■ 毛一晴 康定鼎 張博文 肖佳文 馬文杰

1 研究背景

隨著整合型衛(wèi)生服務(wù)體系在全球范圍內(nèi)的推行與演進(jìn)，一種符合復(fù)雜疾病特征的診療模式應(yīng)運(yùn)而生，即多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）。MDT診療模式是指針對某種復(fù)雜性疾病，整合不同學(xué)科的衛(wèi)生服務(wù)人員，以患者為中心，為患者量身定制“個性化”“精準(zhǔn)化”的診療方案，從而改善患者生存率、提高患者生存質(zhì)量與滿意度的一種整合型衛(wèi)生服務(wù)模式。MDT診療模式起源于20世紀(jì)末期的英國，之后比利時、法國、加拿大、澳大利亞等國逐步效仿[1]。2014年，歐洲癌癥合作行動（EPAAC）宣布MDT診療模式已經(jīng)得到大多數(shù)歐洲醫(yī)學(xué)協(xié)會的支持，并已經(jīng)證實(shí)該模式對診療多項(xiàng)復(fù)雜性疾病的重要價(jià)值。亞洲地區(qū)MDT診療模式起步較晚。一項(xiàng)覆蓋39個國家和地區(qū)的調(diào)查結(jié)果顯示，90%以上歐洲國家每周都開展MDT會議，亞洲國家和地區(qū)開展數(shù)量不到一半[2]。對于我國而言，2018年國家衛(wèi)生健康委員會出臺《腫瘤多學(xué)科診療試點(diǎn)工作方案（2018-2020年）》，標(biāo)志著我國MDT診療模式進(jìn)入規(guī)范化發(fā)展階段。2021年國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》，將推廣MDT診療模式作為推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)模式創(chuàng)新的首要舉措。因此，MDT診療模式將成為我國公立醫(yī)院下一步重點(diǎn)推廣的診療模式之一。

為了進(jìn)一步優(yōu)化MDT診療模式，國內(nèi)外學(xué)者圍繞“MDT運(yùn)行模式是什么樣？”“哪些因素影響MDT診療模式的效果？”“如何評估MDT診療模式的運(yùn)行效果？”等幾個方面進(jìn)行研究。因此，本研究擬從模式框架、關(guān)鍵因素、效果評估3方面對MDT診療模式的國內(nèi)外研究進(jìn)展進(jìn)行梳理，以期對我國MDT診療模式未來發(fā)展路徑提供科學(xué)指導(dǎo)。

2 研究進(jìn)展

2.1 MDT診療模式框架

2．1．1 模式類型。（1）按照診療區(qū)域劃分的模式類型。根據(jù)患者就診的區(qū)域，選擇在門診區(qū)域、住院區(qū)域以及通過遠(yuǎn)程系統(tǒng)進(jìn)行跨區(qū)域的MDT診療，對應(yīng)我國門診MDT、住院MDT以及遠(yuǎn)程MDT三種運(yùn)行類型[3-4]。（2）按照患病階段劃分的模式類型。根據(jù)疾病的發(fā)展軌跡，預(yù)測患者不同階段的發(fā)病情況，每種疾病階段MDT團(tuán)隊(duì)成員的參與度與貢獻(xiàn)度均具有差異[5]，從而匹配相應(yīng)的多學(xué)科治療方案；比利時按照不同階段的患者需要將MDT診療會議分為首診MDT、后續(xù)MDT、補(bǔ)充MDT，分別在患者來院的首次診療階段、疾病治療階段（方案需要修訂）以及患者轉(zhuǎn)診到上級機(jī)構(gòu)階段進(jìn)行[6]。目前我國也開始探索MDT診療模式在患者術(shù)后延伸護(hù)理服務(wù)中的應(yīng)用[7]。此種MDT診療模式更符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)推崇的疾病全流程管理的診療理念，是連續(xù)性服務(wù)的重要體現(xiàn)。（3）患者參與的類型。歐洲乳腺癌專家協(xié)會要求“每位患者都必須充分了解診斷和治療路徑中的每一步”，并且必須有足夠的時間考慮替代方案并做出明智的決定[8]。澳大利亞、意大利、比利時等國[6，9-10]都將鼓勵患者參與、考慮患者需求、進(jìn)行患者引導(dǎo)作為MDT診療模式的關(guān)鍵要素?；颊邊⑴c體現(xiàn)在：患者主動提出MDT診療需求；在決策過程中考慮患者個體情況與偏好因素；充分了解治療方案以及所提供治療的益處、風(fēng)險(xiǎn)和可能的并發(fā)癥，被告知適用于自身的最佳醫(yī)療服務(wù)，以保證患者可以判斷自身是否接受連續(xù)、有效的診療服務(wù)[9]。但由于患者對健康信息的不對稱性，上述參與行為一般需要在全科醫(yī)生與護(hù)理人員的幫助下完成[11]。

