黃阿紅，羅莉，干燕丹，狄建忠

(1.上海市第六人民醫(yī)院，上海市 200233；2.上海交通大學(xué)中國醫(yī)院發(fā)展研究院醫(yī)院運營研究所，上海市 200233)

2021年6月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》，部署公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重點任務(wù)，要求進一步加快醫(yī)療資源擴容和區(qū)域均衡布局，其中特別提到支持部分實力強的公立醫(yī)院在控制單體規(guī)模的基礎(chǔ)上，適度建設(shè)發(fā)展多院區(qū)。探索公立醫(yī)院的多院區(qū)發(fā)展有利于推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容下沉，滿足不同區(qū)域居民的醫(yī)療服務(wù)需求，是大型公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的新機遇。當(dāng)前我國已有多家醫(yī)院探索建立了多院區(qū)模式。然而各院區(qū)間由于地理位置差異、結(jié)構(gòu)復(fù)雜等，實際管理中存在諸多難點和挑戰(zhàn)。如何構(gòu)建高效多院區(qū)管理模式，實現(xiàn)院區(qū)間統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和協(xié)同發(fā)展成為亟需思考和解決的問題。

1 一院多區(qū)模式發(fā)展背景

近些年來，“高質(zhì)量發(fā)展、提質(zhì)增效、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容”等已成為高頻詞句，多次出現(xiàn)在國家重要會議精神、規(guī)范性文件乃至相關(guān)部門具體工作部署中。在國家衛(wèi)生資源規(guī)劃嚴控大型公立醫(yī)院單體規(guī)模的政策背景下，為響應(yīng)國家關(guān)于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容布局的戰(zhàn)略要求，多院區(qū)管理成為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要方向，力求解決醫(yī)療資源不均衡、醫(yī)療服務(wù)供給差異較大、同質(zhì)化水平不高等難題。有專家指出，后續(xù)國家將出臺一院多區(qū)建設(shè)與管理指導(dǎo)性文件，一院多區(qū)命名、注冊、技術(shù)準入等都將得到明確。同時，隨著城市化進程加快推進，不同區(qū)域居民的健康服務(wù)需求逐漸呈現(xiàn)多層次、多方面、多樣化。上海市先后啟動了郊區(qū)三級綜合性醫(yī)院“5+3+1”建設(shè)工程和“五大新城”建設(shè)項目，通過發(fā)展郊區(qū)新院區(qū)推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源均衡布局。在區(qū)域化發(fā)展要求下，上海大型綜合醫(yī)院在郊區(qū)建設(shè)新院區(qū)已漸成常態(tài)，通過分院區(qū)的建設(shè)盤活和放大區(qū)域醫(yī)療資源，有效滿足不同區(qū)域居民對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)可及性需求。此外，對于醫(yī)院自身而言，國家發(fā)文中多次要求公立醫(yī)院從規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)為質(zhì)量效益型，重視提質(zhì)增效。多家大型公立醫(yī)院發(fā)展環(huán)境和運營形勢較為嚴峻，單體規(guī)模擴張受限導(dǎo)致主院區(qū)發(fā)展空間不足，醫(yī)療服務(wù)供給壓力倍增，這些發(fā)展難題推動醫(yī)院思考多院區(qū)建設(shè)方向以突破當(dāng)前發(fā)展困境[1]。以期通過分院區(qū)的建設(shè)管理進一步優(yōu)化辦院空間，擴大醫(yī)療輻射范圍，緩解服務(wù)供給壓力的同時提升品牌影響力和綜合競爭力。

如今，多院區(qū)建設(shè)管理在全國遍地開花，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的觸角正不斷延伸，以響應(yīng)國家衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展戰(zhàn)略，對接區(qū)域發(fā)展規(guī)劃和要求，滿足區(qū)域居民需求并突破醫(yī)院自身發(fā)展瓶頸。特別是新冠疫情期間，以武漢同濟、協(xié)和醫(yī)院為代表的多院區(qū)醫(yī)院快速轉(zhuǎn)換分院區(qū)功能，征用單獨院區(qū)收治新冠重癥患者，更加彰顯了多院區(qū)醫(yī)院強大的功能覆蓋和處置應(yīng)急突發(fā)事件的能力，讓社會看到多院區(qū)的重要價值。

