劉玉彬， 廖春梅， 莊燕妮， 謝周妮， 李 陳， 肖靈芝

(廣西壯族自治區(qū)桂林市人民醫(yī)院， 廣西 桂林 541002)

急性心梗尤其是前壁心?；颊咂毡楹喜⑹Т鷥斝孕乃?，其發(fā)病機(jī)制與心室病理性重塑及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活有關(guān)，也是造成冠心病患者身心狀況下降的重要因素[1]。對于合并失代償性心衰的急性前壁心?；颊叨裕R床常規(guī)治療方案包括擴(kuò)血管、促排尿、改善血液循環(huán)、舒張血管痙攣等，但療效不甚理想[2]。左西孟旦具有提升心肌等多種細(xì)胞對鈣離子反映靈敏性的作用，能夠結(jié)合主要分布于心肌細(xì)胞的肌鈣蛋白C，實(shí)現(xiàn)心肌收縮功能及力度的提升，對于心衰患者心功能及臨床癥狀的改善具有積極意義[3]。作為一種人工合成激素，重組人腦利鈉肽(rhBNP)具有促排尿、擴(kuò)血管作用，已在國外被批準(zhǔn)應(yīng)用于急性心梗伴心衰的常規(guī)治療[4]。然而，目前國內(nèi)關(guān)于rhBNP聯(lián)合左西孟旦治療老年急性前壁心梗伴失代償性心衰患者療效及安全性的報道較少，故此次研究選取151例患者，就聯(lián)合治療方案的臨床效果極其對患者血清N末端B型腦鈉肽(NT-proBNP)、肽素(Copeptin)的影響進(jìn)行了分析，旨在明確其臨床價值并初步探索其作用機(jī)制，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：以我院2017年9月至2021年3月收治的151例老年急性前壁心梗伴失代償性心衰患者為研究對象，開展前瞻性對照研究。研究對象選取標(biāo)準(zhǔn)：①明確急性前壁心梗診斷：心臟標(biāo)記物增高，或增高后下降，超出正常范圍≥1次，并符合以下≥1項(xiàng)：①臨床癥狀；②心電圖可見心肌缺血相關(guān)證據(jù)；③可見病理性Q波證據(jù)；④影像學(xué)檢查示新發(fā)心肌活力下降；②合并失代償性心衰，心功能Killip分級Ⅱ～Ⅲ級；③年齡≥60歲；④符合經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)再灌注治療指證：發(fā)病至入院時間<12h；無溶栓禁忌證；存在明顯心肌缺血證據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性心梗，或非冠心病所致心梗；②既往有心衰發(fā)作史；③合并瓣膜性疾病或先天性心臟??；④合并肝腎功能嚴(yán)重不全。使用簡單隨機(jī)法，將患者分別納入聯(lián)合組(n=76)、對照組(n=75)，聯(lián)合組與對照組年齡、性別、合并癥、Killip分級比較，未見統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，組間資料均衡可比，見表1。

表1 聯(lián)合組與對照組患者一般臨床資料比較

1.2治療方案：聯(lián)合組與對照組患者均在急診PCI術(shù)后接受標(biāo)準(zhǔn)化治療，包括抗血小板藥物、他汀類藥物，以及抗凝、硝酸酯類、螺內(nèi)酯、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)類等藥物。在此基礎(chǔ)上，給予左西孟旦注射液(成都圣諾生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20100043，規(guī)格5mL：12.5mg)靜脈推注，初始劑量12μg/kg，維持10min，若患者耐受度良好，則以0.1μg·kg-1·min-1靜滴，持續(xù)24h，注射期間根據(jù)患者癥狀變化及耐受情況適當(dāng)減半或加倍劑量，劑量調(diào)整范圍為0.05～0.2μg·kg-1·min-1。聯(lián)合組在標(biāo)準(zhǔn)化治療及左西孟旦的基礎(chǔ)上加用rhBNP(蘇州蘇蘭生物醫(yī)藥科技開發(fā)有限公司，國藥準(zhǔn)字S20050053，規(guī)格0.5mg：500RU)靜脈推注，初始劑量1.5μg/kg，維持90s，維持患者血壓>90/60mmHg，以0.0075～0.0100μg·kg-1·min-1速率靜脈滴注，持續(xù)3d。對照組加用rhBNP模擬藥(安慰劑)，用法用量與聯(lián)合組相同。

1.3觀察指標(biāo)：分別于治療前、治療3d后，檢測聯(lián)合組與對照組患者心功能變化，并評價其治療效果，心功能相關(guān)指標(biāo)包括：左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、心指數(shù)(CI)、外周阻力指數(shù)(SVRI)及心排血量(CO)，臨床療效評估方法參照相關(guān)文獻(xiàn)[5]：顯效：全部臨床癥狀、體征均消失，心功能提高≥2級或恢復(fù)至Ⅰ級；有效：臨床癥狀、體征較治療前顯著好轉(zhuǎn)，心功能改善≥1級；無效：未達(dá)有效標(biāo)準(zhǔn)；總有效=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。記錄聯(lián)合組與對照組患者用藥過程中不良反應(yīng)情況，并檢測其治療前、治療3d后血清NT-proBNP、Copeptin變化，均使用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行測定，試劑盒均由杭州紐羅西敏生物科技有限公司提供。

2 結(jié) 果

2.1心功能變化：治療前兩組患者LVEF、CO、CI、SVRI比較，未見統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。治療3d后聯(lián)合組與對照組患者LVEF、CO、CI、SVRI均較治療前升高，聯(lián)合組治療3d后LVEF、CO、CI、SVRI升高幅度均大于對照組，存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表2。

