林少芒

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院血管外科(廣東廣州 510260)

靜脈血栓栓塞癥(VTE)包含了深靜脈血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞癥(PTE)，是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三的最多見的心血管方面疾病。在西方，VTE的發(fā)生率高達6.25%，平均每天因VTE死亡的人數(shù)高達2 335例，每年死亡人數(shù)超過850 000。PTE是VTE患者猝死的主要原因，達到了院內(nèi)死亡的10%，VTE發(fā)病特點表現(xiàn)為：發(fā)病隱匿且往往無特異性的表現(xiàn)，因此在診療過程中容易漏診和誤診，得到確診的致死性PTE病例不到死亡總數(shù)的一半[1]。約80%的DVT病例無臨床表現(xiàn)[2-3]。由于VTE是住院患者長期臥床之后出現(xiàn)的最多見的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者花費增加、治療時間變長的主要原因[4]。VTE的預(yù)防和規(guī)范化治療已引起了衛(wèi)生主管部門和臨床醫(yī)務(wù)工作者的高度重視，并成立了國家VTE防控辦公室。因此，VTE的防控措施和規(guī)范化治療成為重中之重。

1 下肢DVT的病因和致病因素

DVT的致病原因主要是血管內(nèi)膜的損傷、血液淤滯和血液高凝狀態(tài)，具體見表1[5]。必須強調(diào)的是，在臨床操作中，一些靜脈穿刺或者導(dǎo)管置入是靜脈血栓極其常見的高危因素，例如外周中心靜脈導(dǎo)管(PICC)置管化療，操作者更多要選擇管徑大的靜脈，例如貴要靜脈，同時必須加強導(dǎo)管護理，盡量避免下肢靜脈的穿刺和導(dǎo)管置入。某些惡性腫瘤VTE的風(fēng)險程度也不盡相同，例如，彌漫性B細胞瘤比一般淋巴瘤VTE風(fēng)險更高。

表1 DVT的危險因素

2 VTE危險因素的評分方法和防控策略

各種血栓風(fēng)險評估模型都有一定優(yōu)缺點，簡單針對性強的模型是使用者追求的目標(biāo)，目前比較認可常用的VTE風(fēng)險評估模型包括Caprini、Padua、Khorana 3種方法，外科臨床使用較多的是Caprini模型，共有39個評分項目，Padua在內(nèi)科、腫瘤比較常用。2016年度ATIO以及2016中國普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理指南都推薦使用Caprini模型，具體介紹如下。

2.1 Caprini血栓風(fēng)險評估模型 該模型對各種危險因素進行評分，并根據(jù)分值評出高危、中危、低危，見表2。根據(jù)Caprini評分結(jié)果，按分值分為極低、低、中、高危，各等級危險對VTE的危害，見表3。

表2 Caprini評分表

表3 各等級危險對VTE的危害

2.2 基于Caprini模型的VTE防治策略 依據(jù)該模型得出分值，采取不同預(yù)防措施，見表4。

表4 不同級別風(fēng)險采用預(yù)防方法及出血風(fēng)險

3 DVT的臨床表現(xiàn)

依照DVT的起病時間，目前分為急性期、亞急性期和慢性期。急性期是指起病在14 d之內(nèi)；亞急性期是指起病15～30 d；起病30 d后就是DVT的慢性期[6]。下肢DVT急性期的癥狀主要表現(xiàn)為是單側(cè)或雙側(cè)肢體突發(fā)的腫脹及劇烈的疼痛，病情嚴重者甚至?xí)霈F(xiàn)股青腫，血栓一旦脫落到達肺動脈即可出現(xiàn)肺動脈栓塞癥狀，嚴重者可轉(zhuǎn)變?yōu)橹滤佬訮TE。慢性期的患者可發(fā)展為DVT后綜合征(PTS)，以慢性的下肢靜脈功能不全為主要表現(xiàn)，嚴重者出現(xiàn)下肢慢性潰瘍。通過對患者的大量隨訪以及患者的病例數(shù)據(jù)的收集，在DVT患者起病的最初2年，即便患者及時就醫(yī)并且通過手術(shù)和規(guī)范的抗凝來治療，還會有相當(dāng)一部分的患者發(fā)展成PTS，從而嚴重影響患者日后的正常生活[7-8]。