2 一院多區(qū)模式發(fā)展內(nèi)涵

2.1 院區(qū)法人性質(zhì)與管理模式

當(dāng)前，一些省會城市或上海市等經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，大型公立醫(yī)院分院區(qū)的建設(shè)具有相當(dāng)?shù)囊?guī)模和數(shù)量。根據(jù)多院區(qū)法人性質(zhì)、組建和經(jīng)營特點的不同，多院區(qū)間大致可分為“集權(quán)式”“分權(quán)式”和“混合式”模式[2]。集權(quán)式模式下各院區(qū)是同一法人，擁有同一法人代表，主院區(qū)對各分院區(qū)采用垂直化、一體化管理方式。分權(quán)式模式即各分院有獨立法人資格，主院區(qū)采用扁平化管理方式，混合式模式則綜合了以上兩種模式的性質(zhì)和特點，同時擁有與主院區(qū)同一法人代表的分院和有獨立法人資格的分院，并混合多種類型的管理方式。各家多院區(qū)醫(yī)院具體管理模式的選擇多是基于所在區(qū)域資源規(guī)劃布局、群眾健康需求以及醫(yī)院實際運營情況等方面的綜合考量。

2.2 院區(qū)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化

“同質(zhì)化”的概念是基于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量而言，指為不同院區(qū)的不同區(qū)域患者提供相同水準的高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)[3]。醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化是多院區(qū)管理的基本與核心，既是群眾對分院區(qū)的期待，滿足不同區(qū)域居民優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的可及性需求，達到醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置的醫(yī)改初衷，也是醫(yī)院充分發(fā)揮品牌效應(yīng)，提升綜合競爭力，推動整體協(xié)調(diào)發(fā)展的關(guān)鍵，可以有效避免“集”而不“團”“大”而不“精”現(xiàn)象。由于各個院區(qū)在地理位置、醫(yī)療資源、患者來源、疾病譜上的差異，帶來多院區(qū)組織管理、人員調(diào)配、成本核算、學(xué)科布局、信息化建設(shè)等多方面的問題與挑戰(zhàn)。面對復(fù)雜的管理環(huán)境，如何建立院區(qū)間高效運行機制，保證院區(qū)間的同質(zhì)化發(fā)展，需要管理者重點關(guān)注并付諸實踐，在選擇高效管理模式的基礎(chǔ)上頂層設(shè)計統(tǒng)籌規(guī)劃，具體舉措同質(zhì)要求、同質(zhì)管理，防止分院區(qū)低水平的復(fù)制粘貼。

3 一院多區(qū)模式發(fā)展實踐

在多院區(qū)管理模式中，垂直化、一體化模式是以高度統(tǒng)一的管理理念進行統(tǒng)籌規(guī)劃以管好多院區(qū)的重要依托，也是當(dāng)前多家多院區(qū)醫(yī)院采取的主要管理方式。一體化的程度決定了醫(yī)院決策的執(zhí)行力度和院區(qū)聯(lián)動效果[4]。高度的一體化管理水平是各院區(qū)醫(yī)療同質(zhì)化和品牌效應(yīng)的有效保證。本研究以上海市某三甲醫(yī)院兩院區(qū)的管理實踐為例，思考多院區(qū)管理的有益舉措。

2009年，為響應(yīng)上海市“5+3+1”建設(shè)工程，該醫(yī)院新建東院區(qū)作為上海市郊首個投入使用的新建三級醫(yī)院。2020年，緊貼“五大新城”發(fā)展規(guī)劃，東院區(qū)整建制并入主院區(qū)，正式成為該三甲醫(yī)院的分院。法人性質(zhì)上，合并前的東院與主院區(qū)擁有同一法人代表但東院區(qū)有獨立法人資格，合并后則成為同一法人的單體多院區(qū)醫(yī)院，擁有主院和分院兩個院區(qū)。該三甲醫(yī)院按照“垂直化管理、一體化運行、同質(zhì)化醫(yī)療、差異化發(fā)展”的總體要求部署落實兩院區(qū)工作。

