陳水綿，鄭輝福，許超塵，饒華春，吳振斌

【摘 要】目的：探討類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者骨量異常臨床相關(guān)因素的特點(diǎn)。方法：選取119例確診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者，采用雙能X線吸收法測定骨密度，根據(jù)患者骨密度分為骨質(zhì)疏松組55例，骨量減少組38例與骨量正常組26例，納入患者年齡、病程、絕經(jīng)與否、C反應(yīng)蛋白（CRP）、類風(fēng)濕因子（RF）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、25羥維生素D3[25-（OH）D3]、總I型膠原氨基端前肽（TPINP）、β膠原特殊序列（β-CTX）及骨密度（BMD）等十項(xiàng)指標(biāo)，分析比較3組間各指標(biāo)水平差異，多因素logistic回歸分析上述指標(biāo)與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者骨質(zhì)疏松的關(guān)系。結(jié)果：3組間年齡、病程、女性絕經(jīng)及糖皮質(zhì)激素應(yīng)用構(gòu)成比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;3組髖關(guān)節(jié)BMD明顯低于腰椎BMD（P < 0.05）;骨質(zhì)疏松組β-CTX、ESR、RF與骨量正常組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;年齡與絕經(jīng)是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎繼發(fā)骨質(zhì)疏松的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血清炎癥指標(biāo)、自身抗體及骨代謝指標(biāo)水平存在不同程度異常，年齡與絕經(jīng)后女性是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎繼發(fā)骨質(zhì)疏松的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，骨量異常程度與β-CTX、ESR、RF等有關(guān)，不同骨骼部位BMD存在差異。

【關(guān)鍵詞】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;骨質(zhì)疏松;骨量異常;危險(xiǎn)因素;臨床因素

Analysis of Clinical Related Factors of Abnormal Bone Mass in Patients with Rheumatoid Arthritis

CHEN Shui-mian，ZHENG Hui-fu，XU Chao-chen，RAO Hua-chun，WU Zhen-bin

【ABSTRACT】Objective：To explore the characteristics of clinical related factors of abnormal bone mass in patients with rheumatoid arthritis.Methods：119 patients with rheumatoid arthritis were selected and their bone mineral density was measured by dual energy X-ray absorptiometry.According to the bone mineral density，the patients were divided into 55 cases in osteoporosis group，38 cases in osteopenia group and 26 cases in normal bone mass group.The age，course of disease，menopause or not，C-reactive protein（CRP），rheumatoid factor （RF），erythrocyte sedimentation rate（ESR），25 hydroxyvitamin D3[25-（OH）D3]，total type I collagen amino terminal propeptide（TPINP），β Collagen specific sequence（β-CTX） and bone mineral density（BMD） were analyzed and compared.The relationship between the above indexes and osteoporosis in patients with rheumatoid arthritis was analyzed by multivariate logistic regression.Results：There were significant differences in age，course of disease，female menopause and the constituent ratio of glucocorticoid application among three groups（P < 0.05）;

The BMD of hip joint in three groups was significantly lower than that of lumbar spine（P < 0.05）;There was significant difference in β-CTX，ESR and RF between the osteoporosis group and the nomal bone mass group

（P < 0.05）;Age and menopause are independent risk factors for osteoporosis secondary to rheumatoid arthritis.Conclusion：The levels of serum inflammatory indexes，autoantibodies and bone metabolism indexes in patients with rheumatoid arthritis are abnormal in varying degrees.Age and postmenopausal women are independent risk factors for osteoporosis secondary to rheumatoid arthritis，and the degree of abnormal bone mass is related to β-CTX，ESR，RF，etc.BMD of different bone parts is different.gzslib202204011136

【Keywords】 rheumatoid arthritis;osteoporosis;abnormal bone mass;risk factors;clinical factors

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）除表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛、畸形和功能障礙外，疾病炎癥的反復(fù)、制動(dòng)、糖皮質(zhì)激素的使用等使全身骨強(qiáng)度降低，甚至導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP），增加骨折危險(xiǎn)性。已有大量對(duì)RA患者發(fā)生OP概率明顯高于正常對(duì)照組、骨折風(fēng)險(xiǎn)為普通人群的1.5～2.1倍等相關(guān)研究[1-4]。WHO將骨密度（BMD）作為診斷OP金標(biāo)準(zhǔn)，然而部分患者可能由于檢測部位存在骨組織病變、軟組織鈣化、骨發(fā)育異常等，甚至儀器的精密度、操作者的技術(shù)水平，導(dǎo)致測量結(jié)果存在偏倚，不能反映短期內(nèi)的骨變化，因此，對(duì)OP進(jìn)行評(píng)估時(shí)需要考慮多種影響因素。本文通過對(duì)119例RA患者年齡、病程、絕經(jīng)情況、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)進(jìn)行分析，探討RA患者骨丟失臨床相關(guān)因素特點(diǎn)，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年6月至2020年7月在泉州市正骨醫(yī)院就診的RA患者119例，參考WHO推薦的OP診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]分為骨量正常組26例，骨量減少組38例，骨質(zhì)疏松組55例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照2010年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）制定的RA分類標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②臨床資料完整。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①近期除糖皮質(zhì)激素外，服用影響骨代謝的藥物者;②患有慢性肝腎功能疾病、甲狀腺及甲狀旁腺疾病者;③合并其他自身免疫性疾病及骨科疾病者;④有金屬植入物者。

