劉灝， 劉正軍

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院普通外科學(xué)血管與介入科(廣東廣州 510515)

肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)和深靜脈血栓形成(DVT)合稱為靜脈血栓栓塞癥(VTE)，目前的共識認(rèn)為PTE和DVT是同一疾病在不同階段、不同部位的兩種重要臨床表現(xiàn)形式。嚴(yán)重的PTE可以導(dǎo)致患者猝死。醫(yī)院內(nèi)致死性PTE的發(fā)生，已構(gòu)成嚴(yán)重影響醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的獨(dú)立潛在風(fēng)險，成為臨床醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院管理者需要面臨的嚴(yán)峻問題。近20年來，為了更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐，許多相關(guān)學(xué)會發(fā)布了一系列院內(nèi)VTE的預(yù)防指南以及PTE診治的專家共識并定期進(jìn)行了更新。不過，既往的多數(shù)指南參考了大量的國外多中心RCT臨床研究的數(shù)據(jù)，延用了國外指南的推薦意見，缺乏中國人的臨床數(shù)據(jù)證據(jù)，而中國人和歐美在生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)、疾病構(gòu)成譜及遺傳背景截然不同，歐美指南的推薦意見不能完全適用于國人。目前國內(nèi)比較有指導(dǎo)作用的指南是2018年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會肺栓塞與肺血管病學(xué)組聯(lián)合中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會肺栓塞與肺血管病工作委員會共同發(fā)布的《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》[1]。

1 發(fā)病情況及發(fā)病機(jī)制

在全球范圍內(nèi)VTE的發(fā)病率非常高，而且表現(xiàn)出逐年上升的趨勢。美國2008年的數(shù)據(jù)顯示，VTE的發(fā)病率為1.17/1 000人年，VTE的發(fā)生例數(shù)率約為35萬例/年[2]。歐洲的幾個主要國家(英、法、德、意、西等)VTE發(fā)病率更高，其中癥狀性VTE的發(fā)生例數(shù)超過100萬/年[3]。我國的情況也類似，一項(xiàng)由60家大型三甲臨床中心參與的臨床統(tǒng)計結(jié)果也顯示了VTE有相當(dāng)?shù)母甙l(fā)生率，且由于臨床醫(yī)師逐步重視VTE的篩查工作，住院患者中PTE的發(fā)生率從1997年的0.26‰上升至2008 年的1.45‰[4]。最近5年，RIETE國際臨床研究注冊數(shù)據(jù)庫登記的超過3 000項(xiàng)臨床研究的數(shù)據(jù)顯示，肺動脈栓塞的全因死亡率，7 d內(nèi)為1.9%～2.9%，30 d內(nèi)高達(dá)4.9%～6.6%[5]?？傊?，PTE的特點(diǎn)是高發(fā)病率、高病死率和高致殘率，嚴(yán)重威脅人類社會健康，因此，需要對于PTE的預(yù)防、診斷和治療進(jìn)行規(guī)范。

