朱 玲 開紅霞 曹 櫟 李亞軍 朱 杰

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，靜脈輸液因其安全、高效，已成為比較常見的給藥途徑[1]。靜脈留置針是靜脈輸注溶液、藥液及血液的常用輸液用具，大多數(shù)患者需要使用。相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)表明，對(duì)需要靜脈輸液治療的患兒使用靜脈留置針，可以減少患兒反復(fù)穿刺帶來的痛苦，有效減少血管的損傷[2]。但孩子天生多動(dòng)、配合度低，當(dāng)輸液沖管時(shí)，往往會(huì)因阻塞而給患兒帶來疼痛，而疼痛引起的哭鬧會(huì)導(dǎo)致靜脈內(nèi)的壓力升高，導(dǎo)致血液反流入靜脈留置針套管內(nèi)，不僅增加了藥物滲出的發(fā)生率，還縮短了外周靜脈留置針使用時(shí)間[3]。脈沖式?jīng)_管法為傳統(tǒng)沖管方式之一，結(jié)合正壓式封管法，可有效防止導(dǎo)管堵塞，但由于推注時(shí)會(huì)突然增加血管內(nèi)的壓力，疼痛感會(huì)更明顯[4]。為此，我科進(jìn)行了橫向按壓式?jīng)_管法沖管，探討其對(duì)患兒沖管時(shí)疼痛感、藥物滲出發(fā)生率和使用時(shí)間的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年8月-10月我科使用靜脈留置針輸液的120例患兒作為研究對(duì)象。所有納入研究對(duì)象的患兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法將120例患兒分為干預(yù)組和對(duì)照組，其中干預(yù)組60例，對(duì)照組60例。兩組患兒一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒一般資料的比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：首次住院需靜脈用藥治療；年齡3～6歲。②排除標(biāo)準(zhǔn)：患兒明顯營(yíng)養(yǎng)不良、發(fā)育遲緩者；伴有急性感染者；對(duì)靜脈留置針過敏者；需輸入特殊強(qiáng)刺激性藥物者；中途因其他原因退出本研究者。

1.3 方法 兩組患兒均給予常規(guī)輸液護(hù)理流程，健康宣教包括手背外周靜脈留置針的置入并實(shí)施沖管維護(hù)，靜脈留置針拔除、臨床觀察、記錄評(píng)分等，均由受過專門培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)。①對(duì)照組患兒采用BD預(yù)充式?jīng)_管器正壓脈沖式?jīng)_管法，5～10 s結(jié)束[5]。②干預(yù)組患兒采取橫向按壓式?jīng)_管法進(jìn)行沖管，具體操作為操作者將左手拇指沿血管走向位于穿刺點(diǎn)上方2 cm且與血管走向相垂直的角度進(jìn)行按壓（橫壓法）2～3 s，同時(shí)結(jié)合正壓脈沖沖管直至結(jié)束。操作時(shí)，同時(shí)由評(píng)估小組專人進(jìn)行記錄及評(píng)分。

1.4 觀察指標(biāo) ①疼痛評(píng)分：沖管時(shí)采用FLACC疼痛評(píng)估量表評(píng)估，量表包括五項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)評(píng)分0～2分，總評(píng)分為0～10分，分?jǐn)?shù)越高代表不適感和疼痛感越明顯[6]。②患兒靜脈滲出情況：參照《輸液護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于藥液滲出分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，記錄干預(yù)后兩組患兒靜脈滲出情況，對(duì)患兒進(jìn)行滲出分級(jí)，分為0～Ⅳ級(jí)，0級(jí)：無(wú)癥狀，沖洗通暢且容易；Ⅰ級(jí)：皮膚泛白，皮下有直徑≤3 cm的包塊；Ⅱ級(jí)：皮膚泛白，包塊直徑3～10 cm；Ⅲ級(jí)：皮膚略泛紅，腫脹明顯，包塊直徑≥10 cm，可能存在血液循環(huán)障礙；Ⅳ級(jí)：皮膚泛白或淤血，有血液循環(huán)障礙，手指活動(dòng)受限，肢體有水腫，等級(jí)越高表明滲出情況越嚴(yán)重[7]。③兩組患兒靜脈留置針平均留置時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（）形式表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)及卡方檢驗(yàn)，P＜0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒置管成功后次日首次沖管時(shí)疼痛評(píng)分比較 干預(yù)組患兒置管成功后次日首次沖管時(shí)的疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒次日沖管時(shí)疼痛評(píng)分比較（，分）

表2 兩組患兒次日沖管時(shí)疼痛評(píng)分比較（，分）

組別 n面部表情 腿的動(dòng)作 活動(dòng) 哭鬧 可撫慰性 總評(píng)分干預(yù)組 600.32±0.14a0.35±0.17a0.29±0.18a0.23±0.19a0.37±0.19a1.56±0.47對(duì)照組 600.57±0.250.46±0.290.58±0.410.45±0.340.65±0.542.71±0.98 t -4.78 -1.79 -3.55 -3.09 -2.68 -5.82 P ＜0.001 0.08 0.001 0.003 0.011 ＜0.001

