儲著紅 肖洪波 吳 琦 陳瑞全 朱宗俊

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230031；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031

偏頭痛指的是臨床上以一種多以單側(cè)分布為主、周期發(fā)作的搏動性頭痛，發(fā)作時部分患者可有惡心等不同的伴隨癥狀 ，部分典型者在每次發(fā)作之前，會有視聽相關(guān)改變的先兆[1]。就目前數(shù)據(jù)研究而言，在患病率方面，全球女性遠(yuǎn)超過男性[2]，并伴隨年齡的增長也呈逐年增高趨勢。另部分患者可有家族病史。根據(jù)2010年WHO數(shù)據(jù)顯示[3]，偏頭痛是世界范圍內(nèi)第三大最普遍的疾病，也是第七大致殘?jiān)騕2]。根據(jù)全球疾病負(fù)擔(dān)研究的數(shù)據(jù)顯示，作為全球常見疾病，偏頭痛位居第五[4]。據(jù)報道，偏頭痛在我國每十萬人中就有六百至九百人患病，男女之比約為1∶4并呈現(xiàn)增長的趨勢[5]。偏頭痛的發(fā)作時般可長達(dá)數(shù)小時至幾天不等，具有發(fā)病率高[6]、女性易感及反反復(fù)復(fù)、遷延難愈的特點(diǎn)[7]，對患者的生活、工作等方面都造成嚴(yán)重困擾。目前關(guān)于偏頭痛的最有效治療方案尚未達(dá)到一致，其中臨床上西醫(yī)主要以口服藥物為主，其療效確切但相對而言副作用較大，因此偏頭痛的臨床更佳治療方案而言，仍值得臨床不斷觀察和探求。翻閱古籍可發(fā)現(xiàn)以針灸、中藥為代表的中醫(yī)特色療法治療該病歷史悠久、安全有效且無副作用，越來越受到研究者們的注重。本研究觀察川芎茶調(diào)散聯(lián)合遠(yuǎn)近配穴針刺對偏頭痛患者改善的影響，旨在為臨床偏頭痛的治療提供更好的方法與思路。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年10月至2020年12月就診于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸康復(fù)科門診的60例無先兆偏頭痛患者分兩組，每組各30例。對照組年齡19～58歲，平均年齡(40.73±9.34)歲；病程2～10年，平均病程(6.68±3.58)年；觀察組年齡18～59歲，平均年齡(41.27±9.89)歲；病程3～9年，平均病程(6.35±3.37)年。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組病例一般資料對比

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合頭痛疾患的國際分類(ICHD-II) 中無先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]: ①頭痛持續(xù)4～72 h; ②具備以下兩項(xiàng)及以上者:首先頭部單側(cè)疼痛；其次發(fā)作時應(yīng)呈搏動性表現(xiàn)；然后其疼痛程度為中等或嚴(yán)重兩個等級，其中不影響日?；顒诱邽橹械忍弁矗粗畡t為嚴(yán)重；最后可因繁重日常體力活動等誘因而加重；③發(fā)作時伴隨癥狀需有其中一項(xiàng)及以上者: 惡心、嘔吐、畏光、畏聲；④符合上述①～③項(xiàng)中兩項(xiàng)，發(fā)作至少五次；⑤頭痛不由其他疾病導(dǎo)致。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照頭風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]以頭部一側(cè)或兩側(cè)頭痛為主訴，或左或右輾轉(zhuǎn)發(fā)作。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～60歲；③正處于發(fā)作期；④無顱腦器質(zhì)性病變及手術(shù)史；⑤每月發(fā)作至少1次，偏頭痛病史半年及以上；⑥治療前1d未口服藥物或接受其他治療；⑦依從性好，能配合治療者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有針刺禁忌者；②合并心、腎、肝功能嚴(yán)重?fù)p傷；③有顱腦外傷史者；④妊娠期及哺乳期女性；⑤有精神疾病不能配合者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 采用常規(guī)針刺療法治療，參照“十三五”規(guī)劃教材《針灸學(xué)》[10]中頭痛的治療方法。針具選擇0.35 mm×25 mm 、0.35 mm×40 mm 華佗牌針灸針(蘇州醫(yī)療用品有限公司，生產(chǎn)許可證編號：蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20010020號)。取穴: 風(fēng)池、頭維、太陽、外關(guān)、懸鐘、率谷、懸顱、太沖、太溪、足臨泣(頭部穴位取患側(cè)，余均為雙側(cè))，操作: 患者坐位(具體視情況而定)，所有穴均進(jìn)行75%醫(yī)用棉球常規(guī)消毒。針刺角度及深度: 太陽、頭維、率谷、懸顱均平刺進(jìn)針15～25 mm;風(fēng)池刺10～20 mm，注意進(jìn)針時應(yīng)刺向鼻尖方向;懸鐘、外關(guān)、太沖、太溪直刺12～22 mm，施以平補(bǔ)平泄手法；足臨泣直刺8～13 mm，得氣后留針半小時，頭部穴位可延長留針至1 h。留針中可運(yùn)用彈刮法等行針1～2次。每日針刺治療1次，每周周一至周五連續(xù)針刺治療，1療程為每兩周，總共治療兩個療程。