根據(jù)經(jīng)典的Virchow三因素理論，血流的中斷或淤滯、靜脈內(nèi)皮損傷和血栓形成的傾向(血液高凝狀態(tài))是臨床VTE發(fā)生的重要因素。絕大數(shù)PTE患者都是有誘因的，如下肢或盆腔靜脈血栓形成、長期臥床或不活動、慢性心肺疾病、手術(shù)、創(chuàng)傷、妊娠及口服避孕藥等，這些因素一般認(rèn)為是可逆性致栓因素。如果問診中未發(fā)現(xiàn)上述的這些可逆性致栓因素，需要積極尋找其他潛在的疾病狀態(tài)如惡性腫瘤、自身免疫性疾病及易栓癥等。其中，惡性腫瘤相關(guān)VTE在近年來逐步引起重視，惡性腫瘤進(jìn)展的各個階段患者均為VTE高風(fēng)險，并發(fā)VTE是腫瘤患者全因死亡增加的獨(dú)立危險因素[6]。抗磷脂抗體綜合征(APS)會導(dǎo)致較高的血栓形成風(fēng)險，APS導(dǎo)致血栓形成的過程比較復(fù)雜，可能有多種機(jī)制參與其中，包括內(nèi)皮細(xì)胞的損傷、血小板的激活以及中性粒細(xì)胞活化，進(jìn)而干擾炎癥通路、凝血系統(tǒng)以及補(bǔ)體活化等。一項(xiàng)包含10項(xiàng)研究，1 574例患者的薈萃分析顯示，狼瘡抗凝物(LA)陽性患者發(fā)生VTE的OR值為6.11(95%CI: 3.40～10.99)；在另一個包含12項(xiàng)研究，5 375例患者的文獻(xiàn)中，抗心磷脂抗體(aCL)陽性患者中發(fā)生VTE的風(fēng)險明顯增高，其OR值為1.46 (95%CI: 1.06～2.03)[7]。 另外，遺傳性易栓因素如蛋白C/蛋白S減少、抗凝血酶AT-Ⅲ的缺乏、凝血酶原20210A的突變等也是VTE發(fā)生的易感因素。對于無明確可逆危險因素的VTE患者，是否有必要對上述的易感因素進(jìn)行篩查，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，只有當(dāng)遺傳性易栓癥診斷影響臨床決策時(例如對于反復(fù)多部位發(fā)生VTE的患者是否需要終生的抗凝)才考慮行相關(guān)篩查，檢測時間一般應(yīng)在抗凝治療的3個月后進(jìn)行。

2 診斷

PTE發(fā)生后的臨床表現(xiàn)多種多樣，輕者可以無癥狀或只表現(xiàn)為血氧飽和度的下降，重者出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，甚至?xí)炟驶蜮?，多?shù)癥狀無特異性，容易被漏診或誤診。PTE的診斷策略一般按疑診—確診—危險分層—求因這4個步驟進(jìn)行。

臨床上出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、氣促、胸痛、咳嗽咳痰、咯血、暈厥或休克，伴或不伴單側(cè)或雙側(cè)肢體腫脹、疼痛等，結(jié)合肢體靜脈超聲、心電圖、X線胸片、氧飽和度監(jiān)測或動脈血?dú)夥治龅然緳z驗(yàn)檢查，均可以納入疑診PTE的流程中。在疑診過程中，應(yīng)用簡化的Wells評分表、修訂版Geneva評分量表作為臨床可能性評估方法(clinical prediction rules，CPR)進(jìn)行評估，以提高疑診PTE的準(zhǔn)確性[8]。一項(xiàng)比較大型的薈萃分析中，入選了29項(xiàng)研究，31 215例患者的結(jié)果，顯示了簡化的Wells評分表和Geneva修訂版評分量表的臨床診斷價值，結(jié)果顯示：PTE的發(fā)生率為Wells 評分低度6%(95%CI： 4%～8%)、中度23%(95%CI： 18%～28%)、高度49%(95%CI： 43%～56%)；修訂版Geneva評分低度9%(95%CI： 8%～11%)、中度26%(95%CI： 24%～28%)、高度76%(95%CI： 69%～82%)。這兩種方法在PTE診斷中均具有同樣可靠的應(yīng)用價值。此外，D-二聚體在PTE的診斷過程中的判斷價值被單獨(dú)提出，推薦在臨床可能性評估過程中將評分表同D-二聚體檢測結(jié)果相結(jié)合作為是否進(jìn)入下一個流程的重要參考：首先進(jìn)行臨床可能性評估，對于臨床評估“低度可能”的患者，根據(jù)D-二聚體檢測結(jié)果進(jìn)行下一步，如果是陰性，可基本排除急性 PTE的診斷，如果D-二聚體檢測的結(jié)果為陽性，通過后續(xù)的確診檢查明確診斷；對于臨床評估的結(jié)果為“高度可能”的患者可以直接行確診檢查。年齡等因素可以影響D-二聚體的結(jié)果判斷，因此D-二聚體正常界值需要應(yīng)用公式(年齡×10 μg/L)進(jìn)行 D-二聚體界值的校正，以能更準(zhǔn)確地判斷病情。