3.1 頂層設(shè)計

頂層設(shè)計層面，該醫(yī)院基于一體化和垂直化管理原則，通過梳理完善管理體系明晰兩院區(qū)權(quán)責(zé)利關(guān)系。主院區(qū)的人事、組織、財務(wù)、科教等職能部門對分院區(qū)實行派駐制以加強對分院的垂直管理。在此基礎(chǔ)上，基于兩院區(qū)屬地化特點，設(shè)置分院區(qū)“一辦兩部”(綜合辦公室、醫(yī)療運行部和后勤保障部)全面負責(zé)黨政綜合管理、醫(yī)療業(yè)務(wù)開展、設(shè)備應(yīng)急維護、院內(nèi)治安管控等各項日常事務(wù)管理，其下設(shè)科室接受主院區(qū)相應(yīng)部門的工作部署并由分管院長領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)籌。臨床醫(yī)技科室同樣遵循一體化管理原則進行科室合并，適當(dāng)調(diào)整醫(yī)院學(xué)科布局，并統(tǒng)一命名。科主任全面負責(zé)兩院區(qū)科室管理的各項工作，分院區(qū)科室負責(zé)人協(xié)助科主任及時部署、落實各項工作任務(wù)。通過精簡的、垂直化結(jié)合屬地化的組織管理架構(gòu)，規(guī)范管理權(quán)責(zé)，提升管理執(zhí)行力，避免管理混亂和惡性競爭。

3.2 部門協(xié)同

落地執(zhí)行層面，多部門的高質(zhì)量協(xié)同工作是提升整體運行效率的重要保障。醫(yī)院各部門協(xié)同一體，按照分步實施、平穩(wěn)推進的原則推進兩院區(qū)一體化工作。

3.2.1 有序推進人事管理。“人”是醫(yī)院活力的源泉和發(fā)展基礎(chǔ)，院區(qū)間人員的合理布局與調(diào)配是院區(qū)同質(zhì)化發(fā)展的關(guān)鍵和難點[1]。人事管理方面，完成分院區(qū)編制核轉(zhuǎn)和社保賬戶合并，并將職稱晉升、聘任評審、人才計劃、評先評優(yōu)等工作納入主院區(qū)統(tǒng)一管理。人員招錄方面，兩院區(qū)按照相同標(biāo)準統(tǒng)一招聘面試和新員工培訓(xùn)。人員流動方面，按需調(diào)整部分人員崗位或部門，職能和臨床醫(yī)技科室統(tǒng)籌安排科室人員在兩院區(qū)進行輪轉(zhuǎn)、進修、技能培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流等，通過良性流動和合理調(diào)配推動兩院區(qū)人員水平同質(zhì)化提升。而對于分院區(qū)所在新片區(qū)提供的相關(guān)優(yōu)惠政策，積極對接并充分利用，非地域性人才政策則對標(biāo)主院區(qū)，設(shè)置過渡期，過渡期后按統(tǒng)一標(biāo)準執(zhí)行。

3.2.2 統(tǒng)籌管理財務(wù)績效。眾所周知，醫(yī)療行業(yè)投資回報周期長且回報率低。相較于單一院區(qū)，分院區(qū)的建設(shè)管理會提升運營成本，加大成本管控難度，存在較大的經(jīng)濟風(fēng)險，因而要注重多院區(qū)成本核算，加強運營成本控制，保障整體運行效率[5-6]。自兩院區(qū)合并后，財務(wù)處建立了統(tǒng)一的財務(wù)管理制度，根據(jù)“統(tǒng)一記賬方法、統(tǒng)一審批原則、統(tǒng)一管理模式”的總體思路，兩院區(qū)實行一本財務(wù)大賬，統(tǒng)一各項業(yè)務(wù)成本核算方法，完成了兩院區(qū)預(yù)算一體化、會計核算一體化、銀行賬戶清理、公積金業(yè)務(wù)等。同時搭建統(tǒng)一預(yù)算信息化管控平臺和科室運行分析平臺，加強預(yù)算控制和各院區(qū)資源配置分析?！皣肌敝刑岢龉⑨t(yī)院應(yīng)由粗放型的行政化管理模式轉(zhuǎn)向全方位的績效管理。醫(yī)院也逐步協(xié)同對接和深化兩院區(qū)績效考核體系，分階段不斷融合和完善績效考核制度與分配方案，向兩院區(qū)一體化績效管理不斷邁進。具體舉措包括統(tǒng)一兩院區(qū)新冠支援工作績效分配標(biāo)準，統(tǒng)一兩院區(qū)績效考核數(shù)據(jù)的匯總、審核和申報并統(tǒng)一上傳至國家衛(wèi)健委等。

