。此外因口腔黏膜較薄、柔軟，如不注意，吸引器可將口腔黏膜吸至吸引器內(nèi)(圖1E)，術(shù)中在口腔黏膜附近使用吸引器時要小心，建議將口腔黏膜運輸至術(shù)區(qū)后先固定一針以減少吸引器相關(guān)風(fēng)險。闌尾替代輸尿管時，要注意闌尾蠕動方向應(yīng)與輸尿管蠕動方向一致，即闌尾盲腸端為近膀胱側(cè)。闌尾替代組織縫合時應(yīng)先縫合輸尿管的近中線側(cè)，否則因闌尾系膜遮擋可引起輸尿管中線側(cè)難以縫合(圖1F)。

A：局部可見膿液；B：局部膿苔；C：同側(cè)腎造瘺管注入亞甲藍(lán)后，剪開輸尿管見藍(lán)色液體流出；D：將頰黏膜放入指套中經(jīng)Trocar孔轉(zhuǎn)運至腹腔內(nèi)；E：部分頰黏膜已被吸入至吸引器內(nèi)；F：闌尾代輸尿管術(shù)中情況，上方箭頭為輸尿管右側(cè)切緣縫合情況，下方箭頭區(qū)域為闌尾系膜，系膜遮擋輸尿管左側(cè)切緣致輸尿管左側(cè)切緣無法縫合。

2 遠(yuǎn)期并發(fā)癥

2.1 輸尿管狹窄輸尿管再次發(fā)生狹窄易于診斷，但若需明確輸尿管狹窄的具體長度、程度、位置等信息，可行逆行或順行的尿路造影檢查。引起輸尿管狹窄的主要原因是縫合技術(shù)欠佳以及吻合口愈合不良形成病理性瘢痕或瘢痕疙瘩。影響因素包括：①術(shù)中輸尿管替代物的長度不夠，吻合口的張力大；②替代物血運不佳，出現(xiàn)缺血或壞死；③術(shù)后吻合口尿液外滲、吻合口感染等因素使吻合口炎癥反應(yīng)較重；④縫合技術(shù)問題，吻合時替代物扭曲或局部縫合過多管腔導(dǎo)致局部狹窄。術(shù)中需視具體情況選擇合適長度的替代物，避免吻合口張力過大。輸尿管下段替代手術(shù)，可在游離膀胱兩側(cè)壁后將膀胱頂壁與腰肌懸吊固定，以減少吻合口張力。注意保護(hù)替代物及輸尿管的血運?？p合時要注意替代物及輸尿管是否扭曲，李學(xué)松等[5]采用在完全離斷腎盂輸尿管前，在腎盂小角和輸尿管殘端之間縫合一針作為標(biāo)記的方法，有效地避免了腎盂輸尿管離斷后輸尿管吻合方向發(fā)生扭轉(zhuǎn)的問題，有較高的借鑒價值?？p合過程中黏膜層要對位準(zhǔn)確，且需避免縫合過深；術(shù)后注意保持尿路通暢，注意尿路感染及營養(yǎng)情況并及時對癥處理。

2.2 腎功能不全部分輸尿管替代手術(shù)患者術(shù)后腎功能進(jìn)一步惡化，其原因尚不明確，可能為：①替代組織不具備輸尿管的蠕動功能，影響正常的排尿過程；②腎臟因輸尿管梗阻導(dǎo)致功能受損，雖然梗阻因素已解除，但腎功能進(jìn)一步惡化；③輸尿管反流。對于需要將替代輸尿管與膀胱進(jìn)行吻合的患者，是否需要做抗反流結(jié)構(gòu)尚有爭議?？狗戳鹘Y(jié)構(gòu)手術(shù)方法一般分為黏膜下隧道法、替代物乳頭植入法、漂浮法，本文認(rèn)為無論何種吻合方式，保護(hù)輸尿管的血運是第一位的，應(yīng)避免管道扭曲、成角。輸尿管替代手術(shù)后術(shù)者需動態(tài)隨訪，了解腎臟的形態(tài)及功能情況。

2.3 回腸代輸尿管相關(guān)并發(fā)癥回腸因其易取材、可取較長腸管、為管狀、有類似于輸尿管的蠕動功能，是目前中、下段或全段輸尿管替代術(shù)中使用最多的自體組織[6]。但因回腸黏膜能分泌腸黏液且吸收功能強(qiáng)，可引起輸尿管或替代輸尿管管腔堵塞、水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)等并發(fā)癥?；啬c同時具有吸收脂溶性維生素、葉酸、膽汁酸的作用，如截取過多回腸，可能會引起相應(yīng)物質(zhì)的吸收不足。替代輸尿管回腸的長度不宜過長，一般15～25 cm，最長不超過40 cm，否則術(shù)后電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險將大幅增加[7]。Yang-Monti術(shù)式將截取的腸管分割成小段的回腸袢，再沿著對系膜將回腸袢縱行剖開，遂橫向縫合及吻合，使腸管管徑變小、長度變長。此方法無需截取過長腸管，且因減少了腸黏膜的面積，明顯減少了腸黏膜黏液分泌及代謝相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，對于長段尤其是全段輸尿管替代有較高的應(yīng)用價值。

2.4 輸尿管結(jié)石輸尿管替代手術(shù)后發(fā)現(xiàn)輸尿管結(jié)石，其形成原因主要為腎結(jié)石移位至吻合口位置、吻合口縫線未吸收完全而繼發(fā)結(jié)石。術(shù)中吻合口縫合過程中應(yīng)注意縫線線頭位置，避免線頭留置于吻合口或輸尿管內(nèi)。因替代輸尿管不具備輸尿管蠕動的功能，排石能力薄弱，如繼發(fā)結(jié)石且保守治療效果不佳，應(yīng)積極行手術(shù)治療。

3 總結(jié)與展望

輸尿管重建手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率較高，原因復(fù)雜。術(shù)前根據(jù)患者病情制定合適的替代方案并做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中有保護(hù)替代組織及輸尿管組織的意識、熟練的縫合技術(shù)、了解各種器械儀器的特點及豐富的重建經(jīng)驗；術(shù)后對患者引流、營養(yǎng)、感染等方面的關(guān)注及處理等均非常重要。術(shù)者應(yīng)熟悉各種并發(fā)癥的形成原因以及處理手段，做好預(yù)防措施，以最大限度地減少并發(fā)癥的發(fā)生。