程木秋 吳蔚 王曉萍 邵冰 田鑫 孫微 王艾立 許曉碩

【摘要】 目的：探討單硝酸異山梨酯聯(lián)合尼可地爾治療不穩(wěn)定型心絞痛伴輕中度狹窄的臨床效果。方法：選取2019年7月-2020年7月沈陽醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院心內科的80例不穩(wěn)定型心絞痛患者作為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為對照組及觀察組，各40例。對照組予單硝酸異山梨酯治療，觀察組在對照組基礎上加用尼可地爾。比較兩組患者的心絞痛緩解效果、心電圖改善情況、西雅圖心絞痛量表評分、炎癥因子水平、心功能。結果：治療后，觀察組心絞痛緩解總有效率為95.0%，高于對照組的80.0%（P<0.05）;治療后，觀察組心電圖ST段改善總有效率為90.0%，高于對照組的72.5%（P<0.05）;治療后，觀察組患者IL-6、TNF-α、LAD水平均明顯低于對照組（P<0.05），心絞痛量表總分、LVEF水平均高于對照組（P<0.05）。結論：單硝酸異山梨酯聯(lián)合尼可地爾治療不穩(wěn)定型心絞痛伴輕中度狹窄的患者臨床效果顯著，患者心絞痛癥狀改善，心肌缺血恢復，炎癥因子水平降低，適合臨床應用。

【關鍵詞】 單硝酸異山梨酯 尼可地爾 不穩(wěn)定型心絞痛 輕中度狹窄

Clinical Effect of Isosorbide Mononitrate Combined with Nicorandil in the Treatment of Unstable Angina Pectoris with Mild to Moderate Stenosis/CHENG Muqiu， WU Wei， WANG Xiaoping， SHAO Bing， TIAN Xin， SUN Wei， WANG Aili， XU Xiaoshuo. //Medical Innovation of China， 2022， 19（02）： 00-005

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of Isosorbide Mononitrate combined with Nicorandil in the treatment of unstable angina pectoris with mild to moderate stenosis. Method： A total of 80 patients with unstable angina pectoris in the department of Cardiology， the Second Affiliated Hospital of Shenyang Medical College from July 2019 to July 2020 were selected as the research objects， they were divided into control group and observation group according to random number table method， with 40 cases in each group. The control group was treated with Isosorbide Mononitrate， and the observation group was treated with Nicorandil on the basis of the control group. The relief effect of angina pectoris， ecg improvement， Seattle angina scale score， inflammatory factor level and cardiac function were compared between the two groups. Result： After treatment， the total effective rate of angina relief in the observation group was 95.0%， which was higher than 80.0% in the control group （P<0.05）. After treatment， the total effective rate of ECG ST segment improvement in the observation group was 90.0%， which was higher than 72.5% in the control group （P<0.05）. After treatment， the levels of IL-6， TNF-α and LAD in observation group were significantly lower than those in control group （P<0.05）， and the total score of angina pectoris scale and LVEF level were higher than those in control group （P<0.05）. Conclusion： Isosorbide Mononitrate combined with Nicorandil has significant clinical effect in the treatment of unstable angina pectoris with mild to moderate stenosis， the symptoms of angina pectoris are improved， myocardial ischemia is restored， and inflammatory factors are reduced， which is suitable for clinical application.

[Key words] Isosorbide Mononitrate Nicorandil Unstable angina Mild to moderate stenosis

First-author’s address： The Second Affiliated Hospital of Shenyang Medical College， Shenyang 110002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.02.001

