萬 明

他汀類藥物的不良反應(yīng)及其防治進(jìn)展

萬 明

（南丹縣中醫(yī)醫(yī)院，廣西 河池 547200）

目前，他汀類藥物作為心血管疾病臨床診治工作中的一線用藥，使用人數(shù)在逐步增加，其在肝臟、腎臟、骨骼肌等部位產(chǎn)生的不良反應(yīng)，以及誘發(fā)糖尿病的風(fēng)險也開始受到廣泛關(guān)注。文章主要從現(xiàn)階段臨床對于他汀類藥物具體使用情況為基礎(chǔ)，進(jìn)一步總結(jié)分析其不良反應(yīng)及防治情況。

他汀類藥物；不良反應(yīng)；防治

引言

他汀類藥物目前在臨床中主要作為治療外周動脈硬化性疾病、腦血管系統(tǒng)疾病以及冠心病等疾病的一線藥物，其主要作用包括改善內(nèi)皮功能、降低低密度脂蛋白水平、穩(wěn)定動脈硬化斑塊等[1]。不過雖然他汀類藥物具有較高的耐受性以及安全性，但是隨著該藥物在臨床中的廣泛應(yīng)用，其對患者機(jī)體產(chǎn)生的不良反應(yīng)也開始引發(fā)關(guān)注，特別是對于腎臟、肝臟、骨骼肌產(chǎn)生的不良反應(yīng)以及誘發(fā)患者產(chǎn)生糖尿病風(fēng)險已被廣泛重視[2]。本文將基于此對此類藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)以及相關(guān)防治方法展開綜述，為今后在提升藥物使用安全性，并實(shí)現(xiàn)對不良反應(yīng)發(fā)生率的良好控制提供參考。

1　他汀類藥物對于肝功能產(chǎn)生的影響

根據(jù)相關(guān)臨床資料顯示，患者在使用他汀類藥物后，導(dǎo)致其轉(zhuǎn)氨酶輕度上升的概率約為2%，常規(guī)劑量下造成轉(zhuǎn)氨酶顯著升高的概率約為1%，同時其指標(biāo)升高時間往往在治療開始后到治療三個月之間，不過此種變化往往無關(guān)于病理學(xué)，該類藥物在同其他藥物聯(lián)合應(yīng)用并產(chǎn)生相互作用效果后，往往會被認(rèn)為是導(dǎo)致機(jī)體轉(zhuǎn)氨酶水平上升的重要因素[3]。一些研究報道顯示，通常情況下此類肝酶升高情況多為孤立性、無癥狀性，且呈現(xiàn)出一過性升高的態(tài)勢，七成左右的患者即便是他汀類藥物使用劑量維持在原有狀態(tài)，其肝酶指標(biāo)依然可以逐步恢復(fù)到正常狀態(tài)。二十世紀(jì)初，國外便已有研究機(jī)構(gòu)針對他汀類藥物說明書安全信息的修訂展開了公開發(fā)布。將其中原有針對使用他汀類藥物治療患者需要對肝酶指標(biāo)定期實(shí)施常規(guī)檢測的內(nèi)容進(jìn)行刪除，并推薦患者可以在用藥前進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測，在以后用藥期間，其肝酶指標(biāo)僅需在臨床需要時監(jiān)測即可。