2．1．2 運(yùn)行流程。MDT會議是MDT診療模式的核心[12]。首先由患者的主治醫(yī)生或者全科醫(yī)生申請?zhí)岢鲞M(jìn)行MDT會議。其次在固定時間與場所開展MDT會議，由MDT會議的協(xié)調(diào)員召集團(tuán)隊(duì)成員并進(jìn)行會議通知，整理患者資料提供給所有與會成員。其中包括患者的個人情況，已經(jīng)接受的短期和長期的診斷、預(yù)后和治療計(jì)劃，以及患者心理社會方面的相關(guān)信息；之后進(jìn)行會議記錄，會議記錄的內(nèi)容將會發(fā)送給所有出席MDT會議的醫(yī)師、提出會診需求的主治醫(yī)師或全科醫(yī)生。在此之后按照診療方案進(jìn)行診療，按照患病階段劃分的MDT診療模式根據(jù)患者治療情況重復(fù)上述流程直至康復(fù)出院。MDT診療運(yùn)行流程見圖1。

圖1 MDT診療模式運(yùn)行流程

2.2 MDT診療模式關(guān)鍵因素

2．2．1 內(nèi)部因素。（1）團(tuán)隊(duì)屬性因素。其包括群體規(guī)模、成員組成、成員性別、成員能力等[13]。不同規(guī)模的MDT團(tuán)隊(duì)從學(xué)科配置、交流頻次等方面對團(tuán)隊(duì)績效產(chǎn)生影響；團(tuán)隊(duì)組成方式通過對MDT貢獻(xiàn)度的不同影響團(tuán)隊(duì)績效。以患者參與為例，研究顯示由于未考慮到患者的個人情況與偏好因素，多達(dá)30%的MDT診療方案并沒有得到實(shí)施，這無疑影響MDT診療模式的價(jià)值體現(xiàn)[14]；成員性別的差異可能通過其領(lǐng)導(dǎo)角色的不同影響團(tuán)隊(duì)互動，從而影響團(tuán)隊(duì)績效；成員專業(yè)能力是影響MDT團(tuán)隊(duì)決策的直接因素[15]。（2）組織互動因素。其包括團(tuán)隊(duì)成員間的職業(yè)認(rèn)同、溝通交流、信任水平等。有學(xué)者提出不同學(xué)科醫(yī)務(wù)人員間相對割裂的專業(yè)知識將很大程度上影響團(tuán)隊(duì)協(xié)作的績效水平，從而影響MDT模式的最大效用[16]。臨床醫(yī)師傾向于主導(dǎo)MDT診療模式中的交互行為[17]，而從領(lǐng)導(dǎo)角色的角度，這類醫(yī)師能夠決定團(tuán)隊(duì)的溝通形式從而影響團(tuán)隊(duì)績效[18]。研究中顯示護(hù)士和其他健康支持人員在實(shí)際的診療討論中參與度很低，他們對以患者為中心的信息貢獻(xiàn)可能因此被忽視[14]。同時，MDT討論的溝通時間也是重要的限制性因素。研究顯示MDT會議平均討論時間為3．2分鐘，超過一半的討論時間限制在2分鐘之內(nèi)[11]。因此，在超負(fù)荷的MDT會議中，團(tuán)隊(duì)成員不可能對病例討論做出同等貢獻(xiàn)，部分成員可能只能出席但并不能參與討論，溝通交流層面的不充分限制了MDT診療模式有效性的發(fā)揮。（3）組織文化因素。組織文化是組織中的個體在參與團(tuán)隊(duì)活動中潛移默化形成的價(jià)值信念，與組織管理的外在約束力量不同，組織文化通過對組織成員價(jià)值觀、意識形態(tài)的塑造，以無形的推動力作用于組織績效。有研究者分析了組織文化對MDT團(tuán)隊(duì)績效的重要影響[19]；提出以MDT團(tuán)隊(duì)為單元發(fā)展團(tuán)隊(duì)活動，如集體休假，可以增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)組織文化從而增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)凝聚力[12]。

