喬弟，張永明，曾穎鷗，戴斌，萬全超，王強

作者單位：上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院胸外科，上海201318

當今世界，肺癌已成為惡性腫瘤相關(guān)死亡的首要原因［1］，而理想的、有效的肺癌篩查不僅能早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和治療，亦能顯著提高肺癌病人的生存率和減少病死率。有研究指出將低劑量螺旋CT（low-dose computed tomography，LDCT）對高危肺癌人群進行篩查可降低20%的肺癌病死率［2］。肺腺癌的亞型不同預(yù)后差異較大［3］，原位癌和不典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）術(shù)后5 年無瘤生存率高達100%，而微浸潤性腺癌（mini?mally invasive adenocarcinoma，MIA）亦可達到98%。目前臨床上尚不能通過病人術(shù)前CT 正確地診斷肺腺癌非浸潤性病變和浸潤性病變，難以做到個體化肺腺癌手術(shù)治療［4］。本研究通過分析無癥狀體檢人群采用LDCT 表現(xiàn)為亞實性肺結(jié)節(jié)并經(jīng)手術(shù)確診為早期肺腺癌的病例，探討浸潤前（包括微浸潤性病灶）與浸潤性肺腺癌的鑒別要點，評價LDCT 對以亞實性肺結(jié)節(jié)為主要表現(xiàn)的早期肺腺癌的診斷意義，為今后個體化肺腺癌手術(shù)治療提供影像學(xué)依據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院2018 年1 月至2019 年6 月46 例無癥狀體檢人群采用LDCT 表現(xiàn)為亞實性肺結(jié)節(jié)并經(jīng)手術(shù)確診為早期肺腺癌的臨床資料，46例病例共47個亞實性肺結(jié)節(jié)，其中混合性磨玻璃結(jié)節(jié)30 個，純磨玻璃結(jié)節(jié)17 個。46 例病例中男性15 例，年齡（56.2±8.9）歲，范圍為31～75 歲；女性31 例，年齡（55.3±8.5）歲，范圍為29～74 歲。所有病人均采用西門子第二代So?matom Definition Flash CT 行胸部螺旋掃描，自動管電流設(shè)置為50 mAs，管電壓為120 kV，旋轉(zhuǎn)速度為0.5 r/s。所有病人均簽訂知情同意書，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 CT 圖像分析及分組我們將CT 表現(xiàn)的亞實性肺結(jié)節(jié)［5］分為混合性磨玻璃結(jié)節(jié)和純磨玻璃結(jié)節(jié)CT 層厚1.0 mm，CT 圖像測量項目：（1）測量病灶最大直徑，記錄病灶長徑；（2）純磨玻璃結(jié)節(jié)CT值測量（單位HU），通過測量感興趣區(qū)域面積15 mm2，在感興趣區(qū)域測量3 個位置，計算平均值即為病灶CT值；（3）混合性磨玻璃結(jié)節(jié)中測量實性成分比例=實性成分最大徑/結(jié)節(jié)最大徑×100%；（4）有無毛刺征、分葉征、胸膜牽扯征和空泡征。

1.3 病理分組將混合性磨玻璃結(jié)節(jié)和純磨玻璃結(jié)節(jié)根據(jù)病理分為浸潤前病變、微浸潤病變和浸潤性病變。浸潤前病變主要包括AAH 和原位癌；浸潤性病變主要包括浸潤性腺癌（亞型有以腺泡為主型、貼壁為主型、伴黏液產(chǎn)生的實體為主型、微乳頭為主型和乳頭為主型）和浸潤性腺癌變異型（膠樣型、腸型、胎兒型和浸潤性黏液型腺癌）。本研究中，將浸潤前病變和微浸潤病變歸于浸潤前組，故根據(jù)病理分為浸潤前組和浸潤性病變組。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計，定量數(shù)據(jù)用±s表示，滿足正態(tài)分布采用兩獨立樣本t檢驗，否則采用Mann-WhitneyU檢驗；對定性數(shù)據(jù)采用χ2或Fisher確切概率法。采用受試者工作特征（ROC）曲線分析最佳臨界值，多因素logistic 回歸分析探索分辨浸潤前組和浸潤性病變組的獨立因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果47 例亞實性肺結(jié)節(jié)病人中混合性磨玻璃結(jié)節(jié)30 例，純磨玻璃結(jié)節(jié)17 例。混合性磨玻璃結(jié)節(jié)中AAH 1 例，原位癌2 例，MIA 11 例，浸潤性病變16 例；純磨玻璃結(jié)節(jié)中AAH 2 例，原位癌1例，MIA 2例，浸潤性病變12例。

