黃晶 盧嫦青 馮旭林

關(guān)鍵詞：新生兒、體外循環(huán)、體溫控制、皮膚管理、轉(zhuǎn)運

【中圖分類號】R541 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）08--01

新生兒，是指胎兒娩出母體并自臍帶結(jié)扎起，至出生后滿28天這一段時間的嬰兒。先天性心臟?。–HD）發(fā)病率約為6‰～9‰，居出生缺陷的首位。根據(jù)我國出生活嬰1800萬/年計算，每年新發(fā)先天性心臟病約10～15萬[1]。復(fù)雜、重癥先心病患兒在出生后數(shù)天或數(shù)十天如不及時外科治療，早期自然病死率極高。隨著先心病的診斷、治療、外科手術(shù)、體外循環(huán)（CPB）、麻醉技術(shù)的不斷提高，其治療逐漸趨向低齡化和復(fù)雜化，早期診斷和治療已成為降低危重先心病新生兒病死率的關(guān)鍵[2]。但新生兒心臟手術(shù)難度高，手術(shù)死亡率高，尤其是行CPB手術(shù)的復(fù)雜先心病患者。對于此類患者的外科治療與護理是臨床醫(yī)務(wù)人員面臨的難題與挑戰(zhàn)。國內(nèi)外關(guān)于此類手術(shù)術(shù)中護理要點的報道較少，我中心2020年1月至11月共完成新生兒體外循環(huán)下先天性心臟病矯治術(shù)76例，現(xiàn)將術(shù)中護理要點報道如下：

1 臨床資料

1.1一般資料

2020年1月至11月76例新生兒在我中心接受體外循環(huán)下先天性心臟病叫矯治術(shù)。其中男57例，女19例;年齡1～28天，中位數(shù)10天，出生一天患兒12例;體重1.9～4.5Kg，中位數(shù)3.2Kg，小于2.5Kg9例。

1.2術(shù)中參數(shù)

本組均在低溫體外循環(huán)心內(nèi)直視下行心臟畸形矯治術(shù)，術(shù)中麻醉準備期間（患兒入室至手術(shù)切皮）61.5±17.8min;其中采用深低溫（血流降溫至鼻咽溫度16～22℃）體外循環(huán)20例，中低溫（22～28℃）28例，淺低溫（28～32℃）28例，術(shù)中所有體溫數(shù)據(jù)均為肛溫探頭采集數(shù)據(jù);體外循壞時間129.8±72.4min;主動脈阻斷時間69±41.4min;手術(shù)時間4.6±1.8（h）;出血量82±64mil。診斷包括：主動脈縮窄7例，室間隔缺損17例，法洛四聯(lián)癥4例，部分/完全性肺靜脈異位引流術(shù)9例，完全性大動脈轉(zhuǎn)位20例，肺動脈閉鎖/狹窄9例，主動脈弓離斷10例;

