過(guò)婷，吳越，周振和

作者單位：無(wú)錫市精神衛(wèi)生中心精神科，江蘇 無(wú)錫214001

慢性精神分裂癥是一種慢性的重性精神病，是精神科的常見(jiàn)病和多發(fā)病［1］。慢性精神分裂癥的發(fā)病病因不明，發(fā)病機(jī)制尚不明確，其病人的臨床癥狀也各有異，是多種癥狀群所組成的臨床綜合征［2-3］。雖然不同的精神分裂癥病人的發(fā)病形式有所差異，但總的可歸納成陰性癥狀、陽(yáng)性癥狀兩大類(lèi)，除此以外，認(rèn)知功能異常也是其常見(jiàn)的基本癥狀表現(xiàn)之一。慢性精神分裂癥的認(rèn)知功能異常主要體現(xiàn)在注意力障礙、學(xué)習(xí)記憶障礙、工作記憶障礙、社會(huì)認(rèn)知以及執(zhí)行功能下降等［4-5］。其認(rèn)知功能障礙的發(fā)生機(jī)制可能與原發(fā)性的腦結(jié)構(gòu)異常有關(guān)，另外與谷氨酸、多巴胺以及5-羥色胺等神經(jīng)物質(zhì)的異常分泌也有密切的關(guān)聯(lián)［6］。慢性精神分裂癥的認(rèn)知功能障礙，使得病人人際交往能力、工作學(xué)習(xí)能力受損，社會(huì)與職業(yè)功能發(fā)生較大的缺失，嚴(yán)重影響其正常的生活和工作。對(duì)于慢性精神分裂癥病人的治療，除了一般的心理輔導(dǎo)，認(rèn)知功能鍛煉，還需要予以抗精神分裂癥藥物治療。奧氮平和阿立哌唑均是臨床常用的抗精神分裂癥藥物，其中前者屬于三苯二氮?類(lèi)化合物，后者則屬于苯丁哌唑嗪類(lèi)化合物，兩種藥物對(duì)于精神分裂癥的陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀都有較好的改善作用［7］。本次研究對(duì)阿立哌唑、奧氮平對(duì)改善慢性精神分裂癥病人的努力性認(rèn)知、執(zhí)行功能、決策功能等認(rèn)知功能的效果進(jìn)行了探討比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017 年11 月至2018 年11 月無(wú)錫市精神衛(wèi)生中心精神科收治的慢性精神分裂癥89 例作為研究對(duì)象。本研究已獲無(wú)錫市精神衛(wèi)生中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（WXMHCIRB2018LLKY00 4），病人或其近親屬對(duì)研究方案簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5 版（DSM-5）精神分裂癥的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡范圍為18～65 歲（病程滿(mǎn)2 年，遷延病程）；（3）陽(yáng)性和陰性精神癥狀評(píng)定量表（PANSS）評(píng)分達(dá)到60分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有腦部器質(zhì)性疾病及腦部創(chuàng)傷史者；（2）合并有軀體疾病者；（3）存在藥物依賴(lài)或藥物致變態(tài)反應(yīng)者；（4）哺乳及妊娠期婦女。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為奧氮平組（n=44）和阿立哌唑組（n=45）。

1.2 治療方法奧氮平組、阿立哌唑組病人分別采用奧氮平片（江蘇豪森藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號(hào)H20010799，批次20150720，規(guī)格10 mg）、阿立哌唑（成都康弘藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，批號(hào)H20060521，批次20151231，規(guī)格5 mg）進(jìn)行治療。奧氮平組奧氮平片的初始劑量為每次5 mg，每日1次，口服，在1 周內(nèi)視病人病情變化逐漸增加劑量，最高劑量每次20 mg，每日1次。阿立哌唑組阿立哌唑的初始劑量為每次5 mg，每日1 次，口服，在1 周內(nèi)逐漸增加劑量，最高劑量為每次25 mg，每日1次。在劑量穩(wěn)定后，維持該劑量進(jìn)行治療8 周。在研究的治療期間不可使用其他抗精神分裂癥藥物治療，但出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者，可選擇停藥治療。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及評(píng)價(jià)相關(guān)方法（1）兩組病人的陽(yáng)性、陰性癥狀治療效果比較。在治療前后，應(yīng)用PANSS 量表測(cè)試比較兩組病人陽(yáng)性、陰性癥狀治療的臨床效果，總分為210 分，可分為陽(yáng)性癥狀量表（49分）、陰性癥狀量表（49分）以及一般精神病理量表（112 分）三項(xiàng)，評(píng)分等級(jí)1～7 分，分值越高意味著癥狀越嚴(yán)重。

