韓圣瑾，楊 翠，周正武，儲曾飛，顧 鵬

當(dāng)發(fā)生腹部創(chuàng)傷時，肝臟及脾臟最容易發(fā)生破裂，一旦破裂可誘發(fā)大量出血導(dǎo)致患者出現(xiàn)休克[1-2]。外傷性肝脾破裂伴失血性休克患者微循環(huán)功能障礙，組織灌注不足導(dǎo)致缺氧，從而發(fā)生無氧代謝，進(jìn)而導(dǎo)致乳酸水平升高，最終引發(fā)機(jī)體酸堿平衡紊亂出現(xiàn)代謝性酸中毒。在休克早期還會激發(fā)機(jī)體炎癥系統(tǒng)，大量的炎癥因子被釋放入血，甚至?xí)l(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征[3]。失血性休克患者早期最主要的搶救措施是液體復(fù)蘇。目前用于臨床液體復(fù)蘇的液體常見為生理鹽水、乳酸鈉林格液（Sodium Lactate Ringer's Solution，LRS）和醋酸林格液等[4]，最新的研究提示一種新型的復(fù)蘇晶體液碳酸氫鈉林格液（Sodium Bicarbonate Ringer's Solution，BRS）在治療創(chuàng)傷性失血性休克中相比于常規(guī)的液體具有明顯的優(yōu)勢[5-6]，鑒于此，本文采用BRS對創(chuàng)傷性肝脾破裂伴失血性休克患者進(jìn)行早期復(fù)蘇，并與LRS比較探討其對抑制炎癥因子以及降低乳酸水平方面的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本課題采用前瞻性隨機(jī)對照研究，收集2020-12-01 至2021-12-31 在六安市人民醫(yī)院急診科就診的60 例創(chuàng)傷性肝脾破裂伴失血性休克患者作為研究對象，依照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（采用碳酸氫鈉林格液復(fù)蘇）和對照組（采用乳酸鈉林格液復(fù)蘇），各30 例。觀察組中男性20 例，女性10 例，年齡為19～67 歲；對照組中男性16 例，女性14 例，年齡為18～68 歲；對照組中創(chuàng)傷性肝破裂8 例，創(chuàng)傷性脾破裂22 例；觀察組中創(chuàng)傷性肝破裂11 例，創(chuàng)傷性脾破裂19 例，兩組一般資料具有可比性。本課題已獲得六安市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批號：2020LL017），并與患者家屬告知相關(guān)情況，在獲得知情同意后開展實驗。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）按照《創(chuàng)傷失血性休克診治中國急診專家共識（2017）》中標(biāo)準(zhǔn)診斷為創(chuàng)傷失血性休克的患者[7]，并且通過超聲檢查（Focussed Assessment Sonograph Trauma，F(xiàn)AST）考慮為肝脾破裂的患者；（2）入院時平均動脈壓＜60 mmHg；（3）年齡≥18 歲；（4）受傷后6 h內(nèi)入院。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)中證實非肝脾而是其他腹腔臟器或腸系膜破裂出血者；（2）復(fù)蘇1 h內(nèi)采取輸血抑或手術(shù)等治療的病人除外；（3）高血壓、顱腦損傷（其中高血壓病患者如近期血壓控制在正常水平也可納入研究，腦外傷指中、重型顱腦外傷）；（4）甲狀腺功能低下者。