2.2 純磨玻璃結(jié)節(jié)組資料特征浸潤前組病灶長徑明顯小于浸潤性病變組（P<0.001），兩組年齡、性別、病灶CT 值、毛刺征、分葉征、胸膜牽扯征和空泡征差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），見表1。

表1 純磨玻璃結(jié)節(jié)組早期肺腺癌病人不同病理分組資料比較

2.3 混合性磨玻璃結(jié)節(jié)組資料特征兩組年齡和性別均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），實性成分比例、病灶長徑、分葉征、毛刺征、胸膜牽扯征均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 混合性磨玻璃結(jié)節(jié)組早期肺腺癌病人不同病理分組資料比較

2.4 純磨玻璃結(jié)節(jié)組ROC 曲線分析及l(fā)ogistic 回歸分析ROC 曲線分析表明，兩組病變區(qū)分最佳臨界值病灶長徑為14.6 mm，此時靈敏度80.1%，特異度82.8%，AUC=0.801（95%CI：0.624～0.982）。以性別、病灶長徑、有無空泡征作為自變量進行多因素logistic 回歸分析，顯示病灶長徑是分辨浸潤前組和浸潤性病變組的唯一顯著特征（OR=1.31，95%CI：1.05～1.65，P=0.013）。

2.5 混合性磨玻璃結(jié)節(jié)組ROC 曲線分析及l(fā)ogistic回歸分析ROC 曲線分析表明，兩組病變區(qū)分最佳臨界值實性成分比例為33.9%，此時靈敏度70.1%，特異度78.9%，AUC=0.772（95%CI：0.643～0.905）；病灶長徑為20.1 mm，此時靈敏度58.2%，特異度79.6%，AUC=0.693（95%CI：0.565～0.878）；兩者聯(lián)合AUC=0.862（95%CI：0.761～0.957），此時靈敏度73.5%，特異度83.9%。對病人性別、年齡、實性成分比例、病灶長徑、有無分葉征、有無毛刺征、有無胸膜牽扯征為自變量進行多因素logistic 回歸分析，顯示實性成分比例（OR=201.936，95%CI：4.481～9 038.649，P=0.006）、病灶長徑（OR=1.165，95%CI：1.005～1.359，P=0.041）是分辨浸潤前組和浸潤性病變組的獨立危險因素。

3 討論

20 世紀90 年代Naidich 等［6］首次提出LDCT 的概念，近年來肺癌LDCT 篩查已成為熱點。在檢出率方面，有研究指出，針對于肺部結(jié)節(jié)灶LDCT 的檢出率是胸部X 線的3 倍，而針對已檢出的肺癌者，LDCT 的檢出率是胸部X 線的4 倍，尤其是Ⅰ期肺癌中，是胸部X 線的6 倍［7］。在降低總死亡率方面，美國33 個研究點結(jié)果均表明，LDCT 篩查組因肺癌死亡人數(shù)明顯低于X線篩查組；LDCT組在降低總死亡率上較X 線組下降約6.7%，在降低因肺癌死亡率下降約20%［8］。因此，2013 年美國癌癥學(xué)會推薦在肺癌高危人群中進行LDCT 篩查，并擬定了相關(guān)篩查指南［9］。2015年我國專家也形成了關(guān)于肺結(jié)節(jié)影像處理的中國共識［10-11］。