2護理

2.1體溫護理

麻醉準備期間的溫度控制策略是患兒保暖。具體保溫措施：①患兒入手術(shù)間前調(diào)節(jié)室溫25～26℃，提高室溫是維持新生兒體溫的有效方法[3];②減少身體暴露，皮膚熱損失大致與全身的表面積成正比，被覆蓋的皮膚面積比隔熱材料種類更重要[4];③保持身體周圍環(huán)境用品干燥，保持患兒周圍環(huán)境干燥能有效減少熱量喪失;④采用下墊式暖風(fēng)毯為患兒皮膚加熱，強制空氣加熱裝置是大多數(shù)外科手術(shù)中保持體溫最有效的方法。此76例患兒均使用下墊式暖風(fēng)毯，患兒平躺于暖風(fēng)毯上，以43℃暖風(fēng)持續(xù)加熱暖風(fēng)毯，若患兒體溫高出36.0℃，調(diào)至38℃維持。手術(shù)開始至體外循環(huán)升溫前的溫度控制策略為輔助降溫以及低體溫維持。手術(shù)開始，調(diào)節(jié)室溫20～22℃，停止暖風(fēng)毯保暖，讓患兒體溫自然下降，有利于心肺轉(zhuǎn)流前并行循環(huán)的均勻降溫[5]。阻斷主動脈后進一步調(diào)低室溫18～20℃，配合體外循環(huán)為患兒提供低溫環(huán)境。體外循環(huán)開始復(fù)溫后患兒的體溫控制策略為配合體外循環(huán)緩慢復(fù)溫，撤離體外循環(huán)機后維持正常體溫。緩慢復(fù)溫可改善腦血流與腦代謝性氧之間關(guān)系，減少神經(jīng)損害，亦可增加熱量分配的時間，有助于熱量均勻分布[6]。具體措施：①復(fù)溫開始調(diào)節(jié)室溫23～24℃;②打開暖風(fēng)毯，溫度設(shè)置與患兒核心體溫差小于10℃，大于10℃的溫度梯度，有造成溶解在血液中的氣體釋放，引起一系列病理反應(yīng)的風(fēng)險[7]。在CPB再升溫階段，任何時候都應(yīng)避免大腦溫度高于37℃，從而減少術(shù)后腦損傷[8]及腎功能受損。

2.2壓力性損傷預(yù)防

手術(shù)床加鋪凝膠啫喱墊以及下墊式暖風(fēng)毯，減少界面壓力，增加患兒的表面皮膚支持。與患兒身體接觸的電纜線、輸液管均用軟棉墊包裹;枕部及骶尾部予泡沫敷料保護[8]，固定氣管插管導(dǎo)管前雙側(cè)臉頰予水膠體敷料保護。術(shù)中每兩小時移動患兒頭部及雙足及更換部分監(jiān)護設(shè)備（血氧探頭及監(jiān)護線）位置。由于術(shù)中患兒體位固定，不能對所有設(shè)備進行重新定位，本中心對于食道超聲探頭、鼻咽溫度測量探頭、深靜脈置管等術(shù)中可觸及部分進行定期巡視，觀察皮膚顏色，每2h改變著力點。使用溫水及時清潔被排泄物污染的肛周及會陰，留置尿管，保持周邊環(huán)境干燥。采用Braden Q壓力性損傷評估量表為患兒進行風(fēng)險評估，手術(shù)開始前，對患兒進行整體皮膚情況評估，重點是骨性凸起和組織損傷體征的部位，術(shù)中定期巡視。

2.3術(shù)后患兒轉(zhuǎn)運

至少兩名醫(yī)務(wù)人員參與轉(zhuǎn)運，包括一位有經(jīng)驗的護士，所有參與人員均通過新生兒復(fù)蘇考核，本中心轉(zhuǎn)運團隊由麻醉醫(yī)生、該手術(shù)組主治及以上職稱外科醫(yī)生、巡回護士組成，所有人員每年接受兩次專業(yè)復(fù)蘇培訓(xùn)。選擇帶蓄電池可移動的設(shè)備，確保血管活性類藥物余量在兩小時以上，轉(zhuǎn)運單位準備，本中心采用輻射臺進行短距離患兒轉(zhuǎn)運，明確分工，麻醉醫(yī)生負責(zé)氣道管理及生命體征觀察，外科醫(yī)生負責(zé)控制輻射臺及整體協(xié)調(diào)指揮，巡回護士負責(zé)相關(guān)管道固定，避免脫出;患兒體溫高過36.0℃實行轉(zhuǎn)運，體溫過低時不予以轉(zhuǎn)運;護士填寫轉(zhuǎn)運記錄單。轉(zhuǎn)運時轉(zhuǎn)運團隊各成員處于各自固定位置上，麻醉醫(yī)生站于頭側(cè)，控制呼吸囊，外科醫(yī)生站于患兒右側(cè)，控制輻射臺行進方向及速度，巡回護士站于患兒左側(cè)，協(xié)助外科醫(yī)生控制輻射臺并防止各種管道脫出。