（2）兩組病人的認(rèn)知功能改善情況比較。在治療前后，分別應(yīng)用數(shù)字廣度測(cè)試（DS）、威斯康星卡片分類(lèi)測(cè)驗(yàn)（WSCT）以及愛(ài)荷華賭博任務(wù)（IGT）進(jìn)行測(cè)定對(duì)比兩組病人治療后的努力性認(rèn)知、執(zhí)行功能、決策功能等認(rèn)知功能的改善情況。其中DS根據(jù)一串?dāng)?shù)字的正反背記情況評(píng)定，總分14 分，分值越高表示工作記憶中努力性認(rèn)知功能越好。WSCT 中共計(jì)128 張反應(yīng)卡，6 次分類(lèi)，根據(jù)卡片和分類(lèi)的正

確應(yīng)答情況反映出額葉的執(zhí)行功能，正常應(yīng)答和正確分類(lèi)的次數(shù)越多，表示執(zhí)行功能越佳。IGT 在四副紙牌中均標(biāo)注每張紙牌的收益和損失的數(shù)額，通過(guò)選擇紙牌以獲取盡可能多的收益。IGT 共包括5個(gè)決策模塊，100 次試驗(yàn)，得分為有利牌的選取次數(shù)-不利牌的選取次數(shù)，得分在0 分以下，意味著受試者傾向于不利選擇，決策功能不佳。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料采用±s表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組慢性精神分裂癥病人的一般資料比較如表1，兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義（P>0.05），可進(jìn)行比較。

表1 兩組慢性精神分裂癥病人的一般資料比較

2.2 兩組慢性分裂癥病人的陽(yáng)性、陰性癥狀治療效果比較治療后，兩組病人PANSS 量表總分、陽(yáng)性量表、陰性量表評(píng)分均顯著低于治療前（P<0.05），但是兩組病人間的評(píng)分相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），如表2。

表2 兩組慢性分裂癥病人的陽(yáng)性、陰性癥狀治療效果比較/（分，± s）

表2 兩組慢性分裂癥病人的陽(yáng)性、陰性癥狀治療效果比較/（分，± s）

注：PANSS為陽(yáng)性和陰性精神癥狀評(píng)定量表。①與奧氮平組同期比較，P>0.05。

組別奧氮平組治療前治療后t值P值阿立哌唑組治療前治療后t值P值例數(shù)44 PANSS量表總分陽(yáng)性癥狀量表陰性癥狀量表一般精神病理量表82.29±6.41 67.18±5.78 17.43 0.006 22.68±4.09 17.31±2.68 15.67 0.007 21.29±4.47 17.81±2.95 13.07 0.011 37.48±5.34 29.87±3.77 12.03 0.004 45 37.62±4.94①28.08±3.05①14.95<0.001 82.36±6.38①63.79±3.77①19.54<0.001 22.57±4.17①16.12±2.41①17.14<0.001 21.36±3.42①17.34±2.25①15.14<0.001

2.3 兩組慢性分裂癥病人的DS測(cè)試改善情況奧氮平組治療前后DS 測(cè)試評(píng)分別為（8.32±1.55）分、（10.87±1.61）分（P<0.05），阿立哌唑組分別為（8.37±1.59）分、（12.63±1.45）分（P<0.05）。組間比較，治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.15，P=0.88），治療后阿立哌唑組評(píng)分高于奧氮平組（t=5.42，P<0.001）。

