賈青霞

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科五病區(qū) (河南 洛陽(yáng) 471003)

無(wú)癥狀性心肌缺血(silent myocardial ischemia，SMI)是一種冠心病中較為多發(fā)的臨床表現(xiàn)，又稱隱匿性心肌缺血或無(wú)痛性心肌缺血[1]，具有發(fā)作隱匿、無(wú)臨床癥狀等特點(diǎn)，由于易被忽視，故相較于有癥狀心肌缺血而言，其心源性猝死、急性心肌梗死的發(fā)病率更高。臨床若不盡早施以對(duì)癥治療，易影響患者的生命質(zhì)量，甚至導(dǎo)致其死亡，因此尋求一種有效、安全的治療措施較為關(guān)鍵。以往臨床采用卡維地洛治療冠心病SMI患者，該藥物是一種具有血管擴(kuò)張作用的第3代β受體阻滯藥[2]，可減輕患者的心肌缺血癥狀，減少其心肌能量消耗，并能抑制患者心肌細(xì)胞內(nèi)的鈣離子內(nèi)流，但單純使用的效果有限。故我院目前常聯(lián)合艾司洛爾輔治冠心病SMI患者，艾司洛爾是一種超短效β1受體阻滯劑，聯(lián)用后能夠促使患者的氧供需快速恢復(fù)平衡，減輕其心臟負(fù)荷與心肌耗氧量，改善其心肌收縮力[3]，整體療效明顯。由于現(xiàn)階段有關(guān)于冠心病SMI患者聯(lián)合使用上述兩種藥物的效果研究較少，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院于2019年1月至2021年1月內(nèi)收診的冠心病SMI患者104例，分層隨機(jī)法區(qū)別其為試驗(yàn)組(52例)、對(duì)照組(52例)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《冠心病的診斷與治療》[4]中有關(guān)于冠心病SMI的標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：104例患者均由倫理委員會(huì)審核通過(guò)，且已完成知情同意書的簽署流程；3個(gè)月未應(yīng)用過(guò)改善心肌灌注的相關(guān)藥物；肝腎功能正常；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：血壓過(guò)低者；緩慢型心律失常者；1個(gè)月內(nèi)罹發(fā)急性心肌梗死者；失代償性心功能不全者。

脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)：用藥期間出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)疾病或不良事件者；主動(dòng)撤除知情同意書者。試驗(yàn)組中，女18例、男34例；年齡36～75歲，平均年齡(51.45±6.73)歲；病程1～6年，平均病程(2.71±0.62)年。對(duì)照組中，女17例、男35例；年齡38～73歲，平均年齡(51.63±6.22)歲；病程1～5年，平均病程(2.66±0.64)年。比較上述基線資料，組間無(wú)顯著差異(P＞0.05)。

1.2 方法對(duì)照組予以卡維地洛(批準(zhǔn)文號(hào)：H20020535；生產(chǎn)廠家：齊魯制藥有限公司)口服治療，每天1次，每次6.25mg，療程8周。試驗(yàn)組在上述基礎(chǔ)上采用艾司洛爾注射液，先予以艾司洛爾注射液(批準(zhǔn)文號(hào)：H20055297；生產(chǎn)廠家：海南靈康藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司)靜脈注射治療，時(shí)間為1min，負(fù)荷量為0.5mg/(kg·min)，隨后再行該藥物靜脈滴注治療，時(shí)間為4min，劑量為0.05mg/(kg·min)，期間可酌情進(jìn)行劑量調(diào)整，療程8周。