4 診斷及檢查

若患者存在DVT的高危因素(如手術(shù)、嚴重外傷、骨折或肢體制動、長期臥床、腫瘤等)，并在無明顯誘因的情況下突然出現(xiàn)單側(cè)肢體的腫脹及疼痛，考慮患者有可能突發(fā)形成下肢DVT。值得警惕的是患者無明顯血栓發(fā)生的誘因，特別是下肢腫脹不明顯時，易出現(xiàn)漏診、誤診。當(dāng)懷疑DVT時切記需對患者進行詳細的實驗室檢查和影像學(xué)檢查。

4.1 實驗室檢查 D-二聚體是最簡單的纖維蛋白降解產(chǎn)物，主要反映纖維蛋白溶解功能。D-二聚體上升說明體內(nèi)存在高凝狀態(tài)和繼發(fā)性的纖維蛋白溶解亢進。但是D-二聚體的升高，不僅出現(xiàn)在DVT形成時，在重大手術(shù)后、妊娠狀態(tài)、病重狀況及身患惡性腫瘤時，血液中D-二聚體水平同樣會升高，因此，D-二聚體的檢查對DVT來說敏感度較強、但是特異度弱，主要是用于VTE的篩查、DVT患者抗凝之后的療效觀察和評價患者VTE再次發(fā)病時的嚴重程度[9]。

4.2 彩色多普勒超聲檢查 由于彩超無創(chuàng)、敏感度較強、準(zhǔn)確性較高，檢查成本較低，是DVT診斷的首選方式，普遍應(yīng)用于懷疑DVT時的篩查和監(jiān)測。彩超在診斷患者是否患有股腘靜脈血栓時的準(zhǔn)確率可達95%，但由于探頭可以看到的深度有限，針對周圍型小腿靜脈叢及中央型髂靜脈血栓的準(zhǔn)確率較低。診斷有時候要結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合判斷。

4.3 CT靜脈成像 CT靜脈成像對于主干靜脈及肺動脈來說診斷準(zhǔn)確率高。

4.4 核磁共振靜脈成像 核磁共振靜脈成像能夠清楚地提示髂、股、腘靜脈是否有血栓形成，但無法清楚地判斷小腿肌間靜脈是否存在血栓。主要針對妊娠期婦女，對體內(nèi)有金屬異物者不能使用。

4.5 靜脈造影 靜脈造影準(zhǔn)確率高，是目前診斷下肢DVT的金標(biāo)準(zhǔn)，但為有創(chuàng)檢查，對造影劑過敏、腎功能不全的患者慎用。

5 治療

5.1 高?；颊叩念A(yù)防與治療

5.1.1 抗凝治療 對高?；颊呖蓱?yīng)用低分子肝素(LMWH)預(yù)防，劑量4 000～6 000 U/次，1次/d皮下注射或使用新型口服抗凝藥(如利伐沙班 10 mg/次，1次/d)預(yù)防，應(yīng)用抗凝預(yù)防與治療時必須得評估出血的風(fēng)險。

5.1.2 物理預(yù)防 階梯式彈力襪或壓力泵是預(yù)防與治療DVT最常見的物理方法，可在血管外科醫(yī)生專業(yè)指導(dǎo)下進行應(yīng)用。

5.2 急性期、亞急性期DVT患者治療

5.2.1 抗凝治療 抗凝治療是DVT患者診療永恒的主題，足量足療程是原則，選擇的藥物可以是LMWH、維生素K拮抗劑(VKAS)、新型口服抗凝藥(如利伐沙班)?；颊弑仨氃趯？漆t(yī)師指導(dǎo)下使用抗凝治療。

值得提醒的是，臨床應(yīng)用VKAS如華法林等，需定期復(fù)測凝血功能(INR維持在2.0～3.0)，服藥期間必須讓患者了解影響藥物療效的相關(guān)藥品與食品，規(guī)律的抗凝對DVT的治療至關(guān)重要。