對于疑診的患者常采用以下診斷方法進(jìn)一步確定PTE診斷，包括肺動脈造影、CT肺動脈造影(CTPA)、核素肺通氣/灌注(V/Q)、核磁共振肺動脈造影(magnetic resonance pulmonary angiography，MRPA)。這些檢查方法各有優(yōu)勢及局限性，需要根據(jù)患者的個體情況選擇最適合及最有效率的確診檢查。肺動脈造影是公認(rèn)的PTE診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但肺動脈造影屬于有創(chuàng)性檢查，而且操作比較復(fù)雜、對操作人員的資質(zhì)要求比較高、存在相應(yīng)的操作合并癥，較少作為首選的急性PTE確診手段。CTPA的優(yōu)勢是臨床使用方便，診斷敏感度、特異度均較相當(dāng)高，是目前最常用的PTE診斷手段，只是對造影劑過敏、腎功能不全、妊娠等情況CTPA的使用受到一定的限制。另外，對判斷肺亞段以下肺動脈分支是否存在PTE栓子有一定的局限性。V/Q也是一項(xiàng)非常重要的確診方法，優(yōu)點(diǎn)是無創(chuàng)、安全、輻射劑量低、示蹤劑使用少、較少引起過敏反應(yīng)，可以作為CTPA很好的補(bǔ)充。V/Q無法直接從圖像中讀取肺動脈栓塞的具體部位，一般栓子栓塞肺動脈后動脈遠(yuǎn)端無法顯像而導(dǎo)致充盈缺損，即“高度可能性”，充盈缺損結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合就可以診斷PTE。V/Q顯像中的“正?；蚪咏！迸懦齈TE的敏感度和特異度分別為99%和20%；V/Q顯像中的“高度可能性”診斷PTE的敏感度為77.4%，特異度可以高達(dá)97.7%；對前述有CTPA 檢查禁忌的患者尤其具有優(yōu)勢[9]。MRPA不推薦其作為急性PTE診斷的一線方法。超聲心動圖(echocardiography，ECHO)在PTE的確診流程中也具有一定的臨床價值，雖然一般不作為PTE的一線確診檢查方法，但是ECHO可以幫助快速判斷右心功能不全的情況及程度，對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可以避免耗時的影像學(xué)檢查延誤了PTE的搶救時機(jī)，減少猝死的風(fēng)險。

每個PTE的患者危急危重的程度不同，部分患者一旦發(fā)生就情況危重或者初期尚平穩(wěn)后期病情進(jìn)展迅速，首選確診檢查方法的選擇需遵循適合、高效、安全的原則。目前的臨床工作中，在選擇明確診斷之前，首先需要快速對患者的血流動力學(xué)情況進(jìn)行判斷，然后在上述的確診手段中選擇合適的檢查組合。對于PTE 疑診患者，如果血流動力學(xué)比較穩(wěn)定，CTPA是首選的確診檢查手段；如果患者的血流動力學(xué)不穩(wěn)定，在積極的呼吸循環(huán)支持下，建議盡可能完善CTPA檢查以明確診斷或排除PTE；如所在醫(yī)院無條件，可以選擇行床旁超聲心動圖或者下肢靜脈多普勒超聲作評估，如ECHO發(fā)現(xiàn)右心室負(fù)荷增加和(或)發(fā)現(xiàn)肺動脈或右心腔內(nèi)血栓，加壓靜脈超聲成像(CUS)檢查如發(fā)現(xiàn)下肢DVT的證據(jù)均可以間接地幫助診斷PTE，繼而盡早啟動PTE抗栓治療。