2．2．2 外部因素。（1）工作負(fù)荷因素。其包括工作量與病例復(fù)雜程度。2014-2015年，英國參與MDT診療的患者達(dá)140萬名，且從2011年以來每年增加約20%[20]。研究顯示MDT成員每次在會議前期準(zhǔn)備與會議討論過程中平均需要花費(fèi)4個小時，復(fù)雜的病例還會增加MDT團(tuán)隊(duì)成員的時間成本[21]。目前MDT超負(fù)荷的工作量與病例復(fù)雜的程度均會對MDT的診療效果造成負(fù)面影響。（2）組織管理因素。組織嵌入性會影響MDT會議的結(jié)構(gòu)、成員、方法、目的、氣氛和決策過程，從而影響團(tuán)隊(duì)績效[17]。有學(xué)者對醫(yī)院中層管理人員MDT認(rèn)知分析的結(jié)果顯示，MDT打破了原先的?？平缦蓿|(zhì)量控制應(yīng)從醫(yī)院層面明確管理組織架構(gòu)并出臺制度辦法，保障運(yùn)行質(zhì)量與效率[22]。山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院開展MDT的實(shí)踐，包括網(wǎng)絡(luò)化大比例覆蓋首診患者，院級層面構(gòu)建MDT體系和考核指標(biāo)等，取得了顯著成效[23]。（3）資源配置因素。有學(xué)者[24]證實(shí)資源要素對MDT診療質(zhì)量的影響，包括信息共享系統(tǒng)、遠(yuǎn)程會議系統(tǒng)、人工智能等。由于患者信息需要在多個學(xué)科、多個疾病階段中進(jìn)行共享，因此信息系統(tǒng)的建立在MDT模式中的建設(shè)顯得尤為重要[25]。有學(xué)者指出MDT診療模式的支持資源應(yīng)更多地投入支持跨區(qū)域視頻會議的遠(yuǎn)程系統(tǒng)[15]；人工智能與機(jī)器學(xué)習(xí)可以加速區(qū)分良惡性腫瘤疾病的調(diào)查過程，減少M(fèi)DT團(tuán)隊(duì)成員的工作量[12]。