表2 聯(lián)合組與對照組患者心功能變化比較

2.2臨床療效評價：治療3d后聯(lián)合組總有效率為88.16%，大于對照組的65.33%，存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表3。

表3 聯(lián)合組與對照組患者治療3d后臨床療效評價n(%)

2.3不良反應(yīng)評價：聯(lián)合組、對照組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率分別為5.26%、5.33%，組間比較未見統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表4。

表4 聯(lián)合組與對照組患者治療期間不良反應(yīng)比較n(%)

2.4血清指標(biāo)：治療前兩組患者NT-proBNP、Copeptin比較，未見統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。治療3d后聯(lián)合組與對照組患者血清NT-proBNP、Copeptin均較治療前下降，聯(lián)合組治療3d后NT-proBNP、Copeptin下降幅度均大于對照組，存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表5。

表5 聯(lián)合組與對照組患者血清NT-proBNP Copeptin變化比較

3 討 論

急性前壁心梗伴失代償性心衰屬于各類心血管疾病的終末狀態(tài)，也是冠心病患者主要死亡原因之一，其發(fā)生發(fā)展與心室重塑以及大量心肌細(xì)胞缺血壞死所致心功能減退有關(guān)[6]。因此，對于該類患者而言，治療原則即在于抑制心室重塑，以延緩心衰進(jìn)展、改善患者預(yù)后。同時，老年患者往往病程較長、心肌代償性差、基礎(chǔ)疾病多，病情常較重且癥狀緩解困難，故臨床一直致力于尋找有效緩解癥狀、改善心肌功能且起效迅速的治療方案。

左西孟旦屬鈣離子增敏類藥物，相較于其他強(qiáng)心藥而言，左西孟旦不僅不會導(dǎo)致心肌耗氧量上升、心室舒張能力下降，而且對細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度無影響，同時，患者惡性心律失常發(fā)生風(fēng)險更低、遠(yuǎn)期死亡率更低。此外，左西孟旦還可提高肌鈣蛋白C針對鈣離子的靈敏度，從而達(dá)到提高心肌收縮功能的目的，進(jìn)而改善心衰癥狀[7]。與此同時，左西孟旦的應(yīng)用，還可使血管平滑肌ATP敏感性鉀離子通道激活、一氧化氮合酶(NOS)活性增加，實(shí)現(xiàn)血管擴(kuò)張，對于增加冠脈血流量、改善心肌缺血亦有著重要作用[8]。因此，目前左西孟旦已被應(yīng)用于收縮性心功能不全所致心衰的臨床治療。

作為一種氨基酸排列、結(jié)構(gòu)組成與內(nèi)源性腦利鈉肽相同的藥物，rhBNP能夠達(dá)到與內(nèi)源性腦利鈉肽相同的生物學(xué)活性，即結(jié)合特異性受體，提高細(xì)胞內(nèi)環(huán)單磷酸鳥苷濃度，并舒張平滑肌細(xì)胞，對于降低心臟前后負(fù)荷、改善心衰癥狀具有積極作用[9]。本研究聯(lián)合組在標(biāo)準(zhǔn)化治療及左西孟旦的基礎(chǔ)上接受rhBNP治療，與對照組相比，聯(lián)合組治療3d后LVEF、CO、CI及SVRI改善均更為明顯，這一結(jié)果在印證rhBNP減輕心臟負(fù)荷、降低外周阻力效果的同時，也表明rhBNP的應(yīng)用能夠有效改善心功能及神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂狀態(tài)，從而控制心律失常，改善患者預(yù)后[10]。此外，rhBNP能夠參與平均動脈壓、體內(nèi)液體容量以及水鹽平衡的調(diào)節(jié)過程，對于提高血管通透性、降低血液循環(huán)阻力及改善血漿容量具有積極意義，故在提高CO方面亦表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢。得益于上述機(jī)制，聯(lián)合組臨床總有效率達(dá)到88.16%，顯著大于對照組的65.33%。同時，rhBNP的應(yīng)用并未導(dǎo)致患者不良反應(yīng)發(fā)生率上升，印證了這一治療方案的安全性。

NT-proBNP是由心室肌細(xì)胞分泌、合成的多肽類心臟激素，心梗、心衰的發(fā)生發(fā)展伴隨著多種神經(jīng)內(nèi)分泌因子的激活以及NT-proBNP的大量合成、分泌，而NT-proBNP的上升也可直接促進(jìn)心室重構(gòu)，加劇病情進(jìn)展[11]；Copeptin是精氨酸加壓素原C末端的重要組成部分，其水平上升與內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂及心衰進(jìn)展有關(guān)[12]。本研究結(jié)果示，與治療前比較，聯(lián)合組與對照組患者治療3d后血清NT-proBNP、Copeptin均有所下降，說明患者心室重構(gòu)得到有效控制，而與對照組相比，聯(lián)合組血清NT-proBNP、Copeptin下降更為明顯，該結(jié)果表明rhBNP的應(yīng)用能夠進(jìn)一步抑制心室重構(gòu)，從而改善患者預(yù)后。本研究結(jié)果進(jìn)一步說明，兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用能夠相輔相成、優(yōu)勢互補(bǔ)，共同減輕心肌細(xì)胞損傷、改善患者病情及心功能，是促進(jìn)患者恢復(fù)的有效措施，亦有望降低患者再入院風(fēng)險，故遠(yuǎn)期效果值得進(jìn)一步探究。

總體而言，在標(biāo)準(zhǔn)化治療及左西孟旦的基礎(chǔ)上，給予rhBNP能夠進(jìn)一步改善老年急性前壁心梗伴失代償性心衰患者心功能，降低NT-proBNP、Copeptin水平，并提高治療有效性，且安全性良好，值得廣泛關(guān)注與應(yīng)用。