明確PTE診斷后，PTE危險分層評估具有重要的預(yù)后評估及臨床治療指導(dǎo)價值。在 2001年發(fā)布的《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)》[10]中，根據(jù)患者是否存在低血壓和休克將PTE分為“大面積PTE和非大面積PTE”，但近20年的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，該分型方法容易使患者直接從文字聯(lián)想到的是血栓的部位或者血栓負(fù)荷范圍，引起概念的混淆，忽略了對預(yù)后判斷價值意義更大的“血壓降低及休克狀態(tài)”。故新版指南中采用的“高危、中危(中高危、中低危)、低?！钡谋硎龇椒?表1)，取消了“大面積”“次大面積”“非大面積”等術(shù)語。

表1 PTE危險分層[2]

在危險分層評估時，首先根據(jù)是否合并血流動力學(xué)障礙分為“高危”和“非高?！保@有助于臨床醫(yī)師把握處理的重點(diǎn)及方向，在床旁快速區(qū)分“高危患者”、作出相應(yīng)臨床決策并選擇最佳診療措施?！案呶；颊摺钡脑\斷主要依據(jù)存在低血壓或休克、右心室功能不全的影像學(xué)證據(jù)、伴/不伴實(shí)驗(yàn)室心臟生物標(biāo)志物水平的升高。綜合考量右心室功能不全(right ventricular dysfunction，RVD)和心臟生物學(xué)標(biāo)志物情況將血流動力學(xué)穩(wěn)定的“非高?！被颊咴俜譃椤爸懈摺薄爸械臀！薄暗臀＝M”。同時伴有 RVD和心臟生物學(xué)標(biāo)志物的升高，這些患者入組為“中高危 ”；若RVD和心臟生物學(xué)標(biāo)志物兩者僅存在一種，則患者入組為“中低危”。心臟生物標(biāo)志物主要指反映心肌損傷情況的標(biāo)志物(肌鈣蛋白T或肌鈣蛋白I) 和反應(yīng)心力衰竭的指標(biāo)[腦鈉肽(BNP)與N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)]。RVD、肌鈣蛋白、BNP升高這3項(xiàng)指標(biāo)宜聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行預(yù)后的綜合評價，任何單一指標(biāo)陽性均不足以指導(dǎo)抗栓治療策略，預(yù)測價值相應(yīng)降低。一項(xiàng)納入2 874例PTE患者的多中心研究顯示，低血壓、心率增快、RVD及肌鈣蛋白水平升高是非高危PTE患者30 d內(nèi)預(yù)后不良的危險因素[11]，其中肌鈣蛋白水平增高的OR值為2.49(95%CI: 1.71～3.69)，RVD的OR值為2.28(95%CI: 1.58～3.29)。另一項(xiàng)多中心研究利用RVD、肌鈣蛋白升高與乳酸升高的多因素預(yù)后評估模型來預(yù)測非高危PTE的短期預(yù)后情況，此模型能在非高危PTE患者中高效地預(yù)測出預(yù)后較差的患者，3項(xiàng)全部符合者，PTE發(fā)生后的1周內(nèi)出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭及死亡等PTE相關(guān)嚴(yán)重不良事件預(yù)測率高達(dá)17.9%(95%CI: 6.1%～36.9%)[12]。

PTE的病因分析是決定PTE患者長期管理方案的關(guān)鍵因素。因此，危險因素的探尋具有重大的臨床意義。手術(shù)、創(chuàng)傷、骨折、急性內(nèi)科疾病等可歸為可逆性危險因素，這些危險因素去除后無需長期的抗凝治療。如果是不可逆危險因素(惡性腫瘤、APS、炎性腸病、自身免疫性疾病、腎病綜合征、易栓癥等)導(dǎo)致的PTE，延長抗凝甚至終生抗凝是非常必要的。