1.4.2 觀察組 加以川芎茶調(diào)散化裁運(yùn)用。方藥選：川芎15 g，荊芥12 g，羌活9 g，細(xì)辛3 g，白芷、防風(fēng)各10 g，薄荷(后下)10 g，當(dāng)歸、白術(shù)各8 g，甘草6 g。若肝陽上亢者，可添加僵蠶5 g、天麻10 g；氣虛血虧者添加黃芪12 g、阿膠8 g；若瘀血阻滯者，加丹參9 g、牛膝10 g與赤芍8 g；痰濁者加半夏9 g、茯苓12 g。湯劑煎服，每日服兩次。一療程為兩周，總共持續(xù)服用兩個療程，期間可根據(jù)患者病情變化以此方為基礎(chǔ)加減運(yùn)用，待療程持續(xù)用藥后評價其治療效果。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 疼痛VAS(Visual Anaiogue Score, VAS)評分[11]采用VAS評分對兩組治療前、治療2周后疼痛程度進(jìn)行評定。0～10分，分值越高，頭痛越明顯。

1.5.2 偏頭痛綜合評分 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[12]評定，其中包括頭發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時間和伴隨癥狀。①發(fā)作次數(shù)：以月為基本單位來計(jì)算，每月頻率小于等于2次者，評分計(jì)為2分；頻率介于 3～4 次者，評分計(jì)4分；頻率5次以上者，計(jì)6分。②疼痛程度：首先，最輕為發(fā)作時可以正常工作者而不受干擾者計(jì)2分；其次程度為影響工作者計(jì)4分；最嚴(yán)重者為疼痛不能耐受須臥床者計(jì)6分。③持續(xù)時間：發(fā)作時間在12 h以下者計(jì)為2分；時間持續(xù)在12～48 h者計(jì)為4分；連續(xù)發(fā)作時間大于48 h者計(jì)6分。④伴隨癥狀：偏頭痛發(fā)作時伴有惡心、嘔吐、畏聲、畏光等項(xiàng)者，小于等于2項(xiàng)者，每一項(xiàng)計(jì)1分；大于等于3項(xiàng)或以上，總計(jì)3分。各項(xiàng)相加即為總分。

1.6 療效評定 采用減分率評定法[12]表示為：有效率=[(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分]×100%。痊愈：即待療程結(jié)束后無發(fā)作性癥狀，且之后一個月內(nèi)不再發(fā)；顯效：療程結(jié)束后偏頭痛患者的總積分減少≥50%者；有效：減分率為 20%～49%者即為有效；無效：當(dāng)減分率<20%表明治療無效。

