周芷伊,陳天飛

(黔西南州人民醫(yī)院，貴州省興義市 562400)

2017年國家發(fā)布《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導意見》的文件表明，在深化醫(yī)療改革的關(guān)鍵時期，醫(yī)療聯(lián)合體(簡稱醫(yī)聯(lián)體)將在落實各級醫(yī)療機構(gòu)實施分級診療、提升醫(yī)療服務(wù)的整體效能、雙向轉(zhuǎn)診及同質(zhì)化管理等方面發(fā)揮極其重要的作用，至時起各地區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體數(shù)量迅速增加[1-2]。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)目的在于改善當前醫(yī)療資源分配不均的現(xiàn)象，促進醫(yī)療衛(wèi)生工作重心和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源下到基層，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，讓百姓享受便捷、優(yōu)惠、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)[3-4]。在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)實施的過程中護理管理也不斷下沉到基層醫(yī)院，加速了基層醫(yī)療護理管理水平的的快速提高，同時提升了護理服務(wù)質(zhì)量?，F(xiàn)對醫(yī)聯(lián)體模式下護理管理發(fā)展情況展開綜述，為今后醫(yī)聯(lián)體模式下護理管理實踐提供依據(jù)。

1 資料來源與方法

以“醫(yī)聯(lián)體”“醫(yī)療聯(lián)合體”“區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體”“半緊密型醫(yī)聯(lián)體”“緊密型醫(yī)聯(lián)體”“護理”“護理管理”“管理”等為關(guān)鍵詞，計算機檢索維普、萬方、知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫，收集有關(guān)醫(yī)聯(lián)體模式下護理管理發(fā)展的文獻資料。去除重復發(fā)表、數(shù)據(jù)資料不全的文獻，對文獻資料進行整理歸納，綜述我國醫(yī)聯(lián)體模式下護理管理的發(fā)展現(xiàn)狀以及面臨的問題等。

2 醫(yī)聯(lián)體模式下護理管理概述

醫(yī)聯(lián)體模式下的護理管理即是在醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的過程中形成的特有護理管理方法，是上級醫(yī)院對下級醫(yī)院進行的護理管理，同時也是醫(yī)院內(nèi)部護理管理的一次與時俱進，其管理目標是優(yōu)化護理資源，實現(xiàn)護理資源的共享[5-6]。揚琴[7]指出隨著醫(yī)聯(lián)體服務(wù)模式快速推進與分級診療制度逐步落實，患者就醫(yī)的格局正在改變，護理服務(wù)需求也在改變，因而護理管理思路與方法也要隨之改變以滿足人民健康需求。醫(yī)聯(lián)體模式下的護理管理是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過程中的產(chǎn)物，對加速護理事業(yè)發(fā)展、保障人民健康與促進醫(yī)聯(lián)體成員單位的共同進步有著重要的意義。

3 醫(yī)聯(lián)體模式下的護理管理

3.1 護理質(zhì)量管理

醫(yī)聯(lián)體模式下的護理質(zhì)量管理，研究者們提倡同質(zhì)化管理，如李繼芳，顧曉華[8]等根據(jù)存在問題，結(jié)合下級醫(yī)院工作特點和需求，制定了統(tǒng)一的標準、流程及其內(nèi)部培訓資料。李春等[9]人通過統(tǒng)一布局、統(tǒng)籌規(guī)劃護理發(fā)展總體與區(qū)域目標、統(tǒng)一業(yè)務(wù)管理、統(tǒng)一護理學科基礎(chǔ)建設(shè)的方法建立了同質(zhì)化的護理質(zhì)量管理模式，打造出了一支共同發(fā)展的“護理聯(lián)合團隊”，建立了醫(yī)聯(lián)體機構(gòu)護理遠程會診及疑難重癥會診及轉(zhuǎn)診制度。同樣提倡同質(zhì)化護理質(zhì)量管理的還有肖瑾與周錦等人[10-12]。同質(zhì)化的護理質(zhì)量管理標準和流程提高了醫(yī)聯(lián)體成員醫(yī)院的患者滿意度，有利于提高醫(yī)聯(lián)體成員醫(yī)院護理管理質(zhì)量和臨床護理工作能力，將護理質(zhì)量管理提升到了新的高度，但由于醫(yī)聯(lián)體成員醫(yī)療機構(gòu)之間存在地域、規(guī)模、物力等差別，使得同質(zhì)化的護理管理開展困難[13-14]。