3 治療

一般支持治療是所有急性PTE患者治療中的基礎(chǔ)，對疑診或確診的PTE患者，應(yīng)持續(xù)監(jiān)護(hù)呼吸、血壓、心率及氧飽和度等指標(biāo)，同時密切監(jiān)測尿量及中心靜脈壓變化，“高?；颊摺睉?yīng)收入重癥監(jiān)護(hù)病房。在此基礎(chǔ)上的積極地呼吸與循環(huán)支持非常關(guān)鍵。具體的對癥治療包括：(1)鎮(zhèn)靜止痛：使患者保持安靜、注意保暖，必要時可給嗎啡、杜冷丁、可待因等止痛藥物；(2)治療急性右心功能不全：多用多巴酚丁胺或多巴胺，增加心搏出量、改善休克狀態(tài)并維持重要臟器的灌注，使用方法：20～40 mg，溶于50 g/L葡萄糖250 mL中持續(xù)緩慢靜脈滴注，慎用去乙酰毛花苷等快速洋地黃制劑；(3)抗休克治療：維持體循環(huán)收縮壓在90 mmHg以上；首先補(bǔ)充血容量，但注意避免發(fā)生肺水腫；如補(bǔ)液無法短期內(nèi)糾正低血壓時，可靜脈滴注多巴胺、重酒石酸間羥胺等升壓藥物；(4)通暢氣道、吸氧。除此之外，新版指南明確了下床活動與血栓脫落致PTE無明顯相關(guān)，非高?；颊卟恍枰^對臥床。血流動力學(xué)穩(wěn)定，在充分抗凝的基礎(chǔ)上，建議盡早下床活動，早期下床活動可顯著減少患側(cè)肢體疼痛，改善下肢靜脈血流，有助于機(jī)體功能康復(fù)[13]。

有效治療VTE的藥物是抗凝藥物，明顯優(yōu)于抗血小板藥物，這已經(jīng)是絕大多數(shù)專家的共識。急性PTE的抗凝力求做到規(guī)范化，按病程分為急性期抗凝治療及延展期抗凝治療。初始3個月的抗凝治療稱為急性期抗凝治療，急性期抗凝的目的在于：(1)改善機(jī)體的高凝狀態(tài)；(2)預(yù)防肺動脈血栓的周圍繼發(fā)出現(xiàn)血栓蔓延；(3)抑制由血栓誘發(fā)的炎性因子的分泌；(4)阻斷深靜脈血栓的進(jìn)展及可能的脫落再次加重PTE。3個月以后的治療稱為延展期抗凝治療，主要目的是預(yù)防PTE復(fù)發(fā)，改善生活質(zhì)量，避免不良預(yù)后的發(fā)生。在規(guī)范的3個月抗凝治療后，是否延續(xù)抗凝治療以及延展期抗凝治療的時長，需全面評估患者的情況以決定，主要根據(jù)是延長抗凝療程的獲益風(fēng)險比，即復(fù)發(fā)風(fēng)險與出血風(fēng)險。