另有研究認(rèn)為，患者在應(yīng)用他汀類藥物治療后，其造成嚴(yán)重肝損害事件往往比較罕見，同時很難在個體患者中加以預(yù)測，所以通過采取常規(guī)肝酶指標(biāo)監(jiān)測的方式并不能夠產(chǎn)生過多積極影響。還有研究學(xué)者在對冠心病患者展開臨床分析時發(fā)現(xiàn)，中度肝功能異常的患者經(jīng)他汀類藥物治療后均有顯著的肝功能改變，而未經(jīng)他汀類藥物治療的患者肝酶指標(biāo)仍處于增長狀態(tài)，針對這一研究結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，在對輕中度肝功能異?；颊邔?shí)施臨床醫(yī)治的過程中，選用他汀類藥物不但能夠?qū)Ω喂δ芷鸬搅己玫母纳谱饔?，同時也會對心血管事件發(fā)病率產(chǎn)生有效的控制效果。這一研究結(jié)果也使臨床醫(yī)師進(jìn)一步明確，在實(shí)際臨床診治工作中，不應(yīng)當(dāng)將患者肝酶指標(biāo)輕度升高或中度升高成為拒絕采取他汀類藥物治療的依據(jù)。有研究顯示，當(dāng)患者在服用他汀類藥物的同時，聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素或鈣通道阻滯劑后，往往會造成不良反應(yīng)發(fā)生率的增加[4]。若在用藥過程中，將他汀類藥物使用劑量調(diào)整為中低劑量，則往往不會額外提升肝功能異常的發(fā)生風(fēng)險，不過若用藥劑量調(diào)整為大劑量，則會出現(xiàn)明顯的肝腎功能損害問題。雖然他汀類藥物在大部分情況下的使用是比較安全的，但是對于一些患有慢性肝病或其他疾病的患者而言，首先需要面對的便是安全性問題，其在應(yīng)用他汀類藥物治療后，需要繼續(xù)密切監(jiān)測其機(jī)體相關(guān)指標(biāo)的變化，同時建議此類患者應(yīng)當(dāng)在接受評估且確保無異常后，再開始應(yīng)用[5]。

2　他汀類藥物對肌肉產(chǎn)生的影響

患者應(yīng)用他汀類藥物后會對肌肉形成一定影響，主要臨床癥狀表現(xiàn)以橫紋肌溶解、肌痛、肌病、肌炎為主，其中最為嚴(yán)重的他汀類藥物不良反應(yīng)則為橫紋肌溶解，一旦發(fā)生，則容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)溶血、急性腎功能衰竭等，若病情進(jìn)一步加重，甚至?xí)?dǎo)致患者失去生命[6]。有研究顯示，患者在使用他汀類藥物以后，每10萬例患者中大約會出現(xiàn)5例肌無力/肌痛癥狀，同時其肌酸激酶上升幅度在正常范圍上限的十倍以上，同時在每10萬例患者中大約會出現(xiàn)1.6例橫紋肌溶解癥的患者。相對較為常見的不良反應(yīng)癥狀包括肌痛、輕度肌肉損害、同時伴有或不伴有肌酸激酶升高的癥狀，通常情況下每100例患者中便會出現(xiàn)2例至7例。

導(dǎo)致他汀類藥物產(chǎn)生不良反應(yīng)的具體原因及其發(fā)病機(jī)制暫不明確，根據(jù)現(xiàn)階段的研究顯示，其可能大致包括以下幾點(diǎn)內(nèi)容：（1）當(dāng)患者用藥后，其會對機(jī)體中輔酶Q10的合成產(chǎn)生一定的抑制作用，進(jìn)而造成線粒體呼吸功能出現(xiàn)異常，致使肌細(xì)胞能量合成受到影響[7]。（2）將患者機(jī)體中膽固醇合成量降低后，會造成機(jī)體細(xì)胞膜表面上的磷脂及膽固醇比例降低，對鈉離子、氯離子以及鉀離子通道產(chǎn)生不利影響，致使細(xì)胞復(fù)極化、極化產(chǎn)生變化。（3）患者使用他汀類藥物以后，其導(dǎo)致游離脂肪酸的β氧化不斷減少，進(jìn)而使骨骼肌脂質(zhì)出現(xiàn)沉積。（4）此類藥物的使用，會導(dǎo)致患者細(xì)胞質(zhì)中鈣離子濃度不斷增加，進(jìn)而出現(xiàn)鈣穩(wěn)態(tài)的改變，最終造成細(xì)胞凋亡問題的出現(xiàn)[8]。（5）他汀類藥物作用在機(jī)體中，會導(dǎo)致輔酶Q10以及膽固醇的生物合成受到抑制，進(jìn)而造成抗氧化防御功能不斷降低，使骨骼肌自由基負(fù)荷不斷增加，造成肌病、骨骼肌氧化損傷等問題的出現(xiàn)。面對此類問題，為有效降低他汀類藥物對患者造成的肌肉損害，最適合的防治方法便是將用藥劑量適當(dāng)調(diào)節(jié)，運(yùn)用低劑量實(shí)現(xiàn)最佳療效[9]。此外，若患者年過大，其在應(yīng)用他汀類藥物治療時，相關(guān)肌肉損害的產(chǎn)生風(fēng)險會進(jìn)一步增加，所以面對這一情況，應(yīng)當(dāng)在患者用藥治療之前對其肌酸激酶含量進(jìn)行檢測，并在治療過程中對該指標(biāo)進(jìn)行定期監(jiān)測，一旦出現(xiàn)高度疑似肌肉損害或已經(jīng)產(chǎn)生肌肉損害，則需立刻停止用藥，并予以針對性的臨床診治手段[10]。

