沈 凱 尹永濤

河南省新鄭市人民醫(yī)院，河南 新鄭 451100

髕骨骨折為骨科常見疾病，多見于30～50歲成年人，臨床常采用解剖復(fù)位、內(nèi)固定等方式治療，以磨平及保持關(guān)節(jié)面平整性，但術(shù)后因固定時間較長等原因，易發(fā)生膝關(guān)節(jié)功能障礙，且不利于骨折愈合[1]。西醫(yī)對于髕骨骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能障礙患者常采用塞來昔布等非甾體抗炎藥治療，以抗炎、消腫、鎮(zhèn)痛，然而其在膝關(guān)節(jié)功能改善以及骨折愈合等方面效果欠佳。中醫(yī)理論認(rèn)為骨折愈合分為早期、中期和后期，根據(jù)不同時期投以不同的藥物能夠?qū)钦塾掀鸬讲煌淖饔?，基于該認(rèn)識，臨床逐漸形成“消、和、補”綜合治法，即早期活血祛瘀、消腫止痛，中期調(diào)和營衛(wèi)、祛瘀生新，后期補精益髓、續(xù)骨療傷[2]。本研究觀察西藥聯(lián)合續(xù)骨湯治療髕骨骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能障礙患者的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院髕骨骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能障礙患者88例(2018年8月至2019年7月)作為研究，采用隨機數(shù)字表法，分為研究組和對照組。對照組44例，男25例，女19例，年齡33～50歲，平均(41.56±3.55)歲；其中左側(cè)骨折24例，右側(cè)骨折20例。研究組44例，男26例，女18例，年齡30～50歲，平均(41.37±3.71)歲；其中左側(cè)骨折25例，右側(cè)骨折19例；本研究經(jīng)我院倫理委員會審核通過。兩組一般資料(性別、骨折部位、年齡)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)患者臨床表現(xiàn)結(jié)合X線等影像學(xué)檢查符合髕骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，均行傳統(tǒng)克氏針加鋼絲張力帶固定術(shù)；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往膝關(guān)節(jié)活動功能受限者；合并其他部位骨折者，排除骨質(zhì)疏松等影響骨折愈合；陳舊性骨折者，對本研究所用藥物及方法存在禁忌者。

1.3 方法 對照組術(shù)后接受預(yù)防感染、消腫鎮(zhèn)痛等常規(guī)治療，如塞來昔布膠囊(輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20120063，規(guī)格：0.2g/粒)口服，2粒/次，1次/d，待疼痛、感染等急性癥狀消失后，進行膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練遵循床上被動訓(xùn)練—床邊協(xié)助主動訓(xùn)練—床下主動訓(xùn)練的訓(xùn)練順序，床下訓(xùn)練可借助雙杠進行下蹲訓(xùn)練，逐漸增加訓(xùn)練強度，循序漸進，訓(xùn)練強度以患者耐受為宜。

研究組術(shù)后在對照組治療基礎(chǔ)上加以中醫(yī)中藥治療，依據(jù)“消、和、補”這一治療原則組成續(xù)骨湯：透骨草20 g，伸筋草15 g，紅花10 g，土鱉蟲10 g，沒藥6 g，杜仲10 g，骨碎補15 g，續(xù)斷10 g，生甘草10 g，上藥加水500～800 mL(以淹沒藥為準(zhǔn))，首先浸泡1 h，然后上火煎煮，武火煮沸后轉(zhuǎn)為文火慢煎30～40 min，濾出藥汁后加水再煎煮1次，共濾出藥汁約400～500 mL，分早晚兩次溫服，每日1劑，兩組均持續(xù)治療1個月。

1.4 觀察指標(biāo) ①采用美國骨科醫(yī)院特種外科醫(yī)院提出的膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)[4](Hospital for special surgery，HSS評分)評價患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能，該量表主要從疼痛(30分)、功能(22分)、穩(wěn)定性(10分)、活動度(18分)等方面評價膝關(guān)節(jié)功能情況，總分為100分，得分越高提示患者膝關(guān)節(jié)功能越好。②治療前后采集患者晨起空腹靜脈血，離心后分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清骨鈣素(BGP)以及血清堿性磷酸酶(ALP)水平。③治療前后依據(jù)兩組患者關(guān)節(jié)腫脹、皮下瘀斑、關(guān)節(jié)疼痛等證候[5]嚴(yán)重程度進行計分，0分為證候消失，2分為輕度，4分為中度，6分為重度，得分越高提示患者證候越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后HSS評分比較 治療后研究組患者HSS評分明顯高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療后HSS評分比較 (分，

2.2 兩組治療后骨代謝指標(biāo)比較 治療后研究組患者BGP及ALP明顯升高，且高于對照組(P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組治療后骨代謝指標(biāo)比較

2.3 兩組中醫(yī)證候積分比較 治療后兩組中醫(yī)證候積分均明顯降低，而研究組低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療后中醫(yī)證候積分比較 (分，