冠心病是指冠狀動脈血管壁因某些病理因素使其增厚、失去原有彈性，引起血供異常而致心肌缺血缺氧性臨床綜合征，當冠脈血流無法滿足灌注需求或心肌耗氧與供應穩(wěn)態(tài)失衡可引發(fā)心絞痛[1]。心絞痛在臨床中可細分為穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛（UA）及急性心肌梗死三類，其中UA為最常見的心絞痛類型，病情處于穩(wěn)定心絞痛與心肌梗死之間，表現(xiàn)為疼痛時間延長，痛感更強烈，并多在患者靜態(tài)平息情況下發(fā)生，若治療不當或延誤最佳治療期則極易衍發(fā)心肌梗死或猝死[2-3]。目前來講，對于冠脈造影后冠脈狹窄結論低于70%的患者一般情況下不予進行血運重建類治療，即輕中度冠脈狹窄患者多以改善不穩(wěn)定心絞痛癥狀、改善冠脈狀態(tài)的加強藥物治療作為首要選擇[4]。尼可地爾為新型改善冠脈狀態(tài)藥物，可通過對鳥苷酸環(huán)化物的有效激活最大程度開放鉀離子通道，使管壁平滑肌松弛并支撐血管擴張[5]。單硝酸異山梨酯為最常見的硝酸酯類藥物，其有效成分為5-單硝酸異山梨酯，可促進更多心肌側支循環(huán)的生成，對于外周靜脈的擴張也有促進作用，改善冠脈灌注情況，并可阻止血液黏著抑制血小板凝聚[6]。本研究將單硝酸異山梨酯與尼可地爾聯(lián)合應用于不穩(wěn)定型心絞痛伴輕中度狹窄患者中，療效得到肯定。現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月-2020年7月在沈陽醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院心內科病房治療的80例不穩(wěn)定型心絞痛患者納入本研究，所選對象需符合文獻[7]中不穩(wěn)定型心絞痛的診斷標準，將患者按數(shù)字隨機數(shù)字表法分為對照組40例與觀察組40例。（1）納入標準：①入組患者均進行冠脈造影，并提示冠脈狹窄程度低于70%，處于輕中度狹窄;②發(fā)作頻繁，屬于不穩(wěn)定型心絞痛;③靜息狀態(tài)心電圖提示兩個以上導聯(lián)ST段下移0.1 mV;④1個月內未行與本研究類似的相關治療。（2）排除標準：①不能明確診斷者;②患者仍符合手術指征;③嚴重功能障礙威脅生命者;④嚴重精神類疾患無法配合者;⑤孕婦或處于哺乳期;⑥對本研究擬用藥物成分過敏或無法耐受其副作用;⑦同時期進行其他影響效果的治療。患者均知情同意，該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 治療方法 入院患者均行冠心病二級常規(guī)治療，包括抗血小板治療、抗凝治療、β受體阻滯劑、降脂治療等。對照組患者在常規(guī)治療基礎上加用單硝酸異山梨酯分散片（生產(chǎn)廠家：魯南貝特制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20052095，規(guī)格：20 mg/片）口服，20 mg/次，2次/d。觀察組患者在對照組治療基礎上加用尼可地爾（生產(chǎn)廠家：山西同達藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H14023308，規(guī)格：5 mg/片）口服，5 mg/次，3次/d，若癥狀改善不明顯可改至10 mg/次，3次/d。兩組均治療1個月。

1.3 觀察指標與評價標準

1.3.1 心絞痛緩解情況 依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》制定心絞痛緩解評判標準，（1）顯效：心胸癥狀發(fā)作頻次減少80%以上;（2）有效：心胸癥狀發(fā)作頻次減少50%～79%，其他心絞痛伴隨表現(xiàn)減少，三個月內存在輕度發(fā)作，但經(jīng)治療后可得到控制;（3）無效：心胸癥狀發(fā)作頻次下降至49%及以下，但伴隨癥狀無減輕，或隨進行而更為嚴重[8]?？傆行?顯效+有效。

1.3.2 心電圖改善情況 根據(jù)患者治療后心電圖基線水平對治療效果進行判定，標準如下，顯效：相鄰導聯(lián)T波倒置取消，恢復正常情況;有效：相鄰導聯(lián)S-T段下降幅度回升0.05 mV以上;無效：未達到以上標準，甚至有惡化趨勢;總有效=顯效+有效。

1.3.3 西雅圖心絞痛量表評分 共含19項內容，包括軀體活動程度、心絞痛穩(wěn)定程度與發(fā)作頻次、治療認可度及疾病了解程度五個維度進行綜合評分，滿分100分，分數(shù)與患者身體狀態(tài)及身體功能呈正相關[9]。