1.3 觀察指標(biāo)(1)觀察兩組治療8周后的ST段壓低持續(xù)時(shí)間、ST段壓低次數(shù)。(2)評(píng)測(cè)兩組治療8周后的舒張?jiān)缙诙獍昵叭~峰值流速(left ventricular diastolic peak flow rates at early period，E peak)/舒張晚期二尖瓣前葉峰值流速(left ventricular diastolic peak flow rates at late period，A peak)比值、左室后壁舒張末期厚度(left ventricular posterior wall depth，LVPWD)、室間隔舒張末期厚度(interventricular septal depth，IVSD)水平，均采用彩色多普勒超聲診斷儀(型號(hào)：G30；生產(chǎn)廠家：深圳市恩普電子技術(shù)有限公司)行有效測(cè)量。(3)比較兩組治療8周后的低頻功率(low frequency，LF)/高頻功率(high frequency，HF)比值、相鄰正常RR間期差值均方根(rMSDD)、24h連續(xù)5min正常RR間期均值的標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)水平，均采用24h動(dòng)態(tài)心電圖(型號(hào)：G30；生產(chǎn)廠家：深圳市恩普電子技術(shù)有限公司)行有效檢測(cè)。(4)分析兩組治療8周后的震蕩斜率(turbulence slope，TS)、震蕩初始(turbulence onset，TO)水平，前者需繪制RR間期的分布圖，回歸線作出后以其中的正向最大斜率為結(jié)果；后者的計(jì)算公式為[(RR1+RR2)-(RR-1，+RR-2)]/(RR-1+RR-2)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法由SPSS 20.0軟件處理，兩組的ST段壓低、左室功能、心率變異性及心率震蕩指標(biāo)為計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)，以“±s”表示；以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組ST段變化的調(diào)查比較兩組治療前的ST段壓低持續(xù)時(shí)間、ST段壓低次數(shù)相比，差異不明顯(P＞0.05)；試驗(yàn)組治療后的ST段壓低持續(xù)時(shí)間，較對(duì)照組短(P＜0.05)，其ST段壓低次數(shù)較對(duì)照組少(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組ST段變化的調(diào)查比較

2.2 兩組左室功能狀況的調(diào)查比較兩組治療前的E/A、LVPWD、lVSD水平相比，差異不明顯(P＞0.05)；試驗(yàn)組治療后的E/A水平，較對(duì)照組高(P＜0.05)，其LVPWD、lVSD水平較對(duì)照組低(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組左室功能狀況的調(diào)查比較

2.3 兩組心率變異性狀況的調(diào)查比較兩組治療前的LF/HF、rMSDD、SDANN水平相比，差異不明顯(P＞0.05)；試驗(yàn)組治療后的LF/HF、rMSDD、SDANN水平均較對(duì)照組高(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組心率變異性狀況的調(diào)查比較

2.4 兩組心率震蕩狀況的調(diào)查比較兩組治療前的TS、TO水平相比，差異不明顯(P＞0.05)；試驗(yàn)組治療后的TS水平，較對(duì)照組高，其TO水平，較對(duì)照組低(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組心率震蕩狀況的調(diào)查比較

3 討 論

SMI是指不伴有胸痛或心肌缺血相關(guān)主觀癥狀，但存在心肌缺血客觀依據(jù)的疾病。有資料顯示該病占缺血發(fā)作的75%，絕大部分患者的疼痛感覺(jué)不敏感，往往并不在意胸前區(qū)疼痛，僅認(rèn)為其與勞累、消化道疾病有關(guān)[5]，故常會(huì)導(dǎo)致心肌缺血持續(xù)加重，一旦患者的環(huán)境或情緒改變，易致使患者出現(xiàn)心臟性猝死或急性心肌梗塞，且誤診、漏診的風(fēng)險(xiǎn)較高。近幾年隨著冠心病防治方面內(nèi)容的深入研究，臨床認(rèn)識(shí)到SMI在冠心病中十分常見(jiàn)，其預(yù)后很大程度與是否能得到早期有效診斷、治療有關(guān)，故目前認(rèn)為及時(shí)發(fā)現(xiàn)SMI并予以積極治療十分重要。

