倪莉莉　史清釗

摘要：FAI由于其存在主觀意識上的踝關節(jié)不穩(wěn)和復雜的發(fā)病機制，是運動康復與運動醫(yī)學領域的熱點問題之一。了解FAI的機制和診斷評估方法是對FAI患者實施精準康復的前提。目前，F(xiàn)AI的機制研究結果存在相互矛盾的現(xiàn)狀，而且沒有明確統(tǒng)一的診斷評估方法。本文主要對FAI機制的肌力不足和神經(jīng)肌肉控制以及診斷評估上的自我報告問卷、損傷病史進行分析總結。為今后FAI的機制研究和診斷康復提供理論依據(jù)。

關鍵詞：FAI;機制;診斷;評估

前言

在體育活動中，踝關節(jié)外側扭傷是最常見的踝關節(jié)損傷，其占踝關節(jié)運動損傷的15%，但對于踝關節(jié)扭傷，民眾普遍認為是無害損傷，致使恢復緩慢，重復損傷率增加，因此在初次踝關節(jié)扭傷后，有1/3的扭傷患者會在一年內出現(xiàn)殘留癥狀，導致發(fā)展形成慢性踝關節(jié)不穩(wěn)。慢性踝關節(jié)不穩(wěn)有兩種分型，結構性踝關節(jié)不穩(wěn)和功能性會踝關節(jié)不穩(wěn)，與結構性踝關節(jié)不穩(wěn)不同的是，F(xiàn)AI的踝關節(jié)不穩(wěn)是發(fā)生在正常的生理活動范圍內，并且反復出現(xiàn)。而且有研究發(fā)現(xiàn)，這兩種分型既可以同時存在也可以單獨存在，這就為形成原因和診斷評估帶來很大難度。本文收集發(fā)表有關FAI的機制及診斷評估的文獻，并進行歸納、整理及分析，為FAI的研究提供理論依據(jù)。

1 功能性踝關節(jié)不穩(wěn)的病理機制

FAI是指主觀意識上踝關節(jié)不穩(wěn)感覺的反復發(fā)生，且發(fā)生不穩(wěn)時踝關節(jié)的關節(jié)活動度處于正常生理活動范圍內。對于其形成原因，研究者首先提出是由于踝關節(jié)初次內翻扭傷導致肌肉和韌帶中的機械感受器受損，從而使踝關節(jié)本體感覺與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳導通路產(chǎn)生阻滯，造成踝關節(jié)發(fā)生反復不穩(wěn)時，本體感覺沒能及時準確察覺異常位置并對其進行有效的糾正。但本體感覺只是一種用來檢測身體部位位置和姿勢的感覺信息，所以只歸因于本體感覺受損來解釋是片面化的。因此在后續(xù)研究中發(fā)現(xiàn)，踝關節(jié)發(fā)生不穩(wěn)時由于神經(jīng)肌肉控制下降，使防御踝關節(jié)過度內翻和維持腳踝中立位的動態(tài)穩(wěn)定機制不能準確及時聯(lián)動相關肌群調整關節(jié)動作，也就是中樞神經(jīng)系統(tǒng)在接收整合信息后，相應肌肉沒有當即協(xié)同收縮來維持踝關節(jié)的穩(wěn)定，所以表明本體感覺和伴隨的神經(jīng)肌肉反饋機制是建立和維持踝關節(jié)功能性穩(wěn)定的重要組成部分。

1.1肌肉力量不足

踝關節(jié)周圍肌群的協(xié)同收縮發(fā)力對維持踝關節(jié)的穩(wěn)定占有主導作用，因此周圍肌群的肌力平衡是踝關節(jié)穩(wěn)定的關鍵因素之一。研究發(fā)現(xiàn)，在不同等速狀態(tài)下FAI患者的患側內翻肌力顯著大于外翻肌力，且與正常對照組的外翻肌力對比發(fā)現(xiàn)呈現(xiàn)肌力下降的結果。同樣采用等速測力的方法對踝關節(jié)不穩(wěn)者的外翻肌力進行探究，研究結果顯示區(qū)別于正常人和踝關節(jié)扭傷但無不穩(wěn)的受試者，只有FAI患者的外翻肌群呈現(xiàn)出肌力下降的顯著性差異。對此研究者猜測是腓骨肌在踝關節(jié)扭傷后存在關節(jié)源性抑制，即踝關節(jié)在扭傷之后，腓骨肌受損產(chǎn)生持續(xù)反射反應，導致腓骨肌沒有激活足夠數(shù)量的運動神經(jīng)元去抵抗內翻力量，并且通過試驗檢測腓骨肌最大H：M響應比值，證明了關節(jié)源性抑制的存在且會持續(xù)很長時間。Fox采取相同的研究思路，發(fā)現(xiàn)FAI患者的比目魚肌也存在由關節(jié)源性抑制引起的運動神經(jīng)元興奮異常而導致肌力下降的情況。

所以相較于針對踝關節(jié)周圍相關肌群肌力的研究，更多的研究者已經(jīng)將焦點轉向近端關節(jié)的相關肌群。也有研究者在使用等速測力儀，研究踝關節(jié)不穩(wěn)對同側膝關節(jié)周圍肌群肌力所造成的影響時，發(fā)現(xiàn)功能性踝關節(jié)不穩(wěn)患者相較于正常人存在膝關節(jié)周圍肌群肌肉力量有所下降的結論。