3.2 護理教學管理

未建立醫(yī)聯(lián)體前，下級醫(yī)院存在護理人員培訓方法、護患溝通及健康宣教方式較單一，護理人員護理基礎(chǔ)知識不扎實，缺乏人文關(guān)懷，職業(yè)認同感較弱等不足[8，11，15]。為改善此些不足研究者們[16-18]完善了下級醫(yī)院的人員培訓、考核機制，根據(jù)醫(yī)聯(lián)體的現(xiàn)狀和未來發(fā)展，將護理人員進行分層管理與培訓，建立階段性的培訓目標，培訓在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部進行，以課件培訓、專家派駐、到指定協(xié)作醫(yī)院學習等方式進行。有研究者對9家鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院護理人員培訓進行探究，通過制定培訓幫扶方案、制定具體培訓措施、進行深入調(diào)研搭建培訓平臺、選調(diào)人員進修、派出護理專家到基層授課、開展總責任護士“一對一”幫扶培訓帶教的方法培訓護理人員，結(jié)果各成員單位護理效益運行指標得到了穩(wěn)步增長、培訓工作得到基層護理人員的歡迎、護理人員臨床護理能力得到提升[19-20]。研究者在實踐與探究醫(yī)聯(lián)體模式下的護理教學管理時同樣提倡同質(zhì)化的護理教學管理[21]，這樣可能更利于醫(yī)聯(lián)體模式下護理工作的開展，且成效顯著。

3.3 護理人員管理

李春等[9]通過明確護理人員崗位職責與護士分層管理制度，完善護理人員組織結(jié)構(gòu)，并將績效考核與護理人員成績掛鉤，一定程度上提高了護理人員的工作積極性，減少了護理人員的流失，根據(jù)護理人員層級與能力安排合理崗位，使得臨床工作的開展更加順利。在對護理人員進行分層管理的情況下安排與層級對應的護理相關(guān)培訓，可以有效的提高護理人員業(yè)務(wù)水平，提高護理人員核心能力[22]。貢浩凌等[23]通過資源下沉的方式將?？谱o士的使用真正實現(xiàn)了資源共享，并形成了以護理部副主任牽頭的護理?？谱o理人員管理結(jié)構(gòu)，制定了?？谱o士作相關(guān)工制度，使得?？谱o士能夠直接向患者提供高質(zhì)量的護理服務(wù)。以上護理人員管理方法解決了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)前，護理人員管理存在人員結(jié)構(gòu)和分層不明確、護士核心能力缺乏等問題。

3.4 ?？谱o理管理

近年來在醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)下，醫(yī)聯(lián)體機構(gòu)內(nèi)醫(yī)院的?？谱o理也取得了一定的成績，杜蓉冰等[24]在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)開展老年糖尿病患者居家延續(xù)護理,通過上下聯(lián)動的方法使得醫(yī)聯(lián)體內(nèi)老年糖尿病居家護理同質(zhì)化，減少了患者跌倒墜床、燙傷、漏服或錯服藥、胰島素注射錯誤等的發(fā)生率。章敬玉等[25]在醫(yī)聯(lián)體模式下采用醫(yī)聯(lián)體模式下?？啤坡?lián)動對慢性阻塞性肺病的分級進行規(guī)范化管理，通過組建慢病管理團隊、健康宣教、用藥指導、干預生活方式、分級管理的方法對社區(qū)慢性阻塞性肺病的患者進行管理，提高了醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，實現(xiàn)患者從醫(yī)院到社區(qū)的無縫對接，對患者延續(xù)性的康復起著巨大作用。黃鸝鳴等[26]在醫(yī)聯(lián)體模式下采用與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作的方法，通過醫(yī)院—社區(qū)母乳喂養(yǎng)交接，加強產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)居家指導，有效提高了0～6個月純母乳喂養(yǎng)率和母乳喂養(yǎng)效能感。醫(yī)聯(lián)體下專科護理得到發(fā)展的還有高血壓患者護理、壓瘡護理、血液凈化?？谱o理等，醫(yī)聯(lián)體模式下的護理管理不僅僅只限于上、下級醫(yī)院之間的合作，還可以延伸到社區(qū)，為延續(xù)性護理的實施舔磚加瓦，為患者居家護理提供了大量的專業(yè)技能支持，不僅促進了患者康復，還優(yōu)化了醫(yī)療資源。

4 問題與啟示

4.1 問題

通過文獻回顧，得知我國醫(yī)聯(lián)體模式下護理管理存在以下問題：同質(zhì)化進展困難；?？谱o士缺口大，工作負荷重；護理人力資源缺乏；護理資源有效利用率不足，不能合理運用到護理管理中；護士積極性不高,護理管理工作開展進程緩慢，護理成效不顯著。

