張 琦，馮偉平，韓 濤

0 引言

支原體肺炎是由支原體感染引起的肺部急性炎癥，是學(xué)齡兒童及青少年的常見病、多發(fā)病。流行病學(xué)研究顯示，支原體肺炎的發(fā)病率約占兒科呼吸系統(tǒng)疾病的20%～30%[1]。目前，針對本病主要予以大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對癥治療，但治療周期較長，且治療后易對患兒的免疫功能造成影響[2]。乙酰半胱氨酸是一種新型的黏液溶解劑和抗氧化劑，具有良好的化痰功效，臨床上可以明顯緩解小兒支原體肺炎的呼吸道癥狀。近年來有研究顯示，乙酰半胱氨酸可以改善血氣指標(biāo)，還具有調(diào)節(jié)免疫功能和減輕氧化應(yīng)激的作用[3-4]。PDCA 循環(huán)法是由美國質(zhì)量管理專家休哈特博士首次提出的，即將質(zhì)量管理分為四個階段，包括：計劃(Plan)、實施(Do)、檢查(Check)、處理(Action)。隨著PDCA循環(huán)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的逐步應(yīng)用，一些研究者提出將其應(yīng)用到小兒疾病的臨床與護(hù)理質(zhì)量管理中[5-6]，我們團(tuán)隊經(jīng)過實際應(yīng)用后取得了良好的效果。本研究采用乙酰半胱氨酸霧化吸入聯(lián)合PDCA循環(huán)法，對108例支原體肺炎患兒進(jìn)行研究，探究其對患兒免疫功能、臨床癥狀及療效的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 108例支原體肺炎患兒均為我院兒科病房2018年6月至2020年6月收治患兒，隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組54例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)，見表1。

表1 兩組患兒的一般資料

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①臨床診斷為支原體肺炎[7]；②患兒年齡3～10歲，精神尚好，活動如常者；③家屬知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重癥支原體肺炎、難治性支原體肺炎者；②合并其他系統(tǒng)重大疾病者，如肝腎功能不全；③對試驗所用藥物及治療手段過敏或抵抗者；④試驗期間未能謹(jǐn)遵醫(yī)囑或不能配合醫(yī)護(hù)治療者。

1.4 治療方法 對照組予休息、鎮(zhèn)靜、止咳、保持呼吸道通暢及充足水分、退熱等常規(guī)處理，注射用阿奇霉素，10 mg/(kg·d)，1 次/d，靜脈滴注，治療時間為14 d。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用乙酰半胱氨酸溶液霧化吸入聯(lián)合PDCA循環(huán)法，乙酰半胱氨酸溶液，5 ml霧化吸入,10 min/次，每日2次，共14 d。護(hù)理人員應(yīng)用PDCA循環(huán)法操作：計劃階段(P)：患兒住院后，評估其身體狀態(tài)，創(chuàng)建其專屬健康檔案，制訂個體化方案。實施階段(D)：為患兒準(zhǔn)備安靜、整潔的病房環(huán)境，保持室內(nèi)空氣清新，適當(dāng)帶領(lǐng)患兒做一些適合的運動，以便痰液排出?；純旱娘嬍吃瓌t應(yīng)為少食多餐，保證充足飲水。按時檢測并記錄患兒體溫、呼吸、脈搏等，一旦出現(xiàn)異樣及時通知醫(yī)生，嚴(yán)格按照醫(yī)囑實施護(hù)理措施，積極幫助患兒排痰、清理呼吸道異物。鼓勵患兒多飲水，稀釋痰液，協(xié)助患兒進(jìn)食，肺炎一般伴隨著食欲不振，可少量多餐，食用一些高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，喂食時注意細(xì)心、耐心，以免造成患兒嗆咳。用親切平和的態(tài)度，溫柔耐心地與患兒交流，減輕患兒治療過程中焦慮不安的心理狀態(tài)，護(hù)理人員保持足夠的耐心與患兒交流，也可通過播放童話故事、兒歌或做游戲等的方式來轉(zhuǎn)移患兒注意力，緩解患兒情緒。檢查階段(C)：密切觀察患兒臨床癥狀，及時與患兒家長溝通、交流，記錄治療和護(hù)理中患兒所出現(xiàn)的問題并記錄，匯總分析。處理階段(A)：對檢查階段發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行及時處理，完善治療計劃及管理措施，以期順利進(jìn)入下一個PDCA循環(huán)，提高治療與護(hù)理質(zhì)量。

1.5 觀察指標(biāo) ①記錄兩組咳嗽消失時間、退熱時間、肺部啰音和痰鳴消失時間等臨床癥狀消失時間及住院時間。②于治療前和治療后14 d取清晨靜脈血，采用酶聯(lián)法檢測兩組患兒IgM、IgA及IgG免疫功能指標(biāo)的含量變化，以化學(xué)比色法檢測兩組患兒的MDA、SOD及GSH-Px氧化應(yīng)激指標(biāo)的含量變化。③依據(jù)《諸福堂實用兒科學(xué)》[8]評估臨床療效：痊愈：無咳嗽、發(fā)熱等癥狀，肺部聽診無啰音；有效：咳嗽緩解，體溫顯著下降，但未達(dá)到正常體溫，肺部啰音減輕；無效：臨床癥狀無改善甚或嚴(yán)重。臨床有效率=(痊愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 免疫功能指標(biāo) 兩組患兒治療前各項免疫功能指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后，兩組患兒的IgA、IgM及IgG水平升高，且對比同期對照組，觀察組免疫功能指標(biāo)變化顯著(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒免疫功能指標(biāo)變化對比

