王旻靜 王 媛 徐雪華

肝臟原發(fā)惡性腫瘤的發(fā)病率和病死率在我國惡性腫瘤中分別位居第四位和第三位[1]。信迪利單抗是一種重組全人源免疫球蛋白G型單克隆抗體，能起到免疫檢查點(diǎn)的抑制調(diào)節(jié)作用，強(qiáng)化機(jī)體抗腫瘤免疫反應(yīng)[2]。目前，信迪利單抗已用于淋巴瘤、肺癌、消化系統(tǒng)腫瘤等惡性腫瘤患者的治療中，并取得一定療效。該藥的藥物不良反應(yīng)包括疲乏、發(fā)熱、免疫相關(guān)性肺炎、皮疹、紅皮病、甲狀腺功能亢進(jìn)等[3-4]。信迪利單抗所致的紅皮病在臨床上較少見，但紅皮病是一種病因復(fù)雜，發(fā)病率低但病死率高的全身性皮膚疾病，表現(xiàn)為全身皮膚彌漫性潮紅、腫脹、浸潤和脫屑，體表受累面積可超過90%[5]。2021年7月筆者所在醫(yī)院收治了1例肝癌患者，應(yīng)用信迪利單抗治療后并發(fā)紅皮病，經(jīng)過積極治療和精心護(hù)理，患者面部及胸部皮損愈合，四肢破損處結(jié)痂，全身皮損狀況明顯好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例簡介

患者，男，55歲，1月前因“腹脹、納差”于2021年5月21日就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，既往有乙肝病史25年，近2月體質(zhì)量減輕約10 kg。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診為肝癌伴門靜脈癌栓形成；肝硬化、脾大；腹腔積液；食管胃底靜脈曲張。給予對癥支持治療，效果欠佳。2021年6月29日，患者無明顯誘因出現(xiàn)間斷黑便，約200 mL/次，就診于筆者所在醫(yī)院，以“肝癌伴食管胃底靜脈曲張出血”收治，給予止血、護(hù)胃等對癥處理。排除禁忌證后于2021年7月1日給予信迪利單抗(達(dá)伯舒)200 mg/d靜脈滴注(每間隔3周用藥1次)，同時(shí)給予保肝、護(hù)胃、營養(yǎng)支持治療。

患者于8月1日訴雙側(cè)手臂、胸背部、雙下肢出現(xiàn)橘紅色皮損，逐漸增多，伴輕度瘙癢，無破潰。皮膚科會診結(jié)果示：信迪利單抗所致皮膚不良反應(yīng)可能，立即遵醫(yī)囑給予地塞米松5 mg和葡萄糖酸鈣注射液20 mL緩慢靜脈注射，1次/d。8月4日患者出現(xiàn)口腔潰瘍和紅色面部皮損。8月7日患者皮損加重伴皮內(nèi)出血，呈片狀融合趨勢，尚未出現(xiàn)破潰。參考相關(guān)指南[6]，給予甲潑尼龍(輝瑞)1 mg/kg靜脈滴注，但治療效果欠佳，再次請皮膚科會診。根據(jù)患者病情結(jié)合會診結(jié)果，將甲潑尼龍劑量增至2 mg/kg，同時(shí)給予紅霉素軟膏、外用重組人堿性成纖維細(xì)胞外涂，給予苯扎氯銨溶液外敷。8月13日查體示：皮損面積未再增加，但四肢、臀部、面部皮損開始出現(xiàn)破潰。8月15日患者面部皮膚開始出現(xiàn)片狀蛻皮現(xiàn)象，口腔潰瘍較前減輕，皮膚輕度瘙癢、疼痛。查血結(jié)果示：血紅蛋白92 g/L，平均血紅蛋白26.8 pg，血小板37×109/L，肌紅蛋白39 μg/L，高敏肌鈣蛋白<17.6 ng/L。提示經(jīng)免疫治療后患者出現(xiàn)心肌損傷、內(nèi)分泌損傷、皮膚損傷，但癥狀好轉(zhuǎn)，繼續(xù)給予激素治療，同時(shí)補(bǔ)充白蛋白、調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)分泌功能和免疫功能。8月21日患者胸部皮損基本愈合，四肢皮膚破潰處開始結(jié)痂，僅臀部皮損未完全愈合。8月24日轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院燒傷科繼續(xù)治療。