2 方 法

2.1 骨密度測定方法 應(yīng)用ASY-00409雙能X線吸收儀（Hologic公司）以雙能X線吸收法測定骨密度，測定部位包括腰椎L1～L4、髖關(guān)節(jié)。參考WHO推薦的OP診斷標(biāo)準(zhǔn)：T值≥-1.0 SD為骨量正常，-2.5 SD < T值 < -1.0 SD為骨量減少，T值≤-2.5 SD為骨質(zhì)疏松。

2.2 實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo) 25羥維生素D3[（25-（OH）D3]、總I型膠原氨基端前肽（TPINP）及β膠原特殊序列（β-CTX）采用Cobas e601全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光儀檢測（羅氏診斷產(chǎn)品有限公司）;C反應(yīng)蛋白（CRP）、類風(fēng)濕因子（RF）采用邁瑞bs800全自動(dòng)生化檢測儀檢測（邁瑞診斷產(chǎn)品有限公司）;紅細(xì)胞沉降率（ESR）采用魏氏法檢測（韶關(guān)市杰安科創(chuàng)生物科技有限公司）。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以表示，組間比較采用t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（P25～P75）]表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn);影響因素分析先行單因素χ2分析，再對(duì)顯著的因素行多元Logistic回歸分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 3組患者一般資料比較 3組患者年齡比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;骨質(zhì)疏松組病程明顯長于骨量正常組，骨量正常組的絕經(jīng)及3個(gè)月內(nèi)有糖皮質(zhì)激素應(yīng)用構(gòu)成比明顯低于其余2組（P < 0.05）。骨量正常組、骨量減少組、骨質(zhì)疏松組女性占比分別為84.62%、63.12%、72.73%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

3.2 男性和女性患者骨量異常發(fā)病情況比較 119例

RA患者中，女性O(shè)P發(fā)生率遠(yuǎn)高于骨量減少發(fā)生率（P < 0.05）。見表2。

3.3 3組患者BMD比較 3組患者腰椎L1～L4 BMD兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;而髖關(guān)節(jié)骨量減少組與骨量正常組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;3組髖關(guān)節(jié)BMD遠(yuǎn)低于腰椎L1～L4（P < 0.05）。見表3。

3.4 3組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 3組RA患者TP1NP、25-（OH）D3、CRP水平兩兩比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;但骨質(zhì)疏松組與骨量正常組RF、ESR、β-CTX比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

3.5 RA繼發(fā)OP的Logistic回歸分析 以RA患者是否發(fā)生OP為因變量，以年齡、病程、性別（女性 = 1;男性 = 0）、是否絕經(jīng)（已絕經(jīng) = 1;未絕經(jīng)= 0）、RF、CRP、ESR、TP1NP 、β-CTX、25-（OH）D3為自變量，采用Logistic單因素χ2分析結(jié)果顯示，年齡（χ2 = 2.069，P = 0.017）、病程（χ2 = 6.467，P = 0.046）、性別（χ2 = 4.437，P = 0.028）、女性絕經(jīng)與否（χ2 = 9.253，P = 0.023）是RA患者繼發(fā)OP的顯著因素。以單因素結(jié)果分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析調(diào)整，證實(shí)患者年齡、絕經(jīng)是RA繼發(fā)OP的危險(xiǎn)因素。見表5。

4 討 論

RA患者骨脆性是由促炎細(xì)胞因子、循環(huán)自身抗體以及關(guān)節(jié)功能喪失等導(dǎo)致，與其他疾病相比，糖皮質(zhì)激素的使用也大大增加了OP的發(fā)生[7]。大量研究證實(shí)，大部分RA患者隨著疾病進(jìn)展OP發(fā)病率仍遠(yuǎn)高于正常人群[8]。因此，OP的相關(guān)檢測及臨床因素的評(píng)估，對(duì)加強(qiáng)RA并發(fā)OP的認(rèn)識(shí)，并加以合理的預(yù)防和治療至關(guān)重要。