有循證醫(yī)學(xué)證實(shí)預(yù)防心肌梗死后心源性猝死的唯一有效藥物即為β受體阻滯藥[6]，因此目前常采用卡維地洛治療冠心病SMI患者。該藥物是一種具有抗增生、抗氧化、抑制細(xì)胞凋亡等作用的第3代β受體阻滯藥[7]，能夠?qū)Ζ?、β受體分別進(jìn)行選擇性阻斷、非選擇性阻斷，有效抑制缺血心肌的脂質(zhì)過(guò)氧化與炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，且可一定程度上保護(hù)患者的心臟功能，但單純使用時(shí)療效欠佳[8]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合用藥組治療后的ST段壓低持續(xù)時(shí)間短于單一用藥組，其ST段壓低次數(shù)少于單一用藥組，提示相較于單獨(dú)使用卡維地洛，聯(lián)合用藥更能改善患者的心肌細(xì)胞血供狀態(tài)，盡可能避免其出現(xiàn)心肌缺血，原因可能與艾司洛爾可快速有效拮抗患者的心率過(guò)快有關(guān)，該藥物能夠盡早減少其心肌耗氧量，從而緩解其心肌缺血癥狀，這與劉子文[9]的學(xué)術(shù)結(jié)論大致相同。艾司洛爾是一種具有半衰期短、起效迅速、可調(diào)整藥物劑量等特點(diǎn)的β受體超短效阻滯劑[10]，在控制β受體阻滯程度上的靈活性相對(duì)良好，能夠通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)兒茶酚胺結(jié)合位點(diǎn)的方式抑制β1受體，以降低患者的血壓，減緩其心率，改善其心室功能，于短時(shí)間內(nèi)達(dá)成預(yù)期治療效果[11]。本研究中，聯(lián)合用藥組的E/A水平高于單一用藥組，其LVPWD、lVSD水平低于單一用藥組，原因可能與聯(lián)合用藥可對(duì)血管壁α-受體進(jìn)行阻滯有關(guān)，能夠擴(kuò)張患者的血管，松弛患者的血管平滑肌，通過(guò)減低患者左室舒張末壓的方式改善其左室充盈，進(jìn)而保證其左室舒張功能。

心率變異性信號(hào)中存在大量心血管調(diào)節(jié)方面的相關(guān)信息[12]，一般反映患者自主神經(jīng)系統(tǒng)的心率調(diào)控情況，其頻域指標(biāo)LF/HF能夠用于對(duì)患者交感神經(jīng)/迷走神經(jīng)平衡性的分析[13]，其時(shí)域指標(biāo)中rMSDD可反映患者的迷走神經(jīng)張力改變，而SDANN則可反映患者的自主神經(jīng)功能整體變化(24h內(nèi))。上述指標(biāo)能夠分析患者機(jī)體對(duì)于外界環(huán)境刺激所致的生理反射性應(yīng)答。本研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥可改善冠心病SMI患者的心率變異性，原因可能與兩種藥物結(jié)合下能夠強(qiáng)化β受體阻滯藥的交感活性抑制功能有關(guān)[14]，可提高患者的迷走神經(jīng)張力。另外，心率震蕩是指室性早搏發(fā)生后竇性心律的短暫心率波動(dòng)，通常用于評(píng)估心肌梗死患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，有資料顯示SMI患者室性早搏后心率震蕩現(xiàn)象會(huì)逐漸減弱，甚至消失，可能與心臟自主神經(jīng)受損有關(guān)，會(huì)影響患者的迷走神經(jīng)張力與交感神經(jīng)活性，進(jìn)而導(dǎo)致患者的心室電生理紊亂，引起心源性猝死或惡性心律失常[15]。本研究結(jié)果表明，聯(lián)合用藥組治療后的TS、TO水平均優(yōu)于對(duì)照組，原因可能與艾司洛爾半衰期短有關(guān)，可通過(guò)降低或提高給藥頻率的方式對(duì)體內(nèi)血藥水平進(jìn)行快速改變，且給藥停止后能夠迅速消除，確?；颊叩呐R床有效性。此外，仍需重視該藥物用藥期間可能出現(xiàn)的低血壓情況，以避免不良事件發(fā)生。

綜上所述，冠心病SMI患者以卡維地洛聯(lián)合艾司洛爾完成治療，能夠改善患者的心肌缺血與心室功能，保障患者的預(yù)后，值得臨床借鑒。但本研究仍存在隨訪時(shí)間短、納入病例少等不足之處，還需進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)研究，以最大限度提高療效水平。