2 護(hù)理

2.1 皮膚護(hù)理

紅皮病初期，患者表現(xiàn)為全身細(xì)小密集斑丘疹，再皮膚呈彌漫性潮紅、水腫、水泡，最后水泡破裂、愈合伴隨片狀脫屑。該患者皮損初期以四肢、胸背部彌漫性斑丘疹為主，每日用0.9%氯化鈉溶液清洗患處，之后給予苯扎氯銨溶液(優(yōu)可適)濕敷。之后患者開始進(jìn)入皮損嚴(yán)重期，患者皮膚出現(xiàn)大面積散在水泡。此期護(hù)理重點(diǎn)是盡量保護(hù)小水泡勿破損，大水泡采用無菌注射針頭抽吸泡液后，外涂重組人堿性成纖維細(xì)胞，促進(jìn)表皮組織生長，針對皮膚破損處外加紅霉素軟膏涂抹，預(yù)防皮膚感染，指導(dǎo)患者盡量暴露皮損處，減少衣服摩擦對皮膚造成刺激，避免加重疼痛感。患者皮損處伴有皮膚壓痛和瘙癢，囑患者勿用手撓抓，實(shí)在難以忍受時(shí)可用無菌棉簽輕輕擦拭搔癢處。8月13日患者皮損面積未再增加，且四肢、臀部、面部皮損開始出現(xiàn)破潰，進(jìn)入皮損好轉(zhuǎn)期。此期患者全身出現(xiàn)大面積滲液，指導(dǎo)患者家屬勤換護(hù)理墊，并遵醫(yī)囑給予紅外線烤燈照射皮損處，2次/d，每次20 min，盡量保持皮膚清潔干燥，同時(shí)外涂重組人堿性成纖維細(xì)胞和紅霉素軟膏，并觀察創(chuàng)面顏色，預(yù)防細(xì)菌感染。8月21日患者胸部皮膚基本愈合，四肢皮膚破潰處開始結(jié)痂，進(jìn)入皮損愈合期。此期患者出現(xiàn)痂皮處皮膚瘙癢，給予溫水清洗愈合處皮膚，并涂抹紅霉素軟膏，若患者瘙癢難忍，指導(dǎo)家屬使用無菌棉簽輕輕擦拭，盡量使痂皮自然脫落。

2.2 預(yù)防感染

紅皮病患者全身廣泛皮損、脫屑，不僅導(dǎo)致皮膚屏障受損，而且伴隨大量蛋白質(zhì)的丟失，因而患者抵抗力降低[7]。將該患者安排至單間病房，給予紫外線空氣消毒3次/d，每次1 h，室內(nèi)配備濕化器，保持室溫在24～28 ℃、濕度50%～60%[8]，每天開窗通風(fēng)時(shí)間不少于1 h。靜脈穿刺時(shí)盡量選擇無皮損處，綁扎止血帶時(shí)先在綁扎處墊1層無菌紗布，嚴(yán)格執(zhí)行消毒措施，避免長期留置靜脈導(dǎo)管，在不違背無菌原則的情況下，盡量減少輸液貼的固定面積，減少膠貼對皮膚的刺激。

2.3 飲食護(hù)理

紅皮病患者因表皮大量鱗屑脫落，丟失蛋白質(zhì)，再加上患者口腔潰瘍，進(jìn)食困難致飲食量減少，易造成負(fù)氮平衡，出現(xiàn)營養(yǎng)不良[9]。患者出現(xiàn)口腔潰瘍后，指導(dǎo)患者每日餐前用冰生理鹽水漱口，進(jìn)食微涼流質(zhì)飲食，如魚湯、骨頭湯、雞蛋羹、豆腐羹等，避免辛辣刺激性食物，餐后再次用冰生理鹽水漱口之后噴灑重組人堿性成纖維細(xì)胞，并在口周涂抹紅霉素軟膏[10]。8月17日患者面部腫脹消退，出現(xiàn)面部皮膚脫屑。8月20日實(shí)驗(yàn)室報(bào)危急值示：血清白蛋白26.0 g/L，考慮因患者出現(xiàn)大片皮膚脫屑，導(dǎo)致蛋白質(zhì)大量丟失，遵醫(yī)囑給予人血白蛋白20 g靜脈滴注，2次/d。同時(shí)，患者每日蛋白質(zhì)攝入量至少為1.25～1.5.0 g/kg，三餐飲食蛋白質(zhì)不足的情況下，加用蛋白粉補(bǔ)充蛋白質(zhì)，預(yù)防因蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降出現(xiàn)感染，患者低蛋白血癥好轉(zhuǎn)，至8月24日患者轉(zhuǎn)院時(shí)未出現(xiàn)因低蛋白血癥導(dǎo)致的并發(fā)癥。

2.4 心理支持

紅皮病臨床癥狀表現(xiàn)為全身皮損處呈血紅色，不僅導(dǎo)致患者自我形象紊亂，而且患者很容易產(chǎn)生焦慮、恐懼感。疾病恐懼感會加重患者的心理負(fù)擔(dān)，影響患者的心理社會功能，降低患者的生活質(zhì)量[11]。護(hù)士及時(shí)向患者介紹紅皮病的發(fā)病原因、正確皮膚護(hù)理與自我管理的重要性，提高患者治療的依從性。同時(shí)，向患者家屬講解紅皮病的發(fā)生與轉(zhuǎn)歸，借助家庭支持系統(tǒng)，向患者傳遞積極信息，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。

3 小結(jié)

信迪利單抗是治療淋巴瘤、肺癌、消化系統(tǒng)腫瘤等惡性腫瘤的常用藥物，信迪利單抗所致的紅皮病在臨床上較少見，其發(fā)病率低但病死率高。該例肝癌患者應(yīng)用信迪利單抗治療后并發(fā)紅皮病，導(dǎo)致全身皮膚大面積受損。給予嚴(yán)格消毒隔離，預(yù)防感染；做好皮損嚴(yán)重期、好轉(zhuǎn)期及愈合期不同時(shí)期的皮膚護(hù)理，有效促進(jìn)皮損的愈合；做好口腔護(hù)理；科學(xué)合理安排飲食，提高患者免疫力；同時(shí)護(hù)士及時(shí)向患者介紹紅皮病的發(fā)病原因、正確皮膚護(hù)理與自我管理的方法，減輕了患者的心理負(fù)擔(dān)，提高患者治療的依從性。經(jīng)過積極治療和精心護(hù)理，患者皮損愈合狀況良好。