1.3 治療方法 兩組患者進(jìn)入搶救室后立即予以心電監(jiān)護(hù)、吸氧、導(dǎo)尿等一般常規(guī)處理，并開通靜脈通道，給予擴(kuò)容補(bǔ)液，補(bǔ)液之前進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能、血型鑒定、備血等基本檢查項目，同時抽取外周靜脈血檢測炎癥因子、動脈血氣分析等。完善腹部重點FAST，即按照劍突下、左右肋間、肋下和恥骨聯(lián)合上方快速探查心包、肝腎間隙、脾腎間隙和盆腔是否存在無回聲的液性暗區(qū)，初步診斷為肝脾破裂伴失血性休克患者行限制性復(fù)蘇治療。對照組使用乳酸林格液進(jìn)行復(fù)蘇，觀察組采用碳酸氫鈉林格液進(jìn)行復(fù)蘇，兩組均采用限制性液體復(fù)蘇，當(dāng)患者平均動脈壓低于50 mmHg時，輸注速率控制在20 ml/（kg·h），到達(dá)50 mmHg后，逐漸降低輸液速率，根據(jù)平均動脈壓適當(dāng)調(diào)整，使兩組患者的平均動脈壓在復(fù)蘇30 min 內(nèi)達(dá)到65 mmHg～70 mmHg[8]，并維持至1 h，若達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)，則將其排除并繼續(xù)搜集符合標(biāo)準(zhǔn)的患者。

1.4 觀察指標(biāo) 復(fù)蘇前檢測兩組患者的一般資料、血壓等。采集兩組患者復(fù)蘇前、復(fù)蘇1 h后外周靜脈血，通過ELISA法檢測外周血清白細(xì)胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（Tumor Necrosis Factor-α，TNF-α)，同時行血氣分析觀察乳酸水平。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0 進(jìn)行分析，計量資料通過（M±SD）表示，計量資料采用t檢驗，其中組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)復(fù)蘇前后比較采用配對設(shè)計t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較 對兩組患者年齡、性別、老年人分布、疾病種類、以及ISS評分資料進(jìn)行了比較，兩組比較差異均不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者復(fù)蘇前后細(xì)胞炎癥因子水平比較 兩組患者復(fù)蘇前與復(fù)蘇1 h后外周血中IL-6 和TNF-α比較，觀察組IL-6、TNF-α水平在復(fù)蘇1 h后均較復(fù)蘇明顯下降（P＜0.01），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，而對照組復(fù)蘇1 h后IL-6、TNF-α水平較復(fù)蘇前升高（P＜0.01），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 采用配對t 檢驗比較兩組患者在復(fù)蘇前后細(xì)胞炎癥因子水平（M±SD）

2.3 兩組患者復(fù)蘇前、復(fù)蘇1 h后細(xì)胞因子水平比較 兩組患者在復(fù)蘇前、復(fù)蘇1h后IL-6 和TNF-α水平復(fù)蘇前的比較，兩組IL-6 和TNF-α水平比較均無統(tǒng)計學(xué)差異；復(fù)蘇1h后觀察組中IL-6 和TNF-α水平明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表3。

表3 采用獨立樣本t 檢驗比較兩組復(fù)蘇前、復(fù)蘇1h 后細(xì)胞因子水平（M±SD）（單位：pg/mL）

2.4 兩組患者動脈血乳酸值比較 兩組患者復(fù)蘇前動脈血乳酸值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.930，P=0.059），復(fù)蘇1 h后，觀察組動脈血乳酸值低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=8.951，P=0.001）；在觀察組中，相比于復(fù)蘇前，復(fù)蘇1 h后乳酸水平下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=8.052，P=0.001），對照組在復(fù)蘇前后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.111，P=0.276），見表4。