3　他汀類藥物對新發(fā)糖尿病產(chǎn)生的影響

有研究顯示，在對接受他汀類藥物治療的患者實(shí)施跟蹤隨訪后發(fā)現(xiàn)，與造成糖尿病發(fā)生風(fēng)險相比，此類藥物對于保護(hù)心血管事件的發(fā)生、降低死亡風(fēng)險所產(chǎn)生的效果明顯更強(qiáng)，由此可以看出他汀類藥物在臨床中的應(yīng)用具有一定的安全性[11]。另有回顧性研究報道發(fā)現(xiàn)，患者在使用他汀類藥物治療后，會導(dǎo)致新發(fā)糖尿病發(fā)生風(fēng)險顯著升高，同時該疾病的產(chǎn)生往往與藥物的使用時間以及使用劑量密切相關(guān)。還有研究報道指出，此類藥物的使用會顯著升高糖尿病發(fā)病幾率，且以基線血糖低的患者更為顯著[12]。

目前，雖然他汀類藥物能夠促進(jìn)新發(fā)糖尿病發(fā)生風(fēng)險提升的這一觀點(diǎn)已經(jīng)得到很多研究證實(shí)，但是其產(chǎn)生的具體機(jī)制暫未明確，現(xiàn)有分析報道認(rèn)為，導(dǎo)致其產(chǎn)生的機(jī)制主要包括以下幾點(diǎn)：（1）患者在使用他汀類藥物以后，會導(dǎo)致胰島素信號傳導(dǎo)出現(xiàn)異常，進(jìn)而造成脂肪細(xì)胞分化量降低，使胰島B細(xì)胞的分泌量減少。（2）PTEN基因的表達(dá)會受他汀類藥物的影響而出現(xiàn)活性增強(qiáng)的情況，使胰島素抵抗癥狀進(jìn)一步增加，敏感性進(jìn)一步降低，并使血糖控制受到影響，最終造成糖尿病發(fā)病率的不斷提升[13]。（3）該藥物能夠?qū)Φ兔芏戎鞍资荏w在肝臟及周圍組織的表達(dá)產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用，當(dāng)其增加后，會造成胰島功能出現(xiàn)異常，同時還會使細(xì)胞膽固醇不斷積聚，最終產(chǎn)生糖尿病。結(jié)合以上內(nèi)容可以發(fā)現(xiàn)，他汀類藥物的使用會導(dǎo)致新發(fā)糖尿病發(fā)生風(fēng)險的進(jìn)一步升高，特別是一些患者存在基礎(chǔ)糖穩(wěn)態(tài)異常的情況，其發(fā)病風(fēng)險相對更高[14]。因而防治措施應(yīng)當(dāng)從以下內(nèi)容出發(fā)：首先在未確認(rèn)糖尿病患者接受他汀類藥物治療之前，應(yīng)當(dāng)對其危險因素做出科學(xué)評估，然后對患者不良生活方式加以重視及改進(jìn)，還可改善非藥物治療方法等。

4　他汀類藥物對腎功能產(chǎn)生的影響

通常來講，此類藥物對于患者腎功能產(chǎn)生的作用相對較為安全，不過目前他汀類藥物對于尿蛋白以及腎功能的影響依然存在著一定的爭議。有國外研究學(xué)者認(rèn)為，在患者接受他汀類藥物治療以前，應(yīng)當(dāng)相對其腎功能做出科學(xué)評價，不過在治療過程中無需因觀察不良反應(yīng)而出現(xiàn)常規(guī)則定尿蛋白及血清肌酐等工作[15]。有研究資料顯示，對部分患者應(yīng)用高劑量他汀類藥物，另對部分患者應(yīng)用低劑量他汀類藥物治療，在半年的治療時間內(nèi)進(jìn)行隨訪研究，其結(jié)果顯示，相較于低劑量組，高劑量組產(chǎn)生急性腎損傷的風(fēng)險明顯更高。另有研究顯示，他汀類藥物對于尿蛋白產(chǎn)生的影響并沒有明顯差別，同時相比較于安慰劑治療，他汀類藥物的使用能夠減緩蛋白尿的進(jìn)展以及腎小球濾過率的下降速度[16]。