3 討論

臨床治療髕骨骨折主要采取手術(shù)固定治療，以降低髕骨關(guān)節(jié)不良事件發(fā)生率，但術(shù)后受固定影響，存在血流速度減慢及淋巴、靜脈瘀滯等問題，具有較高組織水腫、肌肉粘連發(fā)生率，造成術(shù)后關(guān)節(jié)活動障礙，不利于骨折術(shù)后愈合[6]。傳統(tǒng)西醫(yī)于術(shù)后常采用塞來昔布等非甾體抗炎藥來預(yù)防感染、消腫鎮(zhèn)痛，塞來昔布作為新一代非甾體抗炎藥，具有獨特的作用機制，特異性地抑制環(huán)氧化酶-2，干擾前列腺素類物質(zhì)的生成，故具有較好的抗炎、鎮(zhèn)痛、消腫、退熱等作用，然而其在術(shù)后骨折愈合及膝關(guān)節(jié)功能改善等方面效果并不理想。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨折愈合是一個“瘀血祛、新血生、骨骼合”的過程[7]，基于該認(rèn)識，逐漸形成“消、和、補”這一綜合治法，即活血消腫、調(diào)和營衛(wèi)、補腎固精。在骨折早期主要病機為骨斷筋傷、瘀血聚而為腫，故早期治療以活血消腫、祛瘀止痛為主，骨折中期氣滯血瘀漸消，腫痛漸輕，但瘀阻去而未盡，瘀血不祛則新血難生，故治宜活血祛瘀、合營生新；而骨折后期主要病機為腎精虧虛、髓虧不能養(yǎng)骨而致骨折難以愈合，故治宜補腎固本、接骨療傷。續(xù)骨湯中以透骨草、伸筋草、紅花為君藥，以活血化瘀、舒筋活絡(luò)；以土鱉蟲、沒藥為臣藥，以消腫生新、續(xù)筋接骨；佐以杜仲、骨碎補、續(xù)斷以補肝益腎、續(xù)骨療傷，生甘草為使，調(diào)和諸藥，全方共奏活血化瘀、舒筋活絡(luò)、補益肝腎、接骨續(xù)傷之功效。

本研究結(jié)果顯示，治療后研究組HSS評分明顯升高，且各項中醫(yī)證候積分明顯降低，表明續(xù)骨湯能夠顯著緩解患者局部疼痛、腫脹等癥狀，改善患者膝關(guān)節(jié)功能。這是由于續(xù)骨湯中伸筋草、透骨草、紅花等具有活血祛瘀、舒筋活絡(luò)等功效，能夠疏通筋脈，通利關(guān)節(jié)。藥理學(xué)研究[8]表明，伸筋草中主要成分為生物堿類、蒽醌類等，其中萜類成分能夠抑制炎癥反應(yīng)，緩解炎癥引起的疼痛，具有良好的抗炎、鎮(zhèn)痛等作用，同時生物堿成分能夠緩解局部神經(jīng)、肌肉痙攣，提高關(guān)節(jié)活動度，改善膝關(guān)節(jié)功能。紅花中主要成分為黃酮類化合物、脂肪酸、紅色素等，其能夠擴張骨折局部血管，改善局部血液循環(huán)，緩解局部腫痛等癥狀，增加骨折部位的血液及營養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)，促進骨折愈合，改善膝關(guān)節(jié)功能[9]。

骨鈣素是由成骨細(xì)胞合成并分泌的一種活性多肽，通過檢測血清骨鈣素水平可以了解成骨細(xì)胞，尤其是新形成的成骨細(xì)胞的活動狀態(tài)[10]。堿性磷酸酶是人體肝臟、骨骼等組織經(jīng)肝臟向膽外排出的一種酶，主要由成骨細(xì)胞產(chǎn)生，其水平的提高預(yù)示著骨折進入愈合期[11]。本文結(jié)果顯示，治療后研究組骨鈣素以及堿性磷酸酶均明顯升高，表明續(xù)骨湯能夠明顯增加二者水平，加速骨折進入愈合期，促進骨折愈合。這是由于續(xù)骨湯中骨碎補、續(xù)斷、杜仲具有補益腎精之功效，腎精得補則骨有所養(yǎng)，骨骼自愈。藥理學(xué)研究[12-13]表明，杜仲、骨碎補能夠促進成骨細(xì)胞、骨髓間質(zhì)干細(xì)胞的增殖、鈣化，其機制可能是由于其能夠增加血清堿性磷酸酶活性，增加鈣鹽沉積量，增加骨鈣素水平，同時還能通過促進新生骨的發(fā)育，從而修復(fù)骨損傷，加速骨折愈合。續(xù)斷中主要成分為續(xù)斷皂苷、續(xù)斷多糖等，其能夠顯著提高堿性磷酸酶活性，增加骨鈣素的含量，從而促進成骨細(xì)胞的分化、增殖，同時其還能增加骨骼骨密度，提高骨生物力學(xué)，增強骨骼強度[14]。

綜上所述，西藥聯(lián)合以“消、和、補”為治法組成的續(xù)骨湯能夠顯著改善髕骨骨折患者膝關(guān)節(jié)功能，增加關(guān)節(jié)活動度，促進術(shù)后骨折愈合，改善患者預(yù)后，效果優(yōu)于單純西藥治療，值得臨床推廣。