2.2 氧化應(yīng)激指標(biāo) 兩組患兒治療前各項氧化應(yīng)激指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，經(jīng)治療，兩組患兒MDA、SOD及GSH-Pxy氧化應(yīng)激指標(biāo)均有所改善(P<0.05)，其中MDA水平降低，SOD和GSH-Pxy水平升高，且對比同期對照組，觀察組免疫功能指標(biāo)變化顯著(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患兒氧化應(yīng)激指標(biāo)變化對比

2.3 臨床癥狀消失時間及住院時間 兩組患兒治療前臨床癥狀和病情差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，經(jīng)治療，觀察組患兒咳嗽消失、痰鳴消失、退熱、肺部濕啰音等臨床癥狀消失時間，均較對照組縮短(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患兒臨床癥狀消失時間及住院時間對比(d)

2.4 臨床療效 觀察組臨床有效率為94.40%，顯著高于對照組的77.78%(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患兒臨床療效對比[例(%)]

3 討論

小兒支原體肺炎是兒科較為常見的呼吸系統(tǒng)疾病，若未得到及時有效的治療，易導(dǎo)致患兒發(fā)生心肌損傷或肝功能受損等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患兒身體健康[9-10]。乙酰半胱氨酸內(nèi)含有疏基基團(tuán)，具有降低痰液濃度的作用，致使痰液得以稀釋、咳出，同時其能促進(jìn)杯狀細(xì)胞的高爾基體和粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中的漿液合成及分泌量增高，加速纖毛運動及上皮細(xì)胞修復(fù)。相關(guān)藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，本品能夠直達(dá)氣管，促進(jìn)上皮細(xì)胞修復(fù)，且擁有顯著的免疫調(diào)節(jié)功效，能起到殺菌和抑菌的效果，降低復(fù)發(fā)率[11]。除治療干預(yù)外，采取適宜的護(hù)理手段有益于提高患兒的生存質(zhì)量，對疾病的康復(fù)具有促進(jìn)作用。PDCA循環(huán)法是將整個醫(yī)療和護(hù)理管理的整個過程分為計劃、實施、檢查、處理四項措施，各階段間互相影響、互相聯(lián)系，在各個方面嚴(yán)格要求，下一個階段任務(wù)承接上一個階段內(nèi)容，并于每次循環(huán)完成以后對結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，經(jīng)過改進(jìn)后開始第2次循環(huán)，從而全面提高醫(yī)療管理質(zhì)量[12-13]。本研究結(jié)果表明，乙酰半胱氨酸聯(lián)合PDCA循環(huán)法可以有效加速患兒發(fā)熱、咳嗽、痰鳴消失、肺部濕啰音等臨床癥狀，臨床療效更加顯著，從而縮短住院時間，改善患者預(yù)后。究其原因在于乙酰半胱氨酸分子中的-SH可結(jié)合氧化基團(tuán)，破壞痰液中的糖蛋白多肽鏈，從而使痰液黏度下降，促進(jìn)人體排出痰液，達(dá)到理想的祛痰療效，加速肺炎的康復(fù)進(jìn)程[14-15]。

由于小兒機(jī)體發(fā)育尚不完善，免疫系統(tǒng)更為薄弱，肺炎支原體的入侵除了可以導(dǎo)致兒童出現(xiàn)呼吸道癥狀外，亦會導(dǎo)致免疫功能紊亂[16]。IgA、IgM、IgG均為機(jī)體中重要的免疫球蛋白，具有溶菌、抑菌、中和病毒等作用，是血清中抗細(xì)菌、抗病毒、抗毒素的主要抗體[17]。氧化應(yīng)激反應(yīng)亦是支原體肺炎發(fā)病與疾病進(jìn)展中的重要機(jī)制，MDA、SOD 和GSH-Px是具有代表性的氧化應(yīng)激指標(biāo)，能保護(hù)細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)，將過氧化物還原為羥基化合物，從而抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)[18]。本研究中，兩組患兒IgA、IgM及IgG免疫功能指標(biāo)均有所改善，其中IgA及IgG升高，IgM降低，且與同期對照組對比，乙酰半胱氨酸聯(lián)合PDCA循環(huán)法治療后免疫功能指標(biāo)改善明顯，主要原因在于乙酰半胱氨酸在調(diào)節(jié)免疫功能障礙中發(fā)揮了顯著作用，能夠抑制病菌繁殖，促進(jìn)免疫蛋白與補體合成，抑制炎性因子表達(dá)，促進(jìn)患兒免疫功能的改善[19]。本研究兩組患兒MDA、SOD及GSH-Pxy氧化應(yīng)激指標(biāo)均有所改善，其中MDA水平降低、SOD和GSH-Pxy水平升高；且對比同期對照組，觀察組免疫功能指標(biāo)變化顯著。說明乙酰半胱氨酸聯(lián)合PDCA循環(huán)法可以避免單用阿奇霉素出現(xiàn)耐藥，進(jìn)而對療效造成的影響，有效抑制患兒的氧化應(yīng)激反應(yīng)。主要原因在于乙酰半胱氨酸可以避免細(xì)胞的持續(xù)損傷，在機(jī)體免疫功能障礙中發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，具有良好的抗氧化作用，可有效阻斷核轉(zhuǎn)錄因子κB信號通路的激活，通過降低血清炎癥因子的表達(dá)和抑制氧化應(yīng)激介導(dǎo)產(chǎn)生的免疫損傷來提高免疫力[20]。

綜上所述，乙酰半胱氨酸聯(lián)合PDCA循環(huán)法在治療小兒支原體肺炎過程中作用突出，能夠有效改善患兒臨床癥狀，提高免疫功能，縮短住院周期，提高臨床療效。