2.3 MDT協(xié)作診療模式效果評估

2．3．1 過程導(dǎo)向評估。MDT診療過程評估方法以行為觀察和指標(biāo)評估兩種類型為主[12]。行為觀察類的評估工具包括MDT觀察評分量表（MDT-OARS)[26]、結(jié)合觀察技術(shù)和績效改進(jìn)活動的多組分介入工具以及質(zhì)量改進(jìn)的檢查表（MDTQuIC）[27-28]、MDT團(tuán)隊(duì)的決策行為觀察工具M(jìn)ODe[13]以及MODe-LITE[29]、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)會議觀察工具（MDT-MOT）[30]、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)力評估工具（MDT-ATLAS）[31]以及病例復(fù)雜性度量（MeDiC）等[32]。指標(biāo)評估類：英國國家癌癥行動小組授權(quán)開發(fā)并認(rèn)可的MDT團(tuán)隊(duì)工作評價(jià)量表TEAM，以有效MDT特征為核心，包括團(tuán)隊(duì)要素、會議基礎(chǔ)設(shè)施、會議組織管理、以患者為中心的決策、團(tuán)隊(duì)管理5個維度[33-34]；有學(xué)者構(gòu)建了醫(yī)院MDT績效評價(jià)指標(biāo)體系，涵蓋組織管理、組織模式、基礎(chǔ)設(shè)施、制度規(guī)范、專家情況、運(yùn)作效率、質(zhì)量安全等內(nèi)容[35]；有學(xué)者構(gòu)建了MDT團(tuán)隊(duì)的成熟度評估模型，該模型包括治理和領(lǐng)導(dǎo)、決策制定、會議組織、患者和醫(yī)生、數(shù)據(jù)分析與研究、軟硬件設(shè)施[36]。

2．3．2 結(jié)果導(dǎo)向評估。MDT診療模式的結(jié)果導(dǎo)向評估范式即單病種的臨床適宜性評估。目前多采用回顧性研究與前瞻性研究兩種方式進(jìn)行，一般以患者的生存率、死亡率或WHO人體功能改善等級等作為模式的有效性評估結(jié)果。有學(xué)者通過2008-2014的隨訪研究對日本嚴(yán)重肢體缺血患者的死亡率進(jìn)行評估，從而驗(yàn)證MDT診療模式的效果[37]。同時，研究往往通過隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行分析，根據(jù)病種類型的不同，研究者采用的試驗(yàn)干預(yù)手段也不同，一般包括臨床治療技術(shù)干預(yù)、延續(xù)護(hù)理干預(yù)、健康教育干預(yù)等[38-39]。有學(xué)者通過對2002-2016年采用MDT治療與傳統(tǒng)治療方式的4 000名肺癌患者進(jìn)行分析，對其1、3、5、10年生存結(jié)果差異進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)采用MDT治療的肺癌患者5年生存率高出三分之一，以此驗(yàn)證MDT診療模式的臨床有效性結(jié)果[40]。MDT診療模式評估方法歸納見圖2。

圖2 MDT診療模式評估方法歸納

3 未來展望

目前，MDT“量”的積累已經(jīng)處于較高水平，“質(zhì)”的提升將成為下一階段MDT診療模式的重點(diǎn)建設(shè)內(nèi)容。本研究從以下4點(diǎn)對MDT診療模式的未來發(fā)展路徑進(jìn)行梳理。

第一，評估單病種MDT診療模式適宜性。目前隨著MDT診療模式在各個單病種的推廣以及患病人數(shù)的增多，MDT團(tuán)隊(duì)工作負(fù)荷量持續(xù)增加，已經(jīng)影響MDT診療質(zhì)量。英國國家醫(yī)療服務(wù)體系于2020年初取消所有癌癥病例強(qiáng)制實(shí)施MDT的規(guī)定[41]。這標(biāo)志著MDT診療模式并不是對所有單病種都具有適宜性，只有真正需要多學(xué)科投入的復(fù)雜病例才應(yīng)該采用，不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)該根據(jù)臨床指南進(jìn)行治療[32]。這將減少M(fèi)DT成員的工作負(fù)荷，使其有限的時間精力可分配給真正需要MDT診療的病例中。因此，采用何種工具科學(xué)地確定真正“復(fù)雜”的病例和“簡單”的病例，從而對納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分層分類，是下一步評估MDT診療模式適宜性的關(guān)鍵所在。