5 他汀類藥物對中樞神經(jīng)產(chǎn)生的影響

5.1　認(rèn)知功能障礙

隨著他汀類藥物在臨床中的不斷推行使用，其在神經(jīng)系統(tǒng)方面出現(xiàn)的不良反應(yīng)也開始逐漸增多，常見的癥狀表現(xiàn)多以失眠、感覺異常、震顫、眩暈、記憶功能障礙等[17]。但是截止到目前對于認(rèn)知功能障礙方面并沒有確切的臨床試驗證據(jù)。有研究顯示，與接受安慰劑治療的患者相比，應(yīng)用他汀類藥物治療的患者出現(xiàn)外周神經(jīng)病的例數(shù)幾乎無差異（前者8例，后者10例）。另有研究顯示，在對3000例患者實(shí)施對比研究后，應(yīng)用他汀類藥物治療的患者并未出現(xiàn)過多認(rèn)知功能障礙的情況，因此對于此類患者，在開展臨床診治的過程中，如果發(fā)生了神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，則可先接受全面、系統(tǒng)的神經(jīng)學(xué)評價，從而將腎功能不全、癌癥、糖尿病、甲狀腺功能下降以及酒精濫用等繼發(fā)性原因進(jìn)行排除，最終產(chǎn)生良好的防治作用[18]。

5.2　顱內(nèi)出血

美國卒中學(xué)會以及美國心臟學(xué)會于2013年1月首次在急性缺血性卒中患者相關(guān)管理指南中推薦使用他汀類藥物，并建議在缺血性腦卒中急性期使用，這一報道的出現(xiàn)也說明缺血性腦卒中患者在應(yīng)用他汀類藥物治療后，不但能夠產(chǎn)生有效的一級預(yù)防、二級預(yù)防，同時對于急性期患者的治療同樣能夠產(chǎn)生諸多積極作用，從而成功將預(yù)防工作轉(zhuǎn)變?yōu)橹委煿ぷ鱗19]。目前他汀類藥物對于血清膽固醇的升高擁有良好的控制作用，且在臨床中的應(yīng)用較為廣泛，有研究報道顯示，高膽固血癥患者在接受他汀類藥物治療后，其腦卒中風(fēng)險能夠有效降低。不過還有一些臨床數(shù)據(jù)顯示，此類患者在應(yīng)用他汀類藥物以后，會造成其出血性腦卒中的發(fā)病風(fēng)險進(jìn)一步增加。有研究學(xué)者指出，在應(yīng)用靜脈溶栓藥物對缺血性腦卒中患者的實(shí)施臨床診治后，若使用他汀類藥物治療，其用藥劑量將會與癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險產(chǎn)生一定的關(guān)聯(lián)，相比較未使用該藥治療的患者而言，大劑量或中等劑量用藥的風(fēng)險會明顯提升，不過其治療的整體優(yōu)勢要較風(fēng)險更高[20]。雖然目前臨床中有資料顯示他汀類藥物的使用會導(dǎo)致顱內(nèi)出血風(fēng)險增加，但是經(jīng)整體分析后，其分析結(jié)果對于該理論并不支持，針對于此，國外相關(guān)學(xué)者展開了一項調(diào)查研究，結(jié)果顯示高血脂癥同腦出血風(fēng)險較低的相關(guān)性并不會受到他汀類藥物的使用而降低，若患者攜帶ApoE2/E4或者ApoE4/E4基因型，還容易在使用藥物受造成腦葉出血風(fēng)險的進(jìn)一步提升，不過以上研究結(jié)果依然不過完善且存在研究局限，因此還需要做出進(jìn)一步深入的研究與分析。