3.2.3 深入加強信息建設(shè)。信息化建設(shè)是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、促進醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的重要手段[7]，多院區(qū)醫(yī)院信息化統(tǒng)籌建設(shè)則是推動院區(qū)同質(zhì)化發(fā)展的重要手段?；谛畔⒒ヂ?lián)互通平臺，充分發(fā)揮信息化驅(qū)動引領(lǐng)作用，實現(xiàn)不同院區(qū)間信息交換與數(shù)據(jù)同步，從而加強院區(qū)間資源要素的共建共享，進一步提升院區(qū)管理的效率與質(zhì)量[4]。信息化建設(shè)方面，醫(yī)院按照“六個一”的標(biāo)準落細落實具體工作部署，即統(tǒng)一標(biāo)準、統(tǒng)一系統(tǒng)、統(tǒng)一網(wǎng)絡(luò)、統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一建設(shè)和統(tǒng)一管理。信息處協(xié)同相關(guān)部門全面推進兩院區(qū)一體化的信息基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，按照國家醫(yī)療信息化建設(shè)標(biāo)準統(tǒng)一協(xié)同規(guī)劃，建設(shè)“兩地三中心”核心機房，制定系統(tǒng)融合方案，按計劃按步驟合并各類管理系統(tǒng)和具體業(yè)務(wù)系統(tǒng)。同類業(yè)務(wù)系統(tǒng)采用統(tǒng)一版本，實現(xiàn)兩院區(qū)人員對辦公網(wǎng)、醫(yī)院信息系統(tǒng)等系統(tǒng)的無差異訪問，實現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院公眾號的兩院區(qū)同步預(yù)約，充分滿足患者就醫(yī)需求，充分發(fā)揮各類信息資源的有序流動和共享共用效能[6]。

3.2.4 深度融合醫(yī)院文化。構(gòu)建良好的醫(yī)院文化以培育醫(yī)院核心競爭力是保持醫(yī)院長盛不衰的根源所在[8]。該醫(yī)院作為歷經(jīng)百余年沉淀的老牌三甲醫(yī)院，有深厚的文化底蘊深厚。相較于新建或重組兼并的分院區(qū)，整建制前的東院區(qū)根植并依托于百年醫(yī)院管理、技術(shù)和人才等優(yōu)質(zhì)資源，與主院區(qū)在文化融合上具有深厚基礎(chǔ)。立足于兩院區(qū)文化交融背景，整建制后的分院區(qū)在傳承醫(yī)院百年文化的基礎(chǔ)上，更好地對接新片區(qū)自主改革與科技創(chuàng)新創(chuàng)造新活力，響應(yīng)新片區(qū)文化發(fā)展戰(zhàn)略和建設(shè)要求。合并后兩院區(qū)的輿情監(jiān)控、預(yù)警處置機制以及宣傳思想陣地均統(tǒng)一歸口管理，同時統(tǒng)一口徑管理院區(qū)宣傳通訊員隊伍，同步開展文明單位建設(shè)工作、患者滿意度“三測評”工作、精神文明督查工作等，并進行統(tǒng)一督促、檢查和考核，從不同維度推動院區(qū)間文化深度融合，提升兩院區(qū)員工文化認同感并踐行共同價值。