3 結(jié)果

麻醉期間低體溫22例;術(shù)后發(fā)生低體溫（體溫﹤36℃）40例，最低體溫33.8℃;術(shù)后骶尾部皮膚壓紅35例，33例術(shù)后兩小時壓紅消退，2例發(fā)展為Ⅰ期壓力性損傷，后經(jīng)相關(guān)皮膚護理恢復(fù)正常狀態(tài);枕部皮膚壓紅28例，26例術(shù)后兩小時壓紅消退，2例發(fā)展為Ⅰ期壓力性損傷，經(jīng)相應(yīng)的皮膚護理后皮膚恢復(fù)正常;氣管插管及胃管造成術(shù)后鼻翼皮膚壓紅5例，1例發(fā)展為一期壓力性損傷，4例術(shù)后兩小時壓紅消退;轉(zhuǎn)運過程中出現(xiàn)病情變化1例，心率緩慢105次/分，血氧飽和度下降至85%，為氣管插管脫出所致，予以立即終止轉(zhuǎn)運，實行重插管等緊急處理，待患兒生命體征平穩(wěn)后，再行轉(zhuǎn)運患至ICU。住院時間18±9天，死亡5例，死亡率13.2%。

小結(jié)

新生兒心臟手術(shù)屬于高精尖手術(shù)，開展難度大，其術(shù)中護理的要點難點主要集中在體溫護理、皮膚管理及轉(zhuǎn)運。術(shù)中體溫護理主要是需要在體外不同的階段應(yīng)該給予的溫度干預(yù)措施，配合體外循環(huán)進行降溫和升溫，已到達將非生理性體溫改變給機體帶來的損害降到最小的目的;術(shù)中皮膚管理需要結(jié)合新生兒的皮膚特點進行，需要重點關(guān)注醫(yī)療設(shè)備造成的醫(yī)源性損傷;轉(zhuǎn)運環(huán)節(jié)注重團隊配合，加強培訓(xùn)演練，做好職能分工是順利轉(zhuǎn)運的關(guān)鍵。

參考文獻：

[1]莊建.建立全國性先天性心臟手術(shù)數(shù)據(jù)庫調(diào)高診治水平[J].中國胸心血管外科臨床雜志.2013，20（6）：621-622.

[2]黃晶，謝慶，陳曉霞，盧嫦青，譚葉.新生兒體外循環(huán)術(shù)后低體溫影響因素分析[J].護理學(xué)雜志，2020，35（13）：13-15.

[3]Butwick AJ，Lipman SS，Carvalho B.Intraoperative forced air warming during cesarean delivery under spinal anesthesia does not prevent maternal hypothermia[J].Anesthesia Analy，2007，105（4）：1413-1419.

[4]Negishi C，Hasegawa K，Mukai S，Nakagawa F，Ozaki M，Sessler DI.Resistive-heating and forced-air warming are comparably effective.Anesth Analg.2003;96（6）：1683–1687.

[5]Murphy GS，Hessell EA，Groom RC.Optimal perfusion during cardiopulmonary bypass：dose rewarming rate matter？Anesth Analg 2009，108（5）：1397-1417.

[6]Cook DJ.CON：Temperature regimens and neuroprotection during cardiopulmonary bypass：Does rewarming rate matter？Anesth Analg.2009;109：1733–7.

[7]Newland RF，Tully PJ，Baker RA.Hyperthermic perfusion during cardiopulmonary bypass and postoperative temperature are independent predictors of acute kidney injury following cardiac surgery.Perfusion.2013;28：223–31.

[8]Kuo，CY，Wootten，C.T.;Tylor，D.A.;Werkhaven，J.A.;Huffman，K.F.;Goudy，S.L.Prevention of Pressure Ulcers After Pediatric Tracheotomy Using a Mepilex Ag Dressing.Laryngoscope 2013，123，3201–3205.

基金項目：廣東省醫(yī)學(xué)科研基金項目（A2020555）

作者簡介：黃晶：女，本科，主管護師，日間手術(shù)中心護士長。