2.4 兩組慢性分裂癥病人的WSCT 測(cè)驗(yàn)改善情況比較治療后，兩組病人的WCST 測(cè)驗(yàn)完成分類(lèi)數(shù)高于治療前，錯(cuò)誤應(yīng)答總數(shù)及持續(xù)錯(cuò)誤應(yīng)答數(shù)均低于治療前（P<0.05），但是兩組組間同期相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。如表3。

表3 兩組慢性分裂癥病人的WSCT測(cè)驗(yàn)改善情況比較/（次，± s）

表3 兩組慢性分裂癥病人的WSCT測(cè)驗(yàn)改善情況比較/（次，± s）

注：WSCT為威斯康星卡片分類(lèi)測(cè)驗(yàn)。①與奧氮平組同期比較，P>0.05。

組別奧氮平組治療前治療后t值P值阿立哌唑組治療前治療后t值P值例數(shù)44錯(cuò)誤應(yīng)答總數(shù)持續(xù)錯(cuò)誤應(yīng)答數(shù)完成分類(lèi)數(shù)36.42±5.11 12.39±3.02 27.08<0.001 11.51±2.53 6.07±1.27 12.86<0.001 3.51±1.14 4.94±1.45 5.26 0.019 45 3.55±1.16①5.21±1.61①5.57<0.001 38.88±5.24①11.45±2.98①30.44<0.001 11.35±2.57①5.74±1.15①13.34<0.001

2.5 兩組慢性分裂癥病人的IGT 測(cè)驗(yàn)改善情況比較治療后，兩組病人的IGT 各個(gè)模塊得分及總得分與治療前相比均有所升高（P<0.05），兩組組間同期相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。如表4。

表4 兩組慢性分裂癥病人的IGT測(cè)驗(yàn)改善情況比較/（分，± s）

表4 兩組慢性分裂癥病人的IGT測(cè)驗(yàn)改善情況比較/（分，± s）

注：IGT為愛(ài)荷華賭博任務(wù)。①與奧氮平組同期比較，P>0.05。

組別奧氮平組治療前治療后t值P值阿立哌唑組治療前治療后t值P值例數(shù)44總模塊模塊1模塊2模塊3模塊4模塊5?8.98±1.17?0.99±0.35 43.85<0.001?2.13±0.71?0.59±0.12 14.34<0.001?1.83±0.46 0.24±0.11 22.54<0.001?2.29±0.51?0.71±0.21 19.19<0.001?1.61±0.35?0.74±0.21 15.76<0.001?1.12±0.34 0.81±0.26 5.08<0.001 45?1.14±0.32①0.83±0.28①4.87<0.001?9.01±1.57①?0.85±0.26①34.39<0.001?2.15±0.78①?0.56±0.15①11.98<0.001?1.81±0.44①0.27±0.09①17.42<0.001?2.26±0.64①?0.66±0.24①15.68<0.001?1.65±0.29①?0.69±0.23①17.32<0.001

3 討論

慢性分裂癥的臨床表現(xiàn)多樣，除了典型的陰性、陽(yáng)性癥狀外，認(rèn)知功能障礙也是其普遍的核心癥狀之一。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，高達(dá)85%以上的慢性分裂癥病人存在不同程度的認(rèn)知功能損害［8］，因此關(guān)于這方面也吸引了眾多學(xué)者的關(guān)注。關(guān)于慢性精神分裂癥認(rèn)知功能損害的發(fā)生機(jī)制的相關(guān)研究顯示，前額葉-紋狀體-丘腦-顳葉系統(tǒng)之間的連接功能紊亂是其發(fā)生認(rèn)知功能損害的病理學(xué)基礎(chǔ)［9］。精神分裂癥病人的顳葉海馬功能和前額葉的海馬功能存在缺陷，與其記憶和學(xué)習(xí)能力的缺損具有密切聯(lián)系［10］。另外多巴胺、谷氨酸、5-羥色胺（5-HT）以及乙酰膽堿等神經(jīng)物質(zhì)的異常分泌在病人的認(rèn)知功能損傷也發(fā)揮著重要作用。其中，多巴胺受體1 能調(diào)節(jié)前額葉皮層中多巴胺的釋放傳遞，對(duì)于慢性分裂癥病人認(rèn)知功能損傷的改善具有積極作用。而5-HT 神經(jīng)元對(duì)于前額葉的皮層和海馬等區(qū)域有一定的支配作用，而這些正是執(zhí)行決策等認(rèn)知功能的基礎(chǔ)［11-12］。