基于近年來多項(xiàng)國內(nèi)外新型口服抗凝藥物(DOACs)大型RCT研究結(jié)果的發(fā)布，在抗凝藥物的選擇上，新版ACCP-10指南增加了關(guān)于DOACs治療PTE的推薦意見。急性PTE的初始抗凝治療推薦藥物包括：低分子肝素(LMWH)、普通肝素(LDUH)、磺達(dá)肝癸鈉、利伐沙班或阿哌沙班。無論選擇何種抗凝藥物，在開始抗凝治療前均需進(jìn)行出血風(fēng)險的評估。抗凝治療的禁忌證包括活動性出血、活動性消化道潰瘍、凝血功能障礙、惡性高血壓、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重肝腎功能不全以及對藥物過敏者。既往有肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(HIT)患者禁用肝素和低分子肝素，孕婦禁用華法林。PTE的住院患者，如無禁忌證，根據(jù)患者的具體情況，可選擇以下一種藥物進(jìn)行治療：(1)LDUH：使用方法為首先靜脈注射5 000 U，以后以500～1 000 U/h的滴速持續(xù)靜脈滴注，有效的標(biāo)準(zhǔn)是APTT比參考值延長1.5～2.0倍。LDUH應(yīng)用中需重視的幾個問題：①由于LDUH是通過抗凝血酶AT-Ⅲ發(fā)揮抗凝作用，對使用LDUH的患者應(yīng)先檢測AT-Ⅲ。AT-Ⅲ低于70%時肝素效果降低，AT低于30%時肝素幾乎失去抗凝作用；②密切觀察有無出血并發(fā)癥，一旦發(fā)生，除立即停用肝素外，可靜脈注射硫酸魚精蛋白(1 mg/100 U肝素)糾正APTT；③用藥期間對高齡(年齡>75歲)、肝腎功能不全、進(jìn)展期腫瘤等特殊的人群宜監(jiān)測 APTT和(或)Ⅹa活性；④監(jiān)測血小板計數(shù)，警惕肝素誘導(dǎo)的HIT，如血小板計數(shù)下降50%以上，應(yīng)立即停用肝素。(2)LMWH：LMWH與LDUH比較，具有高效、半衰期長、使用相對安全、出血風(fēng)險低等優(yōu)勢，在臨床被廣泛應(yīng)用。使用方法為 0.4～0.6 mL(根據(jù)體重調(diào)整)，皮下注射，每12 h 1次。LMWH的出血風(fēng)險低于LDUH，但是仍然有誘發(fā)HIT的風(fēng)險，故每2～3 d檢測血小板計數(shù)；不推薦常規(guī)監(jiān)測凝血因子Ⅹa。(3)磺達(dá)肝癸鈉：使用方法為5.0～7.5 mg，皮下注射，1次/d。(4)維生素K括抗劑(VKAs)：主要藥物是華法林，給藥途徑為口服。初始常與低分子肝素聯(lián)用，建議劑量為2.5～6.0 mg/d，2～3 d后開始測定INR，當(dāng)INR穩(wěn)定在2.0～3.0并維持24 h后停用LMWH，繼續(xù)華法林治療。華法林的抗凝效果容易受食物及其他藥物的影響，因此每隔1～2周要復(fù)查INR，根據(jù)INR調(diào)整華法林的給藥劑量。(5)DOACs：DOACs包括直接Ⅹa因子抑制劑，如利伐沙班、阿哌沙班及Ⅱ因子抑制劑達(dá)比加群等，具有劑量固定，不受食物影響，無需常規(guī)血液學(xué)監(jiān)測，出血風(fēng)險小等優(yōu)點(diǎn)。利伐沙班的預(yù)防用藥劑量：21 d內(nèi)15 mg口服，2次/d，21 d后20 mg，1次/d。阿哌沙班的預(yù)防用藥劑量：前7 d 10 mg，2次/d，此后為5 mg，2次/d。達(dá)比加群的預(yù)防用藥劑量：110 mg口服，2次/d。每種藥物均有其各自的適應(yīng)證、禁忌證、使用方法、使用原則、注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)，在應(yīng)用時請參照藥品說明書或咨詢?？啤?/p>

