王亞麗 熊柱鳳 湯利萍 洪 慧 曹 磊 陳 玉

前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)合并膀胱過度活動(dòng)癥(over active bladder，OAB)是以下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms，LUTS)為主要表現(xiàn)的良性疾病[1]。據(jù)調(diào)查60歲以上的男性中BPH患病率超過70%，而約70%的BPH患者伴有OAB[2]。BPH的治療可能會(huì)影響OAB，術(shù)后仍有一定比例患者的LUTS未見緩解，以尿頻、尿急、尿失禁等儲(chǔ)尿期癥狀居多[3]，嚴(yán)重影響患者的身心健康和社交狀況。目前相關(guān)研究主要集中于BPH合并OAB患者的診治和預(yù)后情況，聚焦BPH合并OAB患者術(shù)后儲(chǔ)尿期癥狀和護(hù)理干預(yù)的研究較少。本文對BPH合并OAB患者術(shù)后常見的儲(chǔ)尿期癥狀及護(hù)理干預(yù)進(jìn)行綜述，擬為臨床護(hù)理實(shí)踐提供參考。

1 儲(chǔ)尿期癥狀定義及評估工具

1.1 儲(chǔ)尿期癥狀的定義

下尿路癥狀是指下尿路的結(jié)構(gòu)與功能改變,引起的排尿周期中的各種異常表現(xiàn)，包括儲(chǔ)尿期、排尿期、排尿后癥狀及其他癥狀。其中儲(chǔ)尿期癥狀主要表現(xiàn)為日間尿頻、夜尿增多、尿急、尿失禁等;排尿期癥狀主要表現(xiàn)為尿流緩慢、排尿用力、尿流中斷、排尿躊躇等;排尿后癥狀是指排尿后即刻觀察到的癥狀，如尿后滴瀝等[4]。與其他排尿異常相比，儲(chǔ)尿期癥狀更令人煩惱和尷尬[1]。為了突出儲(chǔ)尿期癥狀，國際泌尿協(xié)會(huì)2002年對OAB正式定義：是一種以尿急、尿頻、夜尿、急迫性尿失禁為主的癥狀集合群[5]，此癥狀集合群與儲(chǔ)尿期癥狀重疊。

1.2 儲(chǔ)尿期癥狀的評估工具

Powell等[6]應(yīng)用國際前列腺癥狀評分(international prostate symptom score, IPSS)中的儲(chǔ)尿期癥狀評分(international prostate symptom score-storage symptoms, IPSS-S)來量化評估儲(chǔ)尿期癥狀。王建龍等[7]將IPSS-S、膀胱過度活動(dòng)癥狀評分(overactive bladder symptom score, OABSS)、尿流率和膀胱殘余尿量等作為BPH患者儲(chǔ)尿期癥狀的改善指標(biāo)，以預(yù)測其改善因子。排尿日記和1 h尿墊實(shí)驗(yàn)也是重要的評估工具[8]。排尿日記記錄排尿頻率、排尿量、尿失禁次數(shù)和時(shí)間以及液體攝入量，至少要記2 d。1 h尿墊試驗(yàn)是定量評估尿失禁漏尿量的客觀指標(biāo)。

2 BPH合并OAB術(shù)后常見的儲(chǔ)尿期癥狀

經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)被認(rèn)為是治療單純BPH或合并OAB的BPH引起的LUTS最有效的方法[9]。但研究[10]表明，該手術(shù)對改善排尿期癥狀療效顯著，而不能較好的緩解儲(chǔ)尿期癥狀。黃健華等[11]研究發(fā)現(xiàn)，BPH合并OAB患者經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后半個(gè)月排尿相關(guān)的癥狀改善明顯，而儲(chǔ)尿期癥狀改善不佳，以尿急和急迫性尿失禁為主。王建龍等[7]隨訪了BPH合并OAB手術(shù)患者12個(gè)月，患者也存在不定時(shí)間、不同程度的儲(chǔ)尿期癥狀。Hu等[12]對BPH手術(shù)患者的調(diào)查研究顯示，術(shù)前OAB越嚴(yán)重，術(shù)后癥狀改善越差。Zhao等[13]也有相似的研究結(jié)果，手術(shù)后仍有22.7%的患者存在OAB癥狀。有研究[14]認(rèn)為，部分BPH患者術(shù)后早期尿頻、尿急等癥狀改善并不明顯的原因在于術(shù)前已經(jīng)合并OAB。 BPH患者急迫性尿失禁的發(fā)生與OAB有關(guān)，因此，相當(dāng)大比例的BPH患者會(huì)抱怨術(shù)后的尿急或急迫性尿失禁[15]。與其他癥狀不那么嚴(yán)重的人相比，尿失禁患者自我感覺健康狀況更差、生活質(zhì)量更低[16]。因此，BPH合并OAB患者術(shù)后多存在遷延不愈的儲(chǔ)尿期癥狀，且與術(shù)前存在OAB和逼尿肌功能受損有關(guān)。由于OAB是儲(chǔ)尿期癥狀發(fā)展而來的概念，也可稱BPH合并OAB患者術(shù)后存在OAB改善不佳的現(xiàn)狀。