目前臨床對(duì)于慢性精神分裂癥認(rèn)知功能損害的關(guān)注包括注意警覺(jué)障礙、學(xué)習(xí)記憶障礙、抽象思維障礙等方面。其中工作記憶障礙在學(xué)習(xí)記憶障礙中尤為突出。工作記憶是指病人在對(duì)于學(xué)習(xí)到的信息內(nèi)容在腦海中儲(chǔ)存、綜合規(guī)劃并即刻應(yīng)用的能力，是努力性認(rèn)知的關(guān)鍵部分［13］。而執(zhí)行功能和決策功能下降則是抽象思維障礙的具體表現(xiàn)，由于病人缺乏概念整合分類(lèi)、推理分析、判斷組織以及解決問(wèn)題的抽象性思維，因此無(wú)法選定最優(yōu)方案，難以制定完善的計(jì)劃，且不能良好地執(zhí)行目標(biāo)任務(wù)，這一執(zhí)行決策功能障礙也是精神分裂癥病人的功能缺陷的核心所在，使得病人無(wú)法進(jìn)行正常的工作和生活，導(dǎo)致其預(yù)后不良，影響社會(huì)功能恢復(fù)［14］。

因此改善慢性精神分裂癥的認(rèn)知功能損害，也逐漸成為臨床研究的焦點(diǎn)。除了基礎(chǔ)的認(rèn)知行為干預(yù)，一些新型的抗精神藥物對(duì)于慢性精神分裂癥不僅能治療陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀，對(duì)于其認(rèn)知功能損害也有一定的改善作用。其中奧氮平為三苯二氮?類(lèi)化合物，對(duì)于多種神經(jīng)遞質(zhì)因子均有一定的親和性，能與多巴胺受體、5-HT 受體和膽堿能受體等多種受體結(jié)合，調(diào)控海馬區(qū)域的膽堿，起到改善陰性癥狀和認(rèn)知功能的作用［15］。而阿立哌唑則是非典型的抗精神分裂癥藥物，對(duì)于多巴胺能神經(jīng)系統(tǒng)具有雙向調(diào)節(jié)作用，是多巴胺遞質(zhì)的穩(wěn)定劑，能改善多巴胺功能不足和亢進(jìn)的現(xiàn)象［16］。另外阿立哌唑與5-HT1A和5-HT2A受體有很高的親和力和選擇性，能改善5-HT 受體功能［17］。本次研究對(duì)阿立哌唑、奧氮平對(duì)改善慢性精神分裂癥病人的努力性認(rèn)知、執(zhí)行功能、決策功能等認(rèn)知功能的效果進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示兩組病人治療后的PANSS 量表評(píng)分、努力性認(rèn)知、執(zhí)行功能、決策功能較治療前均有了明顯的改善。而兩組病人治療后的PANSS 量表評(píng)分、執(zhí)行功能、決策功能相比沒(méi)有明顯差異，但是阿立哌唑組病人努力性認(rèn)知改善效果優(yōu)于奧氮平組，與成瑞博等［18］的研究一致，分析可能是由于阿立哌唑除了能激動(dòng)多巴胺受體2，維持多巴胺遞質(zhì)的穩(wěn)定性，還能激動(dòng)部分5-HT1A受體，拮抗5-HT2A受體，起到平衡多巴胺和5-HT的作用從而更有效的改善工作記憶功能，提高努力性認(rèn)知［19］。

綜上所述，阿立哌唑、奧氮平對(duì)于慢性精神分裂癥病人的努力性認(rèn)知、執(zhí)行功能、決策功能等認(rèn)知功能均有一定的改善作用，阿立哌唑治療相對(duì)而言對(duì)病人努力性認(rèn)知的改善作用更明顯。