PTE的治療其最終目標(biāo)是減少/去除血栓負(fù)荷，近年來采用的溶栓治療方法證明是安全有效的。歐美指南推薦“高危PTE患者”采用100 mg重組組織纖溶酶原激活劑(r-tPA)的溶栓方案，而國內(nèi)的一些學(xué)者根據(jù)中國人的體質(zhì)情況探索出減量溶栓方案即“50 mg r-tPA 溶栓方案”，并驗(yàn)證了這種方案的有效性和安全性。由王辰院士主持的一項(xiàng)多中心RCT顯示，50 mg r-tPA 溶栓方案與100 mg溶栓方案相比，均可以有效改善右心功能不全及肺的低灌注情況，臨床療效基本相同，而出血發(fā)生率降低70%[14]。針對急性中危PTE患者，MOPETT研究[15]的結(jié)果顯示：積極有效的抗凝的基礎(chǔ)上增加了小劑量50 mg r-tPA溶栓治療，可改善患者肺動脈高壓及降低PTE的復(fù)發(fā)，同時不增加出血風(fēng)險。基于目前大量的臨床研究證據(jù)，新版指南推薦將半量溶栓方案 (50 mg r-tPA) 用于急性PTE患者溶栓治療?！爸形TE患者”一般先給予抗凝治療，同時密切觀察病情變化，一旦出現(xiàn)血液動力學(xué)的不穩(wěn)定，在無溶栓禁忌的前提下，可以開始50 mg r-tPA溶栓治療。溶栓治療的主要并發(fā)癥是出血，出血發(fā)生率為5%～7%，因此在溶栓治療的過程中，注意出血情況的觀察。

近年來，高危的PTE患者在溶栓無效時，許多大的醫(yī)療中心進(jìn)行了一些積極的手術(shù)治療方法的探索，也達(dá)到了比較理想的治療目地。PTE介入治療的指征為：(1)存在肺動脈主干或主要分支血栓；(2)合并存在高出血風(fēng)險或溶栓禁忌；(3)或經(jīng)溶栓或積極的內(nèi)科治療無效。介入治療的手術(shù)包括下腔靜脈濾器置入術(shù)、導(dǎo)管吸栓治療/溶栓治療、導(dǎo)絲引導(dǎo)下碎栓治療/球囊擴(kuò)張碎栓治療、機(jī)械吸栓治療及導(dǎo)管接觸溶栓治療。介入治療的機(jī)制是將栓子吸出或變成碎塊而使其進(jìn)入遠(yuǎn)端肺動脈，迅速開放中心肺動脈，降低肺動脈阻力，改善右室功能。下腔靜脈濾器置入需要嚴(yán)格把握適應(yīng)證，已接受抗凝治療的急性DVT或PTE，不推薦常規(guī)放置下腔靜脈濾器。雖然有關(guān)急性PTE經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療的技術(shù)成功率、安全性及有效性缺乏高質(zhì)量的RCT證據(jù)，腔內(nèi)治療由于其創(chuàng)傷小、溶栓效率高、溶栓藥物劑量少、出血風(fēng)險低、恢復(fù)快、手術(shù)對患者的心肺影響較小，常能挽救部分“高危患者”生命。在PERFECT研究中，入選的高危和中危PTE患者101例，導(dǎo)管介入治療成功率分別為85%和97%[16]，同時未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。肺動脈血栓切除術(shù)由于創(chuàng)傷大、手術(shù)及麻醉風(fēng)險高、病死率高，在臨床上應(yīng)用較少見，常作為高危PTE且存在溶栓治療(全身性或置管)禁忌，或者作為溶栓失敗的一種備用選擇。無論是介入治療還是手術(shù)治療，均應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的臨床中心進(jìn)行。

4 結(jié)語

近10年來，隨著國內(nèi)醫(yī)療管理部門對院內(nèi)VTE的重視加強(qiáng)，逐步建立廣泛的院內(nèi)VTE防控體系及平臺，2018版PTE診治與預(yù)防指南吸收了國內(nèi)外最新臨床經(jīng)驗(yàn)及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，符合我國PTE人群的生理特點(diǎn)，規(guī)范了PTE診治的流程，提供了簡便易用、切實(shí)可行的指導(dǎo)意見，利于基層醫(yī)師掌握。希望在新版指南的應(yīng)用過程中，進(jìn)一步總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)、開展臨床研究、積累臨床數(shù)據(jù)，為今后的VTE指南的修訂提供更多的有價值的循證證據(jù)。

利益相關(guān)聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說明：劉灝進(jìn)行文獻(xiàn)檢索、數(shù)據(jù)整理及初稿執(zhí)筆撰寫；劉正軍構(gòu)思整體框架及指導(dǎo)論文撰寫。