表4 兩組患者乳酸水平比較（M±SD）

3 討 論

創(chuàng)傷是中青年人群的第一位死因，其中30%～40%是由創(chuàng)傷失血性休克（Traumatic Hemorrhagic Shock，THS）引起[9]，創(chuàng)傷患者由于突然的血容量下降，導(dǎo)致組織器官低灌注，從而產(chǎn)生無氧代謝、乳酸升高以及炎癥反應(yīng)。IL-6 和TNF-α處于炎癥級聯(lián)反應(yīng)的中央位置，是全身炎癥反應(yīng)的重要因素。TNF-α可以影響內(nèi)皮細(xì)胞的生理功能，可以使毛細(xì)血管的通透性發(fā)生改變，局部缺血和血栓形成是最終的結(jié)局[10-11]。研究顯示通過抑制TNF-α的表達(dá)，休克患者外周血中的炎癥反應(yīng)和組織細(xì)胞氧化應(yīng)激反應(yīng)可以得到明顯減輕[12]。IL-6 是急性時相蛋白反應(yīng)的主要誘導(dǎo)者，具有催化甚至擴(kuò)大炎性反應(yīng)和毒性的作用，造成組織細(xì)胞損害[13]。研究證實當(dāng)休克患者腎臟灌注明顯不足的時候，IL-6 水平是急性腎損傷的預(yù)測因子[14-15]。本研究的結(jié)果顯示采用碳酸氫鈉林格液進(jìn)行液體復(fù)蘇的患者，復(fù)蘇1 h后體內(nèi)的IL-6 和TNF-α水平明顯低于乳酸鈉林格液組，復(fù)蘇前后比較觀察組兩項指標(biāo)下降明顯，相反對照組指標(biāo)呈上升趨勢，這說明碳酸氫鈉林格液具有抑制炎癥因子表達(dá)的作用，有助于減輕炎癥反應(yīng)，然而其中的具體分子機(jī)制及信號通路目前尚未明確，有待進(jìn)一步研究。

限制性液體復(fù)蘇已經(jīng)成為創(chuàng)傷失血性休克早期干預(yù)首選的復(fù)蘇模式[16]，有效的液體復(fù)蘇不僅可以提高病人組織灌注，改善微循環(huán)氧氣輸送[17]，并可以抑制炎癥反應(yīng)[18]。本科室需要對危重病人在1 h內(nèi)完成液體復(fù)蘇和緊急術(shù)前準(zhǔn)備，繼而進(jìn)行下一步的手術(shù)等其他治療，所以本研究參考文獻(xiàn)[5]選擇復(fù)蘇1 h為時間節(jié)點來研究。目前臨床上常用的復(fù)蘇液主要包括乳酸鈉林格液與醋酸鈉林格液[19]，而對于碳酸氫鈉林格液在創(chuàng)傷失血性休克早期限制性液體復(fù)蘇中的應(yīng)用報道目前較少。有實驗顯示碳酸氫鈉林格液是治療代謝性酸中毒和維持電解質(zhì)平衡的較理想的晶體液[20-22]。碳酸氫根（HCO3-）是人體體內(nèi)的主要緩沖成分，所以在平衡晶體液中添加HCO3-作為堿化劑是一個絕妙的好主意。本研究中，碳酸氫鈉林格液組在復(fù)蘇1 h體內(nèi)乳酸水平明顯低于對照組，其機(jī)制很大可能為碳酸氫根中和休克患者體內(nèi)的氫離子，從而糾正酸中毒。傳統(tǒng)的乳酸鈉林格液需要在肝臟中代謝，而肝破裂患者本身肝功能受損，在加上大量乳酸鈉林格液的應(yīng)用，無疑增加了肝臟的負(fù)擔(dān)，與常用的乳酸和醋酸林格液相比，碳酸氫鈉林格液的優(yōu)勢在于幾乎不經(jīng)肝腎代謝，主要通過呼吸代謝，研究顯示[6]BRS對組織和器官具有一定的保護(hù)作用，所以對于創(chuàng)傷性肝破裂伴失血性休克患者在進(jìn)行液體復(fù)蘇時碳酸氫鈉林格液似乎是更為理想的復(fù)蘇液。

通過本課題研究，希望尋找一個更理想的液體對創(chuàng)傷性肝脾破裂伴失血性休克患者進(jìn)行復(fù)蘇，減少炎癥因子對創(chuàng)傷后的作用，提高患者救治率。本研究中不足之處在于未將高血壓、糖尿病、冠心病、高齡以及青少年患者納入研究，這類患者必定有著不同的復(fù)蘇效果以及內(nèi)環(huán)境的變化，后期仍需大樣本的研究以及更深入的探討其作用機(jī)制。