第二，構(gòu)建患者參與型的全生命周期MDT診療模式。全生命周期的MDT診療模式以患者的疾病階段劃分，整合各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)與各學(xué)科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)，以MDT團(tuán)隊(duì)為紐帶為患者提供覆蓋疾病預(yù)防、診療、康復(fù)全階段的連續(xù)性服務(wù)，從微觀角度推動橫向?qū)W科整合與縱向的機(jī)構(gòu)整合[33]?；颊邊⑴c型的全生命周期MDT診療模式是在后者診療模式的基礎(chǔ)上進(jìn)一步深化“以患者為中心”理念，通過患者主動申請、診療方案個性化定制（納入患者個體因素與偏好信息）、充分了解治療方案及可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)、知曉并發(fā)癥處置應(yīng)對方式、自我健康監(jiān)測等[9]，使患者可以積極評估并自行判斷是否接受在各個階段的最佳診療服務(wù)。但是，由于患者對臨床專業(yè)知識的局限性，上述模式的推行需要重視全科醫(yī)師、護(hù)理人員在MDT團(tuán)隊(duì)中的作用，明確這類患者“代言人“在團(tuán)隊(duì)中所應(yīng)扮演的角色，并輔以扎實(shí)的健康宣教。

第三，統(tǒng)一MDT診療模式效果評估準(zhǔn)則。前期分析可知，現(xiàn)階段國外學(xué)者已經(jīng)開發(fā)了多種MDT質(zhì)量測量工具，但是這些評估工具針對我國MDT診療模式質(zhì)量評估的適用性尚未得到驗(yàn)證，同時從國家層面來看尚未形成公認(rèn)、統(tǒng)一的實(shí)施效果評價(jià)體系。國家衛(wèi)生健康委曾提出對腫瘤MDT質(zhì)量控制的評價(jià)包括腫瘤診療規(guī)范性、MDT運(yùn)行情況、MDT病例治療效果、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)4個維度、16個指標(biāo)。但由于模式運(yùn)行過程的規(guī)范性程度低導(dǎo)致上述指標(biāo)數(shù)據(jù)可獲得性不理想，最終仍多以“MDT服務(wù)量”作為主要的評判標(biāo)準(zhǔn)。缺少對MDT診療模式運(yùn)行質(zhì)量科學(xué)有效的評價(jià)工具，將無法形成抓手對各地區(qū)、各機(jī)構(gòu)MDT診療模式進(jìn)行監(jiān)管。因此，下一階段應(yīng)從國家層面將MDT診療模式評估制度化、科學(xué)化、規(guī)范化，推動MDT質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)從“量”到“質(zhì)”的動態(tài)轉(zhuǎn)變。

第四，加強(qiáng)MDT診療模式資源支持，包括政策支持、組織支持、設(shè)備支持、環(huán)境支持等。在國家層面，我國MDT尚無法大面積規(guī)范化開展， 主要原因是缺少國家層面的政策干預(yù)和支持。以項(xiàng)目費(fèi)用為例，目前各醫(yī)院MDT收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在幾十元到幾百元以上不等，且各地區(qū)醫(yī)保報(bào)銷政策具有較大差異性[42]，這嚴(yán)重影響患者對MDT診療模式的接受度。在組織層面，由于MDT團(tuán)隊(duì)的跨學(xué)科特質(zhì)，任何一個單一學(xué)科對MDT的組織都容易導(dǎo)致碎片化、不穩(wěn)定的模式效果。因此從醫(yī)院組織層面出臺MDT實(shí)施方案、實(shí)施流程、考核制度、獎懲制度等，是保證MDT診療模式穩(wěn)定實(shí)施的重要保障。在設(shè)備方面，現(xiàn)階段大部分實(shí)踐場所都為MDT的開展提供了固定的會議室、投影儀等，而信息共享系統(tǒng)、遠(yuǎn)程會議系統(tǒng)、人工智能等現(xiàn)代化信息設(shè)施應(yīng)該成為下一步著重打造的設(shè)備支持，以支持患者參與的全生命周期MDT診療模式實(shí)施，實(shí)現(xiàn)跨機(jī)構(gòu)的服務(wù)整合。在環(huán)境支持方面，通過健康宣教、知識普及等營造出MDT診療模式的發(fā)展氛圍，改善患者認(rèn)知，促使患者能夠主動參與自我健康管理，提高M(jìn)DT診療質(zhì)量。