2 治療結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS評分的比較 兩組VAS評分治療前相比無差異(P>0.05)，具有可比性。療程結(jié)束后兩組評分均明顯下降(P<0.05)，且觀察組降低幅度較對照組下降幅度更大(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后VAS評分比較 (分，

2.2 兩組治療前后偏頭痛綜合評分比較 評分治療前無差異(P>0.05)，具有可比性。療程結(jié)束后綜合評分較治療前均降低(P<0.05)；且觀察組治療后顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后偏頭痛綜合評分比較 (分，

2.3 兩組治療后臨床療效比較 療程結(jié)束后，觀察組在總體有效率上明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3 討論

偏頭痛，又稱之為“偏頭風(fēng)”，因其頭痛發(fā)作時，部位常常以單側(cè)居多，且經(jīng)常以左右交替發(fā)作而稱之。對于偏頭痛醫(yī)籍記載，古代醫(yī)學(xué)大家論述頗為豐富?！邦^風(fēng)”的始載溯其根源應(yīng)見于《內(nèi)經(jīng)》，書中記載道偏頭風(fēng)的病因與外風(fēng)之邪有關(guān)，因風(fēng)邪者屬陽也，風(fēng)邪作祟則易致清陽受阻而痛。正所謂偏頭風(fēng)者，朱震亨曾有言曰“頭半邊痛是也?！薄峨s病廣要》中曾有“頭痛……痰與火伏頭中”的論述，此番論述多認(rèn)為痰、熱、火易致頭痛。李東垣認(rèn)為偏頭痛是由于風(fēng)寒等外邪侵襲人體，留伏陽經(jīng)而發(fā)，因寒邪屬陰，易傷人體陽氣，侵襲人體陽部經(jīng)脈，寒性收引，寒邪侵襲肢體易使筋脈拘攣而痛。另有宋代大家嚴(yán)用和曰：“凡頭痛者，氣血俱虛?！睔庋澨撜邉t濡養(yǎng)不能，故不榮則痛而發(fā)之。

在人體中，頭居最高位，為精明之府，具乾元天之象，陽之分也，髓海所在。若有外邪侵襲而上犯，致清陽被遏；內(nèi)有肝陽痰瘀等邪者，皆可使則頭部經(jīng)脈失于濡養(yǎng)或阻塞不通而攣急，故乃產(chǎn)生頭痛。有學(xué)者表示陽經(jīng)上的穴位在治療偏頭痛時有一定療效[13]，故本次治療選穴參考書本以陽經(jīng)腧穴為主。人體是一個有機(jī)的整體，陰陽失調(diào)是疾病發(fā)生的根本原因，陰平陽秘，精神乃治，故針灸治療疾病在于平調(diào)陰陽，使機(jī)體達(dá)到平的狀態(tài)，所有針灸取穴強(qiáng)調(diào)上病下取，上下協(xié)調(diào)、遠(yuǎn)近腧穴相配，共同發(fā)揮調(diào)理氣血之效，達(dá)到整體上調(diào)和陰陽的目的。有研究者表明[14]，遠(yuǎn)近配穴在偏頭痛急性發(fā)作期效果尚佳。