4.2 啟示

4.2.1 進行科學的護理管理。醫(yī)聯(lián)體模式下的護理管理在于最大程度實現(xiàn)護理管理同質(zhì)化，由于醫(yī)院之間存在醫(yī)院等級、信息系統(tǒng)、力資源、基礎(chǔ)設(shè)施等方面的差距，因而在人員管理、質(zhì)量指標的建立、護理教學管理等方面實現(xiàn)同質(zhì)化存在一定困難[9]。所以，不能機械地套用上級醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院的護理管理模式，應結(jié)合下級醫(yī)聯(lián)醫(yī)院的實際情況進行科學的護理管理，在保證護理管理工作正常運轉(zhuǎn)的情況下進行同質(zhì)化管理。

4.2.2 改變?？谱o士執(zhí)業(yè)方式。 將專科護士資源下沉到下級醫(yī)聯(lián)體單位起著較大的作用，由于護士無法多點執(zhí)業(yè)的問題導致護士?？崎T診、上門服務(wù)等收費項目落空，給專科護理人員帶來一定的失落感[23]。加之?？谱o士缺口及工作量大，使得?？谱o士身心俱疲。因此，醫(yī)聯(lián)體單位之間可以通過協(xié)商簽署協(xié)議或者備案的方式允許?？谱o士在醫(yī)聯(lián)體單位之間多點執(zhí)業(yè)，?？谱o士到下級醫(yī)聯(lián)體單位工作時護理部需要提供便利，并予以相應的績效、晉級、晉職傾斜，提高專科護士的工作積極性。

4.2.3 政策扶持。牽頭的醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院均是三級醫(yī)院，其本身承擔了大量的臨床護理、護理人員培訓、護理學科發(fā)展等工作，人力資源存在缺乏的情況，對下級醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院進行幫扶是出于政治任務(wù)，屬于在執(zhí)行命令，對于額外的幫扶工作自主積極性不高，可能會存在剛開始時積極開展工作，過一段時間由于人力、物力等影響因素便出現(xiàn)工作進展緩慢的情況[27]。因此，政府部門可給予醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院相應的政策扶持，予牽頭的醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院一定資金及人力補償。同時對牽頭醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院參與工作的人員實行績效考核，提高其工作積極性，使醫(yī)聯(lián)體工作可有效持續(xù)開展。

4.2.4 加強信息化建設(shè)。由于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)院的醫(yī)療信息化水平不一，導致部分護理信息化管理資料無法進行共享與利用，上級醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院護理人員在本單位的工作任務(wù)原本已經(jīng)較重，要使其長時間到下級醫(yī)院進行幫扶工作便顯得十分困難，即使到下級醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院參與幫扶指導工作，也可能由于下級醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院準備工作未完成，出現(xiàn)等待完成再進行工作的情況，浪費了一定的時間。因而，為了合理有效利用護理醫(yī)療資源，需要建立績效考核競爭機制，提高工作效率，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)院之間可以建立護理信息共享管理系統(tǒng)，實現(xiàn)護理醫(yī)療資源共享、有效利用最大化。

4.2.5 完善制度。下級醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院因利益分配與獎勵機制不完善，護理人員的收入與參與醫(yī)聯(lián)體相關(guān)工作無關(guān)，加之醫(yī)療環(huán)境不理想，造成護理人員工作積極性不高，對于提升自身業(yè)務(wù)能力水平的想法不強烈。因此，下級醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院需要完善自身的績效考核制度，體現(xiàn)護理人員的工作價值，遵循多勞多得的原則。還要將護理人員自身的晉職、晉升與外出培訓學習結(jié)合，促使護理人員到綜合大醫(yī)院學習，以期提升自身的護理業(yè)務(wù)、素質(zhì)水平。

綜上所述，醫(yī)聯(lián)體模式下的護理管理主要體現(xiàn)在護理質(zhì)量與安全管理、護理教學管理、護理人員管理、?？谱o理管理方面，醫(yī)聯(lián)體模式下的護理管理提高了下級醫(yī)院的護理質(zhì)量管理水平，提高了護理人員專業(yè)技術(shù)水平與自身業(yè)務(wù)能力水平，同時也促進了護理事業(yè)的共同發(fā)展。但是，在醫(yī)聯(lián)體的進程中護理管理也存在同質(zhì)化進展困難、人力資源缺乏、護理資源有效利用率不足等問題。因此，今后需要根據(jù)醫(yī)聯(lián)體機構(gòu)制定切實可行的實施措施，不可生搬硬套，充分調(diào)查醫(yī)聯(lián)體成員醫(yī)院后制定護理管理實施方案，形成同質(zhì)化且具有地方特色的護理管理。