6　他汀類藥物對白內(nèi)障產(chǎn)生的影響

有研究報道顯示，通過使用他汀類藥物，會對白內(nèi)障發(fā)生風(fēng)險有效控制，其中有學(xué)者在歐洲心臟病學(xué)會年會上針對13項研究展開分析后，結(jié)果顯示該藥物可以對白內(nèi)障產(chǎn)生一定的保護(hù)效果，尤其是年輕人在接受長期藥物處方的狀態(tài)下效果更為明顯。不過也有研究報道提出了與之相反的論點(diǎn)，認(rèn)為患者在應(yīng)用他汀類藥物降低膽固醇的同時，會提升其年齡相關(guān)性白內(nèi)障風(fēng)險。在此研究中，專門針對因白內(nèi)障來院接受治療的患者展開分析，在將高血壓、性別吸煙等因素做好控制之外，糖尿病以及他汀類藥物使用是造成年齡相關(guān)性白內(nèi)障產(chǎn)生的主要危險因素，針對服用此類藥物的患者展開分析后，結(jié)果顯示約有半數(shù)以上同時存在2型糖尿病，僅有不到兩成的患者沒有出現(xiàn)任何一種類型的糖尿病。由此可見，年齡相關(guān)性白內(nèi)障發(fā)病率以及增長速度同他汀類藥物的使用以及是否患有糖尿病關(guān)系密切。

7　他汀類藥物對腫瘤產(chǎn)生的影響

在2010年，關(guān)于他汀類藥物是否會對腫瘤疾病發(fā)生風(fēng)險產(chǎn)生影響的話題已經(jīng)在相關(guān)大型薈萃分析中得出結(jié)論，認(rèn)為其不會帶來風(fēng)險，這對他汀類藥物具有一定安全性的觀點(diǎn)也做出了進(jìn)一步強(qiáng)化。除此以外，在對服用與未服用他汀類藥物的老年患者中展開統(tǒng)計分析，其研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，所有腫瘤類疾病的發(fā)病率均無顯著差異。還有一項研究專門針對人群為基礎(chǔ)展開了對照研究，其結(jié)果顯示，并沒有科學(xué)證據(jù)支持其同膀胱癌發(fā)病風(fēng)險呈正相關(guān)或負(fù)相關(guān)，對于這一觀點(diǎn)的類似研究仍有很多，更有學(xué)者認(rèn)為其存在潛在的保護(hù)作用，可以使子宮內(nèi)膜癌、黑色素瘤等疾病的發(fā)生率進(jìn)一步提升。該藥甚至于還能夠促進(jìn)心臟移植后患者的存活率。不過也有學(xué)者在對前列腺癌根治術(shù)患者展開研究后發(fā)現(xiàn)，在對前列腺樣本實(shí)施病理分析時，其而結(jié)果顯示，與沒有服用過他汀類藥物治療的患者相比，應(yīng)用他汀類藥物后，其復(fù)發(fā)率、病理分期等均顯著更高。由此可見，目前關(guān)于這一觀點(diǎn)的話題仍然需要通過大量臨床實(shí)踐研究以及總結(jié)分析做出評定。

8　結(jié)束語

綜上所述，目前臨床對于他汀類藥物的使用較為廣泛，其在實(shí)際應(yīng)用中的安全性較高，但是對于肝功能、腎功能、肌病、新發(fā)糖尿病、認(rèn)知功能障礙等方面依然存在不良反應(yīng)發(fā)生情況，對患者治療效果及生活質(zhì)量帶來影響，因此應(yīng)當(dāng)在實(shí)際臨床用藥開展過程中對不良反應(yīng)的產(chǎn)生情況高度重視，明確其產(chǎn)生的特點(diǎn)，并采取更加具有針對性的防治措施，確保臨床用藥效果得以提升。

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Adverse Reactions of Statins and Progress in Their Prevention and Treatment

At present, statins are used as the first-line drugs in the clinical diagnosis and treatment of cardiovascular diseases. The number of users is increasing gradually. Their adverse reactions in liver, kidney and skeletal muscle, as well as the risk of diabetes, have also attracted widespread attention. Based on the current clinical use of statins, this paper further summarizes and analyzes its adverse reactions and prevention and treatment.

statins; adverse reactions; prevention and treatment

R96；R97

A

1008-1151(2022)01-0103-03

2021-11-15

萬明（1971－），男，廣西南丹人，南丹縣中醫(yī)醫(yī)院副主任藥師，從事藥學(xué)相關(guān)工作。