隨著年齡增長，骨量逐漸丟失，HAUGEBERG等[9]報(bào)道，RA患者并發(fā)OP的平均年齡遠(yuǎn)高于正常RA患者。RA患者隨著病程的延長，關(guān)節(jié)制動(dòng)或運(yùn)動(dòng)負(fù)荷減少、功能下降;亞臨床階段，促炎細(xì)胞因子誘導(dǎo)破骨細(xì)胞分化，抑制成骨細(xì)胞成熟，骨吸收大于骨形成，導(dǎo)致骨代謝異常。女性絕經(jīng)后骨礦物快速丟失，雌激素水平迅速下降、破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)[10]。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可促使成骨細(xì)胞凋亡增加，骨吸收增高，導(dǎo)致骨密度降低。本研究中骨質(zhì)疏松組患者平均年齡、病程、絕經(jīng)及糖皮質(zhì)激素應(yīng)用構(gòu)成比均高于非骨質(zhì)疏松組，佐證了上述分析。本研究女性O(shè)P發(fā)生率遠(yuǎn)高于骨量減少發(fā)生率，而男性患者則無明顯差異，與女性RA患者好發(fā)于中高齡人群有關(guān);然而，應(yīng)指出的是，男性RA患者繼發(fā)OP的發(fā)生率不比女性低[11]。對(duì)于RA并發(fā)OP相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)已有不少學(xué)者研究，章飛等[12]研究顯示，CRP和RF為影響RA患者OP嚴(yán)重程度的顯著因素;梁美娥等[13]Meta分析顯示，炎性指標(biāo)ESR、CRP以及DAS28評(píng)分增高是RA繼發(fā)OP的高危因素，而患者RF滴度高低與繼發(fā)OP相關(guān)性不大;徐慧敏等[3]報(bào)道，β-CTX、PINP及疾病活動(dòng)和OP密切相關(guān)。本研究通過對(duì)比RA患者骨質(zhì)疏松組、骨量減少組及骨量正常組，結(jié)果顯示，骨質(zhì)疏松組的β-CTX、ESR、RF與骨量正常組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），而CRP、TP1NP及25-（OH）D3 3組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。與以上研究報(bào)道略有不同，不同文獻(xiàn)報(bào)道的差異可能與RA病例選擇、樣本大小、RA病程、治療依從性、BMD檢測方法或檢測部位的骨發(fā)育差異、骨組織差異等多種因素的集合有關(guān)。gzslib202204011136

本研究顯示，RA患者OP發(fā)生率為46.22%。OP最常見危害最大的是髖部、脊椎，ALETAHA等[14]對(duì)OP診治、隨訪也指出了上述部位。不同部位BMD測定顯示，骨質(zhì)疏松組與其他2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;3組腰椎L1～L4 BMD的降低明顯小于髖關(guān)節(jié)，與馬鳳云等[15]的報(bào)道一致。可能由于脊柱上集中的皮質(zhì)骨量少于髖關(guān)節(jié)，同時(shí)皮質(zhì)骨對(duì)RA伴發(fā)的慢性炎癥、自身免疫等的敏感性要遠(yuǎn)高于松質(zhì)骨[16-17];隨著年齡增加，腰椎小關(guān)節(jié)退變、椎間盤鈣化、腹主動(dòng)脈鈣化等均可引起腰椎BMD假性增高，上述因素導(dǎo)致了研究中不同骨骼部位BMD值的差異。

根據(jù)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡和女性絕經(jīng)為RA繼發(fā)OP的顯著影響因素，已有國內(nèi)外大量文獻(xiàn)支持[7，18-19]。本研究中涉及的骨代謝指標(biāo)并非RA繼發(fā)OP的危險(xiǎn)因素，但骨質(zhì)疏松組的β-CTX明顯高于骨量正常組（P < 0.05）。蔡淑芬等[20]也報(bào)道CTX與骨量丟失顯著相關(guān)。CTX水平可以預(yù)測骨轉(zhuǎn)換異常的嚴(yán)重程度[21]，其差異性可能的原因有：一是本研究非大樣本研究，存在樣本選擇性偏差;二是以上因素可能和其他解釋變量高度相關(guān)。

總之，RA患者血清炎癥指標(biāo)、自身抗體及骨代謝指標(biāo)水平存在不同程度異常，年齡和女性絕經(jīng)是繼發(fā)OP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且骨量異常程度與患者年齡、病程、疾病活動(dòng)度等有關(guān)，建議臨床在診療上將上述指標(biāo)作為重點(diǎn)觀察對(duì)象。因研究存在臨床異質(zhì)性，本研究存在未涉及不同治療方法、疾病控制、病程等RA患者對(duì)BMD檢測的影響，今后應(yīng)該擴(kuò)大研究樣本量及納入影響因素，以提高研究代表性。

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