對于本次研究所選用的方藥溯本求源，《局方》乃其出處所在。此方的整體構(gòu)成以以風(fēng)藥為主，這也印證了高巔者，惟風(fēng)不能達(dá)之的用藥治療法則。方中川芎為君入肝經(jīng)，能散能行則擅于祛風(fēng)，辛溫者則以活血通絡(luò)，風(fēng)去血行則偏頭痛止，乃“諸經(jīng)頭痛之要藥”；薄荷同荊芥之類者其質(zhì)地輕，輕者則善上行，故其疏風(fēng)的同時還能清利腦竅而止頭痛；羌活入膀胱經(jīng)，而足太陽為一身之表，故其擅去各種邪氣阻絡(luò)所致的疼痛；白芷性辛而溫能疏散風(fēng)邪而止痛。細(xì)辛入肺腎經(jīng)，專驅(qū)身體寒邪侵襲且止痛力強(qiáng)；防風(fēng)辛散，顧名思義善袪各種風(fēng)邪所致疾患，以上部者為佳；炙甘草乃中藥中益氣和中之佳品；風(fēng)散絡(luò)通則頭痛自止。對于不同部位的頭痛，各藥又有其所長，其中太陽頭痛者羌活效驗(yàn)也，陽明頭痛者白芷引之所達(dá)，而少陰頭痛非細(xì)辛則不能。對此治療頭痛引經(jīng)藥的描述古籍中多有記載和詳細(xì)論述，故不再一一贅述?，F(xiàn)代研究[15]表明，偏頭痛發(fā)生時由于頭部血管收縮可導(dǎo)致大腦處于缺氧狀態(tài)，而川芎提取物可阻滯缺乳酸脫氫酶的釋放，因而抑制低氧誘導(dǎo)因子表達(dá)，其對于中樞神經(jīng)細(xì)胞的缺氧損害作用降低，所有神經(jīng)小膠質(zhì)細(xì)胞因川芎有效成分而缺氧損傷得以保護(hù)作用，從而疼痛得以緩解。另一方面，川芎含有的活性成分川芎嗪，具有較強(qiáng)的擴(kuò)張血管、改善循環(huán)、減輕神經(jīng)元的損傷的作用[16]，一定程度上都有利于偏頭痛及伴隨癥狀的改善。曾有學(xué)者表示是川芎茶調(diào)散治療偏頭痛發(fā)揮的主要生物學(xué)效應(yīng)可能與氧化應(yīng)激反應(yīng)、類固醇激素反應(yīng)等有關(guān)[17]，荊芥有效成分槲皮素具有較強(qiáng)的氧自由基清除活性的作用，可減少促炎細(xì)胞因子的釋放；另薄荷和荊芥中中藥物成分木犀草素能下調(diào)NF-kB及p38蛋白的表達(dá)，從而緩解炎癥應(yīng)激和氧化應(yīng)激反應(yīng)[18]。實(shí)驗(yàn)室研究表明，山細(xì)辛的有效成分之一柰酚山減少小鼠海馬TNF-α、IL-β和IL-6mRNA表達(dá)，降低NF-kB p65、Bax的表達(dá)來達(dá)到抗氧化、抗炎和保護(hù)神經(jīng)的作用[19]。諸藥合用一定程度上達(dá)到了改善循環(huán)、減輕神經(jīng)細(xì)胞損傷、抗炎癥和保護(hù)心血管的作用，故共奏改善偏頭痛的臨床佳效。

偏頭痛者，在臨床發(fā)病率高且有伴隨其他疾病的隱患[20]，易誘發(fā)焦慮、煩躁、抑郁等負(fù)性情緒，而長期持續(xù)性的負(fù)性情感認(rèn)知則會進(jìn)一步加重偏頭痛病情[21]，對患者的生活及工作的質(zhì)量產(chǎn)生的影響不容小覷。本研究表示，經(jīng)治療后觀察組在量表評分及有效率皆勝過對照組,表明觀察組其治療在緩解疼痛方面較對照組具有明顯優(yōu)勢，且療效持久，說明川芎茶調(diào)散聯(lián)合遠(yuǎn)近配穴針刺能更好的減輕發(fā)作的疼痛程度、減少發(fā)作次數(shù)，從而緩解患者不安情緒，有利于促進(jìn)工作和生活質(zhì)量的提升。綜上，川芎茶調(diào)散聯(lián)合遠(yuǎn)近配穴針刺可以緩解偏頭痛患者的疼痛程度、減少發(fā)作頻率，減少伴隨癥狀等方面確有療效，在臨床上參考應(yīng)用。但本研究樣本量有限，在今后的研究中尚需在樣本量的擴(kuò)大、隨訪時間的延長等方面進(jìn)一步完善。