5.2.2 抗血小板治療 目前有一些文獻表明抗血小板藥物對患有VTE的住院患者有保護作用，但是并不建議單獨使用抗血小板藥物預(yù)防或治療VTE。

5.2.3 溶栓治療 溶栓治療一般是針對VTE急性期或亞急性期階段的治療。溶栓治療首先要排除出血風(fēng)險，做好出血風(fēng)險的風(fēng)控評估。現(xiàn)在推薦的方法基本是采用導(dǎo)管接觸性溶栓(CDT)，劑量目前無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本中心目前溶栓藥物是尿激酶，推薦劑量為首劑10萬U，10 min內(nèi)由溶栓導(dǎo)管注入，隨后24 h內(nèi)由溶栓導(dǎo)管均勻泵入40～60萬U尿激酶，療程3～5 d，每4 h復(fù)查凝血功能1次，需要注意纖維蛋白原(FIB)，若FIB<1 g/dL時，停止溶栓。根據(jù)患者術(shù)中造影情況及FIB決定溶栓持續(xù)時間，不主張系統(tǒng)溶栓。

5.2.4 血栓清除術(shù) 經(jīng)皮機械性血栓清除術(shù)(PMT)主要是通過高速旋轉(zhuǎn)的渦輪或流體動力學(xué)的原理將血栓打碎并抽吸出人體，然后達到將血栓迅速減少甚至完全清除的目的。目前大量的臨床及研究資料表明，PMT在治療DVT方面不僅有安全、有效的優(yōu)點，甚至在與CDT進行聯(lián)合使用的情況下可以明顯減少溶栓藥物使用量、降低出血風(fēng)險并縮短住院時間[10-12]，特別是有溶栓禁忌或溶栓出血風(fēng)險高的患者機械吸栓優(yōu)勢明顯。

5.2.5 靜脈切開取栓 因取栓術(shù)出血量大、創(chuàng)傷大、術(shù)后復(fù)發(fā)率高、損傷靜脈瓣膜等缺陷，臨床上已很少使用。

5.2.6 DVT合并髂靜脈髂壓的處理 DVT合并髂靜脈髂壓導(dǎo)致髂靜脈狹窄或者閉塞患者，有條件患者在處理急性DVT后可一期植入靜脈支架解除髂靜脈髂壓或閉塞，防止由于髂靜脈血流不暢導(dǎo)致DVT復(fù)發(fā)。

5.3 慢性DVT及PTS的治療

5.3.1 抗凝治療 DVT患者依據(jù)血栓發(fā)生的原因，不僅需要進行足量、足療程規(guī)律抗凝治療，以防止血栓繼續(xù)形成或血栓復(fù)發(fā)，建議抗凝療程應(yīng)在血栓風(fēng)險完全消除后3個月；有相當(dāng)部分患者可能需要長期抗凝治療，如需長期抗凝治療，應(yīng)評估延長抗凝治療的風(fēng)險收益比。

5.3.2 其他藥物治療 靜脈活性藥物治療，如黃酮類、七葉皂苷類，可以起到抗炎、減少滲出、增加靜脈血管張力，改善血液循環(huán)，保護血管壁的作用[13-14]。

5.3.3 物理治療 主要是間歇氣壓治療和壓力泵治療，不僅能夠幫助患者靜脈回流，減輕患肢水腫，還可以避免血液淤滯，防止下肢DVT的形成和復(fù)發(fā)。但目前來看彈力襪在預(yù)防PTS發(fā)生、防止靜脈血栓形成等方面的作用尚不明確[15-16]。

5.3.4 PTS的治療 PTS的治療包括：(1)壓力治療；(2)靜脈活性藥物治療；(3)血管腔內(nèi)治療。相當(dāng)一部分PTS患者在DVT發(fā)生前實際上已存在髂靜脈的髂壓狹窄或者閉塞。下肢DVT如果不進行規(guī)范化治療也可引起靜脈腔狹窄或阻塞，加重下肢靜脈回流，導(dǎo)致下肢靜脈高壓，出現(xiàn)下肢皮膚色素沉著、瘙癢、皮膚破損、潰瘍遷延不愈。腔內(nèi)介入治療的關(guān)鍵是評估患肢流入道和流出道的血流情況，大量研究表明，通過球囊擴張或者支架植入的形式為患肢構(gòu)建一個良好的血流通道，不僅可以明顯改善患肢癥狀，獲得一個滿意的近中期療效，而且術(shù)后患者潰瘍往往能夠自愈，可以明顯提高患者的生活質(zhì)量[17]。