2.2 兩組患兒留置針穿刺成功次日首次沖管靜脈滲出情況比較 干預(yù)組患兒留置針穿刺成功次日首次沖管靜脈滲出情況優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患兒留置針次日首次沖管靜脈滲出情況比較（例）

2.3 兩組患兒留置針平均留置時(shí)間比較 干預(yù)組患兒留置針平均留置時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患兒留置針平均留置時(shí)間比較

3 討 論

外周靜脈留置針在使用過程中，沖管是靜脈導(dǎo)管維護(hù)中的重要內(nèi)容[8-9]。目前，臨床廣泛采用的是美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)所推薦的正壓脈沖式?jīng)_管法。但該法在應(yīng)用于小兒外周留置針中，很多患兒主訴沖管時(shí)疼痛，也有相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)影響滲出的危險(xiǎn)因素及留置針的使用時(shí)間進(jìn)行了分析，橫向按壓式?jīng)_管法是在正壓脈沖式?jīng)_管法的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良[10]。

3.1 橫向按壓式?jīng)_管法可減輕患兒的疼痛 疼痛為機(jī)體在受到外界創(chuàng)傷性刺激時(shí)做出的一種應(yīng)激反應(yīng)，小兒對(duì)疼痛的感知更為強(qiáng)烈和持久，而痛覺過敏持續(xù)日久，不僅會(huì)使患兒日后可能出現(xiàn)慢性疼痛綜合征影響其生長(zhǎng)發(fā)育，還會(huì)造成社交困難、學(xué)習(xí)困難、注意力不集中等功能障礙[11]。在給小兒靜脈穿刺或正壓封管時(shí)，由于患兒恐懼、哭鬧、不合作等原因，給規(guī)范操作帶來困難，加之患兒好動(dòng)等導(dǎo)致血管內(nèi)壓力升高，造成留置針導(dǎo)管內(nèi)出現(xiàn)血液回流，當(dāng)再次連接輸液時(shí)，按照常規(guī)方法推注0.9%氯化鈉注射液5～10 mL，可將附著在導(dǎo)管內(nèi)壁反流的血液直接沖入血管中，由于反流血液附著在導(dǎo)管內(nèi)壁，使導(dǎo)管管腔變細(xì)，推注鹽水時(shí)對(duì)照組患兒血管壁承受的壓強(qiáng)大，使小兒血管內(nèi)部壓力突然升高，血管通透性隨之增加，導(dǎo)管局部血管炎性改變，引起疼痛。觀察組患兒采取橫向按壓式?jīng)_管法，操作者將左手拇指沿血管走向位于穿刺點(diǎn)上方2 cm且與血管走向相垂直的角度進(jìn)行按壓（橫壓法）2～3 s，減少血管遭遇突如其來的壓力變化，導(dǎo)致血管壁通透性改變而發(fā)生疼痛[12-13]。

3.2 橫向按壓式?jīng)_管法可以降低滲出的發(fā)生率 正壓脈沖式?jīng)_管法在沖管的同時(shí)使局部靜脈流量增加了0.5～1 mL/s（排除靜脈管徑因素），靜脈流速的突然增加使局部靜脈管壁承受的壓力陡增，當(dāng)該壓力超過穿刺處?kù)o脈管壁的承受力時(shí)，液體即向靜脈管壁最薄弱處（穿刺點(diǎn)）破潰。橫向按壓式?jīng)_管法實(shí)際上是正壓脈沖式?jīng)_管法的改良，優(yōu)勢(shì)在于其所采取的穿刺點(diǎn)橫壓法對(duì)局部血管造成壓迫，減少局部血流量，降低沖管時(shí)靜脈流量及壓力增加對(duì)靜脈管壁最薄弱處的影響，從而避免局部漏液。由于導(dǎo)管置入靜脈后呈漂浮狀，導(dǎo)管末端距穿刺點(diǎn)2～3 cm，故橫向按壓式?jīng)_管法對(duì)靜脈導(dǎo)管并無(wú)影響。

3.3 橫向按壓式?jīng)_管法可增加留置針的使用時(shí)間患兒一旦發(fā)生輸液外滲，勢(shì)必會(huì)影響留置針的使用，需拔管后重新進(jìn)行靜脈穿刺，造成無(wú)法使用到其規(guī)定的時(shí)間，同時(shí)還造成了資源的浪費(fèi)和患兒家長(zhǎng)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。橫向按壓式?jīng)_管法能夠減輕患兒沖管時(shí)的疼痛感，降低藥物滲出的發(fā)生率，延長(zhǎng)靜脈留置針留置時(shí)間[14]。

綜上所述，臨床護(hù)理工作中應(yīng)用橫向按壓式?jīng)_管法進(jìn)行沖管，不僅能夠緩解沖管時(shí)引起的疼痛感，促進(jìn)患兒舒適，減少痛苦，提高患兒及其家長(zhǎng)滿意度，同時(shí)能夠減少藥物滲出的發(fā)生率，使留置針的留置時(shí)間延長(zhǎng)，減少臨床護(hù)理的工作量，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。