徐秋妹,張燕,陳海林（廣東省茂名市人民醫(yī)院,廣東 茂名 525000）

髖部骨折是臨床常見的一種骨折類型，而老年髖部骨折常被稱為“人生的最后一次骨折”。老年患者本身心血管合并癥多，機體臟器功能明顯衰退，易引起代謝失常及電解質(zhì)紊亂，加之髖部骨折引起隱性失血，導(dǎo)致患者出現(xiàn)隱匿性血容量不足、貧血等情況，因此，老年髖部骨折手術(shù)患者容量管理存在一定的難度[1]。同時在老年髖部骨折手術(shù)中，患者往往因腸道準(zhǔn)備、疼痛、禁食等導(dǎo)致容量不足，而血容量的充足是麻醉及手術(shù)順利開展的有效保障。有研究提出，在麻醉前快速輸注適當(dāng)?shù)木w液或膠體液可明顯控制麻醉后低血壓的發(fā)生風(fēng)險及血壓降低的程度，維持適當(dāng)容量，確保正常循環(huán)狀態(tài)，而正確評估容量狀態(tài)是治療合理容量的關(guān)鍵[2]。應(yīng)用超聲評估容量反應(yīng)性，能有效優(yōu)化液體治療。本次研究擇取120例老年髖部骨折行PFNA手術(shù)患者為研究對象，評估IVC-CI在容量治療中的應(yīng)用價值，總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年6月-2021年6月醫(yī)院收治的120例老年髖部骨折手術(shù)患者，參考“隨機數(shù)字表法”，將研究對象分為對照組和觀察組兩組（n=60例）。對照組：男女分別為35例、25例，年齡線低至65歲、高至85歲，平均（75.63±5.05）歲。觀察組：男女分別為36例、24例，年齡線低至66歲、高至87歲，平均（76.59±5.72）歲。兩組基線資料比較，差異不顯著（P＞0.05），研究具有可比性。

1.2 方法 患者入院后完善術(shù)前檢查，涉及生化、血常規(guī)、胸片、凝血五項、輸血檢查等。入室后指導(dǎo)患者取平臥體位，維持平靜自主呼吸，連接多功能監(jiān)護儀，對心率、血壓、血氧飽和度等體征嚴(yán)密監(jiān)測。選擇患者健側(cè)上肢應(yīng)用利多卡因50ml/g局麻，進(jìn)行橈動脈穿刺置管，實施血氣分析。對照組不進(jìn)行超聲監(jiān)測。觀察組在下腔靜脈超聲評估指導(dǎo)下補液。應(yīng)用便攜式超聲儀，在患者劍突下偏右側(cè)放置探頭，顯示下腔靜脈長軸界面，有左肝靜脈、右心房、下腔靜脈右心房入口等，以右心房入口前2-3cm處作為選擇點對下腔靜脈直徑進(jìn)行測量，同步測定最大值（IVCmax）、最小值（IVCmin），液體治療前、液體治療后分別連續(xù)測定3次，取平均值。IVC-CI值=（IVCmax+IVCmin）/IVCmax×100%。觀察組以IVC-CI40%作為液體反應(yīng)閾值。所有患者均在腰麻+超聲引導(dǎo)下聯(lián)合神經(jīng)刺激儀實施腰叢阻滯，取人字牽引體位開展PFNA手術(shù)，術(shù)中觀察組由麻醉醫(yī)師將根據(jù)超聲監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行容量管理，術(shù)后對晶體液輸入量、膠體液輸入量記錄。

1.3 觀察指標(biāo) ①利用心電監(jiān)護儀，在治療前后，測定兩組心率（HR）、呼吸頻率（RR）、乳酸（LAC）、血氧飽和度（SaO2）、中心靜脈壓（CVP）、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）[3]。②記錄患者住院時間、住ICU時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0處理數(shù)據(jù)，計量資料以±s表示，實施t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，行χ2檢驗。P＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組生理指標(biāo)比較 兩組治療前HR、RR、LAC指標(biāo)比較，差異不顯著（P＞0.05），兩組治療后相較同組治療前均明顯下降（P＜0.05），但治療后組間比較，差異不顯著（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組生理指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組生理指標(biāo)比較(±s)

注：較治療前，*P＜0.05。

組別 n HR（次/min） RR（次/min） LAC（mmol/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 60 113.26±15.76 96.19±14.65* 28.46±6.15 23.22±5.73* 3.42±0.45 1.76±0.63*觀察組 60 114.16±15.62 95.32±15.19* 28.74±6.27 19.86±5.87* 3.43±0.51 1.67±0.62*t-0.314 0.319 0.246 3.172 0.113 0.788 P-0.753 0.750 0.805 ＞0.05 0.909 0.431