1.3.4 炎癥因子 留置患者空腹血，離心取上清液檢測IL-6、TNF-α。

1.3.5 心臟彩超 通過心臟彩超檢測患者治療前后左心房內徑（LAD）及左室射血分數(shù)（LVEF）。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0軟件對本研究數(shù)據(jù)進行分析與統(tǒng)計，心絞痛評分、炎癥因子水平等計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;療效判定及心電圖對比等計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 對照組40例患者中，男22例，女18例;年齡45～78歲，平均（58.45±9.62）歲;病程1～6年，平均（4.17±1.23）年;合并癥：高血壓17例，高血脂9例，心律失常4例，其他10例。觀察組40例患者中，男23例，女17例;年齡44～80歲，平均（58.25±9.57）歲;病程1～7年，平均（4.31±1.25）年;合并癥：高血壓16例，高血脂10例，心律失常5例，其他9例。兩組患者年齡、病程等一般資料對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者心絞痛緩解情況比較 觀察組總有效率為95.0%，高于對照組的80.0%（字2=4.114，P=0.043），見表1。

2.3 兩組患者治療后心電圖ST段改善情況對

比 觀察組心電圖ST段改善總有效率為90.0%，高于對照組的72.5%（字2=4.021，P=0.045），見表2。

2.4 兩組患者心絞痛量表總分比較 治療前，兩組心絞痛量表總分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，觀察組心絞痛量表總分高于對照組（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組患者血清IL-6、TNF-α對比 治療前，兩組患者IL-6、TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，兩組患者IL-6、TNF-α水平較治療前均有所下降（P<0.05）;治療后，觀察組IL-6、TNF-α水平均低于對照組（P<0.05）。見表4。

2.6 兩組患者心臟彩超功能指標對比 兩組患者治療前左房各功能指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;與治療前相比，兩組患者治療后左房各功能指標均有所改善（P<0.05）;治療后，觀察組患者LAD水平明顯低于對照組，LVEF水平高于對照組（P<0.05）。見表5。

3 討論

冠心病已成為人們最為熟知的循環(huán)系統(tǒng)疾病，如今其發(fā)病人群已不局限于中老年患者，年輕化已成為該病的發(fā)展必要趨勢，原因可能與當代年輕人的生活作息習慣密不可分[10]。本病病機錯綜復雜，其中得到普遍認可的脂肪層浸潤理論、血管內皮受損、平滑肌克隆理論、炎癥抑制理論等，此外還有近幾年來熱度最高但未完成臨床考證的病理研究，如瘦素及同型半胖氨酸血癥與血運障礙性心臟病的內在聯(lián)系[11]。其中最為普遍接受的是脂代謝紊亂致病機制，當血管內脂類物質在血管內皮未損傷的動脈內膜中堆積而形成栓類脂質斑塊，堵塞血流通路造成狹窄，或是動脈血管內皮經(jīng)過一系列病理過程已經(jīng)受損，堆積的脂類斑塊更易在內皮受損部位存留，引發(fā)高危的心血管事件[12]。冠心病因其復雜的病理生理過程，加之各種病理機制并非單獨存在而是經(jīng)常交叉而行，因此對于本病的臨床治療應該從多角度多立場進行整體判斷[13]。