3.3 院區(qū)精準定位差異化發(fā)展

多院區(qū)間并非是簡單和絕對化的一刀切管理方式，要結(jié)合所在區(qū)域醫(yī)療資源、居民實際服務(wù)需求、院區(qū)建設(shè)發(fā)展實際，聚焦部分病種和特色?？频冗M行統(tǒng)籌布局和精準定位，在一體化管理、同質(zhì)化發(fā)展的基礎(chǔ)上實現(xiàn)錯位競爭、優(yōu)勢互補和功能轉(zhuǎn)化，達到“1+1>2”的效果[6]。院區(qū)定位上，主院區(qū)旨在打造疑難重癥的診療研究教學(xué)中心，成為診治急危重癥、疑難病癥的主戰(zhàn)場，努力實現(xiàn)向研究型醫(yī)院的轉(zhuǎn)型。分院區(qū)旨在原東院建設(shè)成效的基礎(chǔ)上建設(shè)成高水平區(qū)域醫(yī)療中心和高標(biāo)準醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化平臺，為周邊居民提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的同時助推地區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力的提升，充分激活三甲醫(yī)院優(yōu)勢醫(yī)療資源縱向輻射。同時在原醫(yī)療集團試點建設(shè)成效的基礎(chǔ)上探索完善符合新片區(qū)特點的醫(yī)聯(lián)體模式，與周邊多家醫(yī)療機構(gòu)建立緊密型健康醫(yī)療聯(lián)合體，充分發(fā)揮三級醫(yī)院優(yōu)勢，以點帶面輻射醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系全局。

4 小結(jié)

多院區(qū)醫(yī)院的建設(shè)發(fā)展是外部環(huán)境和內(nèi)部發(fā)展雙重驅(qū)動的結(jié)果，是減輕醫(yī)療服務(wù)供給壓力，滿足群眾優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)需求的必然要求，也是擴大醫(yī)療輻射范圍，提升醫(yī)院綜合競爭力，推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要手段。同質(zhì)化高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)是多院區(qū)醫(yī)院建設(shè)發(fā)展的最終目標(biāo)，醫(yī)院在選擇高效管理模式的基礎(chǔ)上，既要保證各院區(qū)的同質(zhì)化提升，又要警惕一刀切和絕對化，要充分挖掘院區(qū)特色，對接區(qū)域規(guī)劃和需求，實現(xiàn)優(yōu)勢互補[9]。該醫(yī)院以“一體化運行、同質(zhì)化醫(yī)療、差異化發(fā)展”的總體方案為基調(diào)，通過頂層設(shè)計不斷調(diào)整和磨合兩院區(qū)組織架構(gòu)和制度體系，統(tǒng)籌管理人、財、物等多方面，加強信息系統(tǒng)互聯(lián)互通建設(shè)，結(jié)合院區(qū)特色精準定位，推動院區(qū)協(xié)同和差異化發(fā)展。

另外，也要看到對于區(qū)域而言，其發(fā)展規(guī)劃要有統(tǒng)籌和前瞻意識，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容并非大醫(yī)院擴容，警惕大型醫(yī)院通過建設(shè)分院區(qū)的方式盲目擴張，避免新一輪虹吸現(xiàn)象的產(chǎn)生。對于多院區(qū)醫(yī)院而言，要明確認知，找準定位，分院區(qū)作為引入該區(qū)域的高水平醫(yī)療力量，不僅要為周邊居民提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，更要通過優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向輻射，帶動周邊醫(yī)療機構(gòu)提升醫(yī)療服務(wù)能力。同時，由于院區(qū)間業(yè)務(wù)量、運營成本等存在顯著差異且隨著醫(yī)院規(guī)模的擴大，醫(yī)療效益與成本控制的平衡難度進一步增大，管理者需要重點關(guān)注并思考改進方案解決實際難題。此外，結(jié)合武漢同濟、協(xié)和醫(yī)院各分院區(qū)在此次疫情防控中的重要貢獻，分院區(qū)建設(shè)管理過程中更應(yīng)思考構(gòu)建多院區(qū)聯(lián)動的快速響應(yīng)和應(yīng)急管理機制[10]，并以軟硬件設(shè)施設(shè)備、后勤物資儲備等作為堅強后盾，通過經(jīng)常性培訓(xùn)演練等提升院區(qū)應(yīng)急處置水平。