3 BPH合并OAB患者術(shù)后儲(chǔ)尿期癥狀的護(hù)理干預(yù)

3.1 心理護(hù)理

疾病的發(fā)生、發(fā)展和康復(fù)不僅與生物因素和物理治療有關(guān)，社會(huì)因素和心理治療也相當(dāng)關(guān)鍵[17]。手術(shù)的創(chuàng)傷會(huì)促使患者產(chǎn)生心理應(yīng)激，也會(huì)使患者因擔(dān)心術(shù)后能否達(dá)到預(yù)期療效而出現(xiàn)焦慮情緒，影響術(shù)后恢復(fù)[18]。術(shù)后尿頻會(huì)導(dǎo)致患者減少日常飲水量，尿失禁會(huì)導(dǎo)致社交尷尬，夜尿增多影響患者睡眠質(zhì)量，導(dǎo)致日間疲勞和精神不佳[19]。這些將不斷的增加抑郁、焦慮和其他不良情緒，進(jìn)一步加重臨床癥狀并形成惡性循環(huán)[20]。Niu等[21]對BPH手術(shù)患者應(yīng)用醫(yī)院-社區(qū)-家庭護(hù)理模式，緩解了患者的焦慮、抑郁等情緒，鼓勵(lì)和幫助患者回歸家庭和社會(huì)，對疾病恢復(fù)和并發(fā)癥防控具有十分重要的意義。蔣文華等[22]認(rèn)為，對BPH手術(shù)患者進(jìn)行基于King達(dá)標(biāo)理論的心理護(hù)理和親情護(hù)理干預(yù)，可明顯改善患者的下尿路癥狀。雖然2項(xiàng)研究沒有對術(shù)前是否合并OAB有明確定義，但對LUTS的改善充分說明心理護(hù)理對BPH合并OAB手術(shù)患者的必要性。目前心理護(hù)理模式不一，雖都多有成效，但心理護(hù)理也需要考慮人員的資質(zhì)，因此精準(zhǔn)化的心理護(hù)理也需要在臨床進(jìn)一步推廣和探索。

3.2 行為療法

3.2.1 飲食管理

Kaplan[23]發(fā)現(xiàn)飲食習(xí)慣是LUTS嚴(yán)重程度的影響因素，肉類、魚類和蛋類攝入頻次與IPSS呈負(fù)相關(guān)，牛奶和乳制品的攝入頻次與IPSS呈正相關(guān)。儲(chǔ)尿期癥狀是LUTS的一部分，未來在儲(chǔ)尿期癥狀的管理中也可從飲食習(xí)慣的角度進(jìn)行研究，制定科學(xué)的膳食計(jì)劃以完善相關(guān)護(hù)理措施，促使患者的癥狀改善。

3.2.2 戒煙

Miller等[24]研究表明戒煙有改善下尿路癥狀的效果。Inamura等[25]研究表明吸煙可能是BPH患者尿液儲(chǔ)存功能障礙惡化的危險(xiǎn)因素，戒煙對改善儲(chǔ)尿期癥狀是有效的。有關(guān)戒煙計(jì)劃的研究主要附屬于其他干預(yù)方法中，沒有作為主要的干預(yù)措施。

3.2.3 行為訓(xùn)練

3.2.3.1 膀胱訓(xùn)練

膀胱訓(xùn)練方式包括定時(shí)排尿和延遲排尿，是通過教導(dǎo)尿急控制技術(shù)，設(shè)計(jì)自我調(diào)節(jié)的排尿方案以恢復(fù)正常的膀胱功能，在改善尿頻、尿急癥狀等方面具有較好效果[26]。

定時(shí)排尿是指不管是否有排尿需求，按照設(shè)定的時(shí)間排尿。馬雪霞等[27]依據(jù)BPH合并OAB患者術(shù)后1年的尿流動(dòng)力學(xué)調(diào)查分析結(jié)果，建議患者白天每2 h排尿1次，夜間每4 h排尿1次，每次排尿量>250 mL，但該研究并沒有評價(jià)其排尿訓(xùn)練模式的干預(yù)效果。陸素青等[28]對BPH手術(shù)患者于尿管拔除后設(shè)計(jì)定時(shí)排尿方案，并記錄排尿日記，根據(jù)排尿日記逐漸增加排尿間隔，以間隔3～4 h排尿1次為目標(biāo)，結(jié)果表明膀胱訓(xùn)練可有效降低術(shù)后尿失禁發(fā)生率及程度，提高患者預(yù)后及生活質(zhì)量。目前排尿日記一般記錄在紙質(zhì)介質(zhì)上，無統(tǒng)一的記錄格式，且不宜長久保存，未來可嘗試以互聯(lián)網(wǎng)為媒介的記錄模式。