5.4 PTE的治療 目前PTE的治療仍是以抗凝治療為主，急性期可用重組組織纖溶酶原激活劑(r-TPA)溶栓治療，溶栓治療療效確切，腔內(nèi)吸栓或者碎栓治療也可以采用，可以馬上改善血氧濃度，挽救患者生命。

6 關(guān)于下肢靜脈濾器的應(yīng)用

目前指南和臨床均不推薦在DVT的治療過程中常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器。雖然放置下腔靜脈濾器可以預(yù)防和減少PTE的發(fā)生率，但考慮到濾器的長期置入不僅可能出現(xiàn)下腔靜脈狹窄、腔靜脈破裂、腔靜脈血栓形成，還可能會由于血液淤滯導(dǎo)致下肢DVT復(fù)發(fā)。所以在評估濾器的風(fēng)險收益比后，若需置入濾器，首選可回收濾器或臨時濾器，置入濾器之前就要考慮濾如何便捷地回收濾器，使用回收時間窗暢的濾器，待PTE風(fēng)險解除后應(yīng)立即取出濾器。應(yīng)用腔靜脈濾器時手術(shù)者必須了解該款濾器回收的時間窗，植入濾器可能帶來的并發(fā)癥。在第3版DVT形成的診斷和治療指南中，對保守治療的DVT患者，不推薦常規(guī)置入下腔靜脈濾器，但是對于無法進行抗凝或在充分抗凝后仍發(fā)生PTE者，建議置入下腔靜脈濾器。對于髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)存在漂浮血栓；急性DVT，擬行CDT、PMT或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)；針對存在急性DVT、PTE高危因素并且準(zhǔn)備行腹部、盆腔或下肢手術(shù)的患者，建議置入濾器防止PTE。永久濾器的植入僅局限在當(dāng)患者需要終生預(yù)防血栓栓塞發(fā)生的情況。目前上市的各種濾器性能不同，臨床醫(yī)師在使用時必須了解、掌握其特點，取出時間窗，盡量避免出現(xiàn)臨時濾器取不出的情況。

7 VTE的預(yù)防

VTE的預(yù)防特別是院內(nèi)VTE的預(yù)防越來越得到醫(yī)務(wù)人員的重視，關(guān)鍵是臨床醫(yī)生的重視和預(yù)防理念的深入人心，建立有問責(zé)制度的預(yù)防體系是VTE預(yù)防的重中之重，主要包含了基本預(yù)防、藥物預(yù)防和機械預(yù)防。所有具有VTE危險因素的住院患者都在基本預(yù)防的范疇之內(nèi)，對那些存在VTE高危因素的患者，如無抗凝禁忌者均需要進行低劑量的藥物預(yù)防，機械預(yù)防主要適用于VTE發(fā)生風(fēng)險較高同時存在抗凝禁忌證的患者。預(yù)防措施參考表5。

表5 VTE的預(yù)防措施

8 總結(jié)

VTE的防控與治療應(yīng)受到重視，做好風(fēng)險評估、建立完善的評估體系不僅是臨床醫(yī)務(wù)工作者的責(zé)任，衛(wèi)生行政主管部門也必須重視。抗凝治療是VTE防控永恒的主題，抗凝療程需根據(jù)個體化而定。DVT的治療方法較多，進展較快，需根據(jù)患者個人的具體情況靈活選用合適的治療方法，腔內(nèi)介入治療起效快、療效確切，值得推廣，綜合介入治療和藥物治療可提高療效。中國專家根據(jù)經(jīng)驗判斷CDT可降低PTS發(fā)生率和嚴重程度，但仍需要循證醫(yī)學(xué)的進一步證明，PMT對癥狀重、血栓負荷大的患者可選擇性應(yīng)用，可明顯縮短患者的病程，對髂靜脈壓迫的患者應(yīng)用髂靜脈支架被證明是有效的，遠期通暢率可達80%以上，對髂靜脈受壓導(dǎo)致血管腔狹窄超過50%者建議植入靜脈支架，對改善狹窄靜脈高壓、改善患者肢體腫脹能起到立竿見影的效果。

總之，靜脈疾病發(fā)生率高，治療方法多，各種新技術(shù)日新月異，各級醫(yī)務(wù)人員對該疾病的病因、病理、發(fā)病規(guī)律認知不一。因此，強調(diào)個體化、規(guī)范化治療尤為重要。

利益相關(guān)聲明：本論文不存在利用沖突。

作者貢獻說明：林少芒獨立對本文構(gòu)思設(shè)計并執(zhí)筆撰寫。