現(xiàn)多項研究表明，LDCT 對于早期肺癌檢測具有較高的敏感性，并證實在檢出的Ⅰ期肺癌中，10年生存率可高達88%［12］。在高分辨率CT 圖像上早期肺腺癌多以亞實性肺結(jié)節(jié)為主。其中AAH 病灶呈典型純磨玻璃結(jié)節(jié)，長徑≤5 mm。黏液型原位癌主要以實性結(jié)節(jié)為主，而非黏液性原位癌既可因肺泡結(jié)構(gòu)塌陷而表現(xiàn)為部分實性結(jié)節(jié)，也可以呈現(xiàn)局灶性磨玻璃結(jié)節(jié)病灶，但CT 值稍高于AAH。MIA為長徑≤3 cm 肺結(jié)節(jié)，目前相關(guān)文獻報道多沿肺泡壁孤立生長，病灶內(nèi)1 個或多個長徑≤5 mm 的浸潤灶［13］。有研究指出，對MIA 和原位癌行肺段切除或楔形切除，5 年無瘤生存率高達100%［14］，因此，術(shù)前準確地區(qū)分AAH、原位癌和MIA 對于胸外科醫(yī)生的手術(shù)方式選擇尤為重要。然而，由于當今影像學(xué)檢查的局限性，各種類型的病變在影像學(xué)上存在一定的重疊［15］，因而，研究以亞實性肺結(jié)節(jié)為CT 特征的浸潤前病變、微浸潤性病變和浸潤性肺腺癌鑒別特點，迫在眉睫。

在本研究純磨玻璃結(jié)節(jié)組中，盡管浸潤性病變組出現(xiàn)高CT值、分葉征、毛刺征、胸膜牽扯征和空泡征的頻率較浸潤前組稍高，但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。且本研究中對于CT 值的獲取是在病變的3 個不同位置獲得的CT值后計算其均值所得，因而不能代替整個病灶的CT 值，因而對于病灶的浸潤性與CT值關(guān)系，還有待進一步研究。有研究指出區(qū)分純磨玻璃結(jié)節(jié)良惡性最佳界值為8 mm，亦有研究提出最佳界值為10 mm［16］。而本研究結(jié)果表明浸潤前組和浸潤性病變組區(qū)分最佳臨界值為14.6 mm，分析最佳界值為8 mm 原因主要由于其研究中惡性病變包含細支氣管肺泡癌，而現(xiàn)今理論提出細支氣管肺泡癌屬于非浸潤性病變，歸于原位癌；分析最佳界值為10 mm原因主要由于將微浸潤性病變歸屬于浸潤性病變；而本研究中將浸潤前病變和微浸潤性病變歸于浸潤前病變組，因而其界值增高是正常的。本研究中以性別、病灶長徑、有無空泡征為輸入變量進行多因素logistic 回歸分析顯示，病灶長徑是分辨浸潤前組和浸潤性病變組的唯一顯著特征，與國內(nèi)外研究［17］結(jié)果相符。故在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)CT 圖片上呈現(xiàn)純磨玻璃結(jié)節(jié)時，病灶長徑將是我們鑒別其浸潤性的重要依據(jù)。

有研究指出，對于混合性磨玻璃結(jié)節(jié)的中央纖維化長徑≤5 mm，病人5 年無瘤生存率高達100%，長徑大于5 mm 而小于15 mm 則降至72%，長徑在15 mm 以上則降至40%［18］。由此推測，混合性磨玻璃結(jié)節(jié)中實性病灶越小、實性成分比例越低，則此結(jié)節(jié)為非浸潤性病變或微浸潤性病變可能性越大。在本研究混合性磨玻璃結(jié)節(jié)組中，浸潤前組和浸潤性病變組在實性成分比例、病灶長徑、有無分葉征、有無毛刺征、有無胸膜牽扯征均差異有統(tǒng)計學(xué)意義，多因素logistic 回歸分析亦顯示實性成分比例、病灶長徑是分辨浸潤前組和浸潤性病變組的重要相關(guān)因素，是預(yù)測混合性磨玻璃結(jié)節(jié)浸潤性的重要指標。然而在對實性成分比例和病灶長徑進行綜合發(fā)現(xiàn)，AUC=0.862，此時靈敏度73.5%，特異度83.9%，高于單一的實性成分比例或病灶長徑，表明實性成分比例聯(lián)合病灶長徑，有助于進一步提高浸潤前組和浸潤性病變組的鑒別。

綜上所述，以亞實性肺結(jié)節(jié)為主要表現(xiàn)的早期肺腺癌LDCT 檢查，病灶長徑<14.6 mm 是浸潤前（包括微浸潤性病灶）與浸潤性肺腺癌的鑒別要點；對于混合性磨玻璃結(jié)節(jié)，采用實性成分比例聯(lián)合病灶長徑，則能更好地鑒別病灶的浸潤性。由于本研究為單中心、小樣本量研究，尚需進一步證實。