延遲排尿多與定時(shí)排尿協(xié)同進(jìn)行，延遲排尿是指運(yùn)用深呼吸放松、轉(zhuǎn)移注意力、自我激勵(lì)等抑制尿急，并配合快速收縮盆底肌以緩解尿意感，待尿意減退后再以正常的步伐去洗手間排尿，同時(shí)也可以利用延遲排尿來逐步達(dá)到延長定時(shí)排尿間隔時(shí)長的目標(biāo)[29]?；颊呷裟蚣?，無論有無滲漏，往往會(huì)頻繁地排空以獲得立即的癥狀緩解，這種行為可能會(huì)導(dǎo)致更頻繁的排尿，功能性膀胱容量減少，最終出現(xiàn)尿失禁。馬雪霞等[27]研究中也同樣建議BPH合并OAB患者術(shù)后需應(yīng)用延遲排尿的技巧緩解尿急以及改善尿頻。有關(guān)BPH合并OAB患者膀胱訓(xùn)練的研究較少，且無標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理指南，只是基于臨床專家建議進(jìn)行實(shí)踐，但其對尿頻、尿急和尿失禁的療效是可觀的。

3.2.3.2 盆底肌訓(xùn)練

Anan等[30]研究表明，術(shù)前開始進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練的患者術(shù)后尿失禁風(fēng)險(xiǎn)降低。劉珍等[31]研究表明，每日進(jìn)行3組盆底肌訓(xùn)練聯(lián)合藥物治療可有效緩解和治療術(shù)后OAB。BPH加速康復(fù)護(hù)理專家組建議從術(shù)前開始進(jìn)行提肛訓(xùn)練，具體做法為每次收縮肛門不少于3 s，然后舒張放松2～6 s，堅(jiān)持進(jìn)行15～30 min，每日反復(fù)練習(xí)3遍或自主選擇時(shí)間段每日進(jìn)行150～200次，可以促進(jìn)前列腺術(shù)后壓力性尿失禁的盡早恢復(fù)[32]。提肛訓(xùn)練也是盆底肌訓(xùn)練的一種，其需要一定強(qiáng)度的肌肉收縮和一定時(shí)間的堅(jiān)持才能達(dá)到治療效果。目前訓(xùn)練方案的頻率和強(qiáng)度存在差異，且目前臨床上對于是否可以在留置尿管期間進(jìn)行提肛訓(xùn)練也未形成定論。

3.3 電生理治療

生物反饋和電刺激之間有聯(lián)合作用，生物反饋能直觀的通過視覺或聽覺信號(hào)有意識(shí)地指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌的鍛煉，電刺激能產(chǎn)生肌肉收縮，從而提高盆底肌鍛煉的臨床療效。王磊等[33]將生物反饋電刺激治療應(yīng)用于BPH合并OAB患者，1個(gè)療程后患者未發(fā)現(xiàn)任何副反應(yīng)，儲(chǔ)尿期癥狀改善情況和生活質(zhì)量水平也優(yōu)于未進(jìn)行生物反饋電刺激治療者。此前國外研究[34]也證明，生物反饋電刺激治療可增加患者膀胱容量，減少尿頻、尿急事件的發(fā)生，但生物反饋電刺激可能存在高額的費(fèi)用。目前，電生理治療仍有待普及，因此尚缺乏高質(zhì)量證據(jù)證明其療效。

4 小結(jié)與展望

BPH合并OAB患者術(shù)后多存在不定時(shí)間和不同嚴(yán)重程度的儲(chǔ)尿期癥狀，影響患者的身心健康和社交狀況。目前關(guān)于BPH合并OAB的研究很少，很多干預(yù)性研究沒有對BPH患者明確定義是否患有OAB，但單純BPH和BPH合并OAB患者術(shù)后存在的癥狀問題是有相同之處的，故針對癥狀的護(hù)理措施也是相似的。另外，現(xiàn)有的文獻(xiàn)主要是橫斷面調(diào)查BPH或BPH合并OAB的預(yù)后情況，缺乏術(shù)后癥狀護(hù)理的實(shí)驗(yàn)性研究，而癥狀困擾卻極大的影響此類患者術(shù)后的健康狀況。在手術(shù)患者疾病康復(fù)中，術(shù)后的護(hù)理和康復(fù)干預(yù)也至關(guān)重要，建議BPH合并OAB患者術(shù)后護(hù)理應(yīng)以行為療法為主，采用個(gè)體化的干預(yù)策略和干預(yù)模式，更好地服務(wù)于臨床。