2.2 兩組檢查指標(biāo)比較 兩組治療前后SaO2、CVP、ScvO2指標(biāo)組間比較，差異不顯著（P＞0.05），兩組治療后較同組治療前均明顯升高（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組檢查指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組檢查指標(biāo)比較(±s)

注：較治療前，*P＜0.05。

組別 n SaO2（%） CVP（mmHg） ScvO2（%）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 60 90.65±7.62 98.65±7.63* 6.56±2.15 9.24±3.42* 64.82±6.74 71.22±7.43*觀察組 60 91.21±7.36 99.24±7.54* 6.76±2.25 10.06±3.54* 65.14±6.72 72.59±7.28*t-0.409 0.426 0.497 1.290 0.260 1.020 P-0.683 0.670 0.619 0.199 0.795 0.309

2.3 兩組住院時間、住ICU時間比較 觀察組住ICU時間較對照組更短（P＜0.05），兩組住院時間比較，差異不顯著（P＞0.05）。詳見表3。

表3 兩組住院時間、住ICU時間比較(±s)

表3 兩組住院時間、住ICU時間比較(±s)

組別 n 住院時間（d） 住ICU時間（h）對照組 60 24.38±7.45 243.62±38.19觀察組 60 23.59±8.14 153.32±23.62 t-0.554 15.576 P-0.580 ＜0.001

3 討論

機體髖部分布著豐富的血管，骨折后發(fā)生隱匿性失血的風(fēng)險較高，加之疼痛、手術(shù)腸道準(zhǔn)備、術(shù)前禁食等影響，極易出現(xiàn)圍術(shù)期容量不足的情況，進(jìn)而影響血流動力學(xué)，手術(shù)風(fēng)險性大大提高[4]。老年人機體功能逐漸衰退，機體對容量的自我調(diào)節(jié)能力較差，同時老年患者血管順應(yīng)性降低，腎功能衰退，且本身合并多種并發(fā)癥，進(jìn)一步減弱了老年患者的血容量代償能力[5]。因此，對老年髖部骨折手術(shù)患者而言，經(jīng)驗性補液與限制性補液均存在一定的局限性，通過血流動力學(xué)監(jiān)測可以精準(zhǔn)調(diào)控補液，從而最大限度維持患者容量平衡[6]。

以往臨床研究提出，在麻醉誘導(dǎo)前改善機體容量狀態(tài)可有效預(yù)防及治療誘導(dǎo)期低血壓的發(fā)生，有助于維持機體循環(huán)穩(wěn)定[7]。對于老年髖部骨折患者因自身狀況及疾病特點等影響，其容量反應(yīng)性存在較大的差異，對于容量反應(yīng)性較佳者給予補液可提高血容量，增強組織灌注，減小低血壓等不良事件發(fā)生風(fēng)險，為手術(shù)順利開展提供有效保障；而對于容量反應(yīng)性較差者，在增加容量及心臟前負(fù)荷時，無法提高心輸出量，容易引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，延長患者住院時間[8]。容量負(fù)荷評估一直以來都是臨床研究的熱點問題，如平均動脈壓、心率、中心靜脈壓、肺動脈嵌頓壓等，以上指標(biāo)存在特異性差、有創(chuàng)操作等局限，因此，對于老年髖部骨折手術(shù)患者，選擇一種較為便捷、安全、準(zhǔn)確血容量評估手段是保證擴容有效性及減少擴容盲目性的關(guān)鍵[9]。近年來，超聲探測下腔靜脈塌陷指數(shù)（IVC-CI）評估血容量，指導(dǎo)臨床合理有效補液，取得顯著的臨床效果。本次研究結(jié)果：兩組治療前、后HR、RR、LAC、SaO2、CVP、ScvO2指標(biāo)組間比較，差異不顯著（P＞0.05），兩組治療后相較同組治療前HR、RR、LAC均明顯下降，SaO2、CVP、ScvO2均明顯升高（P＜0.05）。觀察組住ICU時間較對照組更短（P＜0.05），兩組住院時間比較，差異不顯著（P＞0.05）。從中可證實，超聲評估IVC-CI指導(dǎo)老年髖部骨折行PFNA術(shù)患者補液方案具有可靠性、可行性及有效性。在超聲引導(dǎo)下測定IVC-CI可動態(tài)反映患者容量反應(yīng)性，且操作便捷，檢測中數(shù)據(jù)值不受患者自主呼吸影響，容量反應(yīng)性精準(zhǔn)，對檢測靜脈變異度具有高敏感度及特異度，從而實現(xiàn)快速合理補液，避免液量過大造成不良后果[10]。

綜上所述，IVC-CI監(jiān)測老年髖部骨折手術(shù)患者容量負(fù)荷，可對患者容量狀態(tài)進(jìn)行有效反映，為臨床治療提供有效指導(dǎo)。