尼可地爾雖在組成結構上與硝酸酯類有類似之處，但其藥理功能與傳統(tǒng)硝酸酯藥物并不一樣，是臨床中第一個同具硝酸酯類作用及鉀離子開放作用的合效藥劑。尼可地爾血流動力學作用較強，可縮減心室內有效容積，降低冠脈阻力及冠脈壓而心率和冠脈血流通量繼續(xù)維持在原有水平，甚至有所增加[14]。尼可地爾對于血流動力學的改善主要體現(xiàn)在，可松弛血管平滑肌，增加血管順應性，使血管適度舒張;開放鉀離子通道，增加胞內鉀離子外流，阻鈣內流以降低胞內鈣離子水平，使血管內膜及平滑肌適度松弛;同時尼可地爾對于冠脈血管有著高度選擇性，當心肌提示灌注不足使可有效充養(yǎng)冠脈血流，提供血管充盈度，減少心絞痛的發(fā)生[15]。張慶柱[16]采用放射性同位素離子追蹤技術，發(fā)現(xiàn)尼可地爾不僅使小鼠冠脈擴張，還有效增加小鼠冠脈充盈度，且加大劑量后對于血壓有調制作用，冠脈阻力銳減。馬虹等[17]研究發(fā)現(xiàn)，在冠脈閉阻前或梗阻期間內給予尼可地爾可明顯改善缺血癥狀，高度選擇阻塞處冠脈進行有效擴張，降低心臟前后負荷。此外，尼可地爾在低血壓安全事件方面表現(xiàn)良好，研究發(fā)現(xiàn)其在于硝酸酯類藥物安全性對比中明顯占優(yōu)勢，且聯(lián)合應用時可改善患者血壓狀態(tài)[18]。冠脈造影是冠心病診斷中的黃金標準，可根據(jù)冠脈造影來判斷患者冠脈狹窄程度，依據(jù)比例不同可分為輕、中、重度狹窄。冠脈重度狹窄常可引起患者重視，可采用介入治療等進行疏通。對于輕中度狹窄患者而言，病情并沒有引起某些患者的重視，易延誤治療耽擱病程，引發(fā)一系列危機。因此提高伴有輕中度冠脈狹窄患者的藥物治療效果是改善這一情況的必要途徑。

本研究結果顯示，觀察組患者心絞痛緩解總有效率為95.0%，高于對照組80.0%（P<0.05）。提示單硝酸異山梨酯聯(lián)合尼可地爾治療輕中度狹窄不穩(wěn)定心絞痛效果明顯，優(yōu)于單硝酸異山梨酯單藥治療。心電圖是評判缺血心肌重要憑證，在心電圖對比方面，觀察組心電圖ST段改善總有效率高達90.0%，而對照組改善總有效率為72.5%（P<0.05），提示加用尼可地爾后患者心電圖ST恢復情況好轉，缺血心肌得到改善，冠脈充盈度提升明顯。對于多數(shù)輕中度冠脈狹窄患者而言，其對心絞痛的認識與了解并不深刻，因此提高他們的治療認可度及疾病了解程度對于日后病情的恢復至關重要。在本研究中，觀察組心絞痛量表總分明顯高于對照組（P<0.05），提示加用尼可地爾后患者不穩(wěn)定心絞痛的發(fā)作頻次及程度明顯降低，患者軀體活動能力有所提高，治療認可度明顯增加。Rus等[19]報道稱，IL-6等炎癥因子參與動脈粥樣硬化的進展過程，其在病變脂質內的含量是血清內含量的200倍。故當形成栓塞斑塊后或斑塊破裂后，會釋放大量炎癥因子入血。TNF-α同樣參與粥樣硬化的進展過程，研究發(fā)現(xiàn)，TNF-α可改變膜電位，并影響心肌收縮，是引發(fā)心衰的原因之一[20]。在本研究中，觀察組患者治療后IL-6、TNF-α水平均低于對照組（P<0.05），提示聯(lián)合尼可地爾可在提高冠脈灌注的情況下改善脂質代謝情況，減少炎性反應的發(fā)生與作用。本研究中觀察組患者治療后的LAD水平明顯低于對照組，LVEF水平高于對照組（P<0.05），提示單硝酸異山梨酯聯(lián)合尼可地爾可提高不穩(wěn)定型心絞痛患者的左房功能，提高輸出量的同時改善組織代謝。

綜上所述，單硝酸異山梨酯聯(lián)合尼可地爾治療不穩(wěn)定型心絞痛伴輕中度狹窄的患者效果明顯優(yōu)于單硝酸異山梨酯治療，患者心絞痛癥狀有效改善，心肌缺血明顯恢復，炎癥因子水平明顯降低，適合臨床應用。

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（收稿日期：2021-05-20） （本文編輯：張爽）