1.2神經(jīng)肌肉控制

FAI的神經(jīng)肌肉控制多以踝關節(jié)內翻擾動試驗或起跳落地的試驗方案結合表面肌電圖來進行研究。研究者通過對踝關節(jié)進行內翻擾動干擾，在研究關節(jié)源性抑制與腓骨肌激活關系的實驗中就發(fā)現(xiàn)FAI患者的患側的腓骨肌激活顯著低于健側的腓骨肌激活。并且在早期一些踝關節(jié)內翻擾動試驗中也同樣發(fā)現(xiàn)腓骨肌反應時間延長的現(xiàn)象，并認為這是造成反復不穩(wěn)的原因之一。對于腓骨肌反應滯后的原因，有研究者認為是由于本體感覺輸入減弱導致腓骨肌反應滯后。然而這個猜想被推翻，在對踝關節(jié)韌帶進行麻醉后，發(fā)現(xiàn)踝關節(jié)依舊有主動復位的能力，說明本體感覺并未受到影響。因此腓骨肌反應滯后的原因就更加趨向于神經(jīng)肌肉控制。

起跳落地試驗相較于內翻擾動實驗更加貼近踝關節(jié)發(fā)生不穩(wěn)時的運動狀態(tài)，對于FAI的損傷機制更加具有研究價值。以腓骨肌為例，有研究者發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)AI患者的腓骨肌在足跟最初接觸地面之前就已經(jīng)預先激活而正常人的腓骨肌激活一般出現(xiàn)在站立中期，表明FAI患者的神經(jīng)肌肉控制發(fā)生改變，預先激活的腓骨肌可能就會影響踝關節(jié)落地后的穩(wěn)定性。相較于早期腓骨肌的神經(jīng)肌肉控制研究，當前許多的研究開始轉向FAI患者整個下肢的神經(jīng)肌肉控制。研究者等在研究FAI患者膝關節(jié)的神經(jīng)肌肉控制時發(fā)現(xiàn)股內側斜肌在起跳落地后，表面肌電仍然顯示很大的激活量，這與正常膝關節(jié)的肌肉激活模式存在差異。也有研究者發(fā)現(xiàn)，初次扭傷較為嚴重的患者，其雙側臀中肌發(fā)力時募集的肌肉量減少，表明神經(jīng)肌肉控制缺陷的問題也出現(xiàn)在髖關節(jié)。因此FAI患者的神經(jīng)肌肉控制缺陷不僅僅局限在踝關節(jié)，而可能影響了整個下肢。

2診斷評估

由于FAI沒有診斷評估的黃金標準。許多研究者們都采用自評量表結合踝關節(jié)扭傷病史來篩選實驗對象和診斷FAI。其中CAIT（Cumberland ankle instability tool，坎伯蘭踝關節(jié)不穩(wěn)工具）和CAIT結合踝關節(jié)不穩(wěn)計的聯(lián)合使用，對FAI有很高的檢出率并體現(xiàn)出了很高的靈敏度和特異性。CAIT最初是用來輔助檢測CAI的特異性問卷，被發(fā)現(xiàn)對檢出FAI有很高的準確率后，許多國家將CAIT翻譯為自己國家的語言，隨著電子病歷的發(fā)展，研究人員還在CAIT紙質版具有優(yōu)秀的內部一致性和重測信度的結論下，對CAIT的數(shù)字版與原始紙質版進行了信度和效度的對比，結果檢出率顯示>90%的準確性。盡管相比紙質版，數(shù)字版的CAIT的重測信度略低，但其便捷的電子病歷可以將其作為治療過程中的附加診斷，并且數(shù)字版的CAIT在診斷上仍有其優(yōu)勢。

除了自評量表，踝關節(jié)扭傷病史也是診斷評估的重要一部分。在一些相似的FAI的研究中，結果總是出現(xiàn)很大的差異，這可能與實驗受試者的納入標準不同有關。在慢性踝關節(jié)不穩(wěn)納入標準的meta分析中發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)AI的納入標準存在較多差異。例如在整理歸納研究神經(jīng)肌肉控制機制的文獻時發(fā)現(xiàn)：存在的納入標準有每年5次或更多的腳踝扭傷、有讓步的感覺，或者兩次或以上的腳踝扭傷、讓步的感覺又或者踝關節(jié)內翻扭傷史且需要固定、在受傷后踝關節(jié)承重下降、疼痛增加、功能下降。并且在相關文獻中，受試者分別為CAI和FAI，除了自評量表的不同納入標準沒有明顯的差異。這表明自評量表和踝關節(jié)損傷史在FAI的診斷評估上，依舊沒有針對性和指向性。

3總結

FAI的發(fā)病機制主要為肌力下降和神經(jīng)肌肉控制異常，肌力和神經(jīng)肌肉控制的研究不在僅僅局限在踝關節(jié)周圍肌群，越來越多的研究者將焦點向下肢關節(jié)和相鄰關節(jié)肌群轉移，特別是臀部肌群和膝關節(jié)肌群。在診斷評估方面，踝關節(jié)扭傷病史結合自評量表的方式依舊是目前診斷FAI的首要方法，但不是可以長期作為診斷工具的選擇。

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