曾 偉，楊京科

(中核國電漳州能源有限公司，福建 漳州 363300)

工藝系統(tǒng)專業(yè)學員在經過防人因失誤理論模塊和實操初訓模塊的培訓考核后，基本建立了人因管理理念，具備了單項防人因失誤工具的使用技能，但還需在模擬真實場景中練習操作[1]，以進一步強化學員綜合使用防人因失誤工具能力。

工藝系統(tǒng)防人因失誤實操系統(tǒng)主要為0WRW工藝操作系統(tǒng)。系統(tǒng)主要由水箱、泵、閥門和管道組成。為了保護給水泵，每個給水泵出口至水箱接有一條三列并聯的小流量管線，用于提供最小流量，保護給水泵。

考慮到給水泵在線隔離培訓需要，系統(tǒng)中每列上設置疏水和排氣管線，每條管線上都裝有一個隔膜閥，將管道中的水排入排水槽。為了確保系統(tǒng)回路的安全，在容器頂部設置了一臺安全閥，安全閥的起跳壓力為系統(tǒng)工作壓力的1.1倍。為了便于設置人因失誤陷阱，系統(tǒng)設置成三列并聯的主回路。三條主回路上的閥門種類不同，三條回路上的給水泵也選擇不同型號，增加系統(tǒng)的復雜性和設備的多樣性。

1 培訓情況

1.1 課程開發(fā)

某電廠1、2號機大修期間連續(xù)發(fā)生3次一回路排氣期間操作不當致使CSV風機被水淹的偏差。根據一回路排氣特點，本人設計開發(fā)了0WRW系統(tǒng)環(huán)路1排氣操作防人因失誤實操場景，模擬一回路排氣操作，并在場景中預置了9個人因失誤陷阱，見表1。

表1 人因失誤陷阱

1.2 培訓效果

該電廠運行專業(yè)所有現場操作人員參加0WRW系統(tǒng)環(huán)路1排氣操作防人因失誤實操培訓后，1、2號機組大修期間一回路排氣操作CSV風機水淹偏差由之前的3起降為0起；3、4號機組大修期間未發(fā)生類似偏差。解決了現場大修期間存在的共性問題。

0WRW系統(tǒng)環(huán)路1排氣操作任務場景投入培訓后受到了學員的一致好評。場景設置新穎，人因失誤陷阱設置與現場實際對應，極大的調動了培訓學員的參與積極性。經過防人因失誤實操培訓，相關專業(yè)人因失效狀態(tài)報告顯著減少。

2 存在的不足

根據本人現場觀察及部分學員反饋，防人因失誤實操培訓場景與現場實際主要存在以下差距：

2.1 高處作業(yè)難度

現場部分頻繁操作的閥門離地面高度超過2 m，需借助1.5 m的梯子才能對閥門進行操作。高處作業(yè)，增加了操作的難度。

2.2 受限操作空間

現場部分閥門操作空間受限，閥門操作空間高度約0.2 m，操作人員需彎腰操作；閥門手輪受到管道阻礙，操作過程中容易夾手；現場實測個別閥門手輪接觸溫度超過50°，操作過程中還需防燙傷，防誤碰[2]。

2.3 溫度

某電廠現場MX廠房和VA廠房實測和工業(yè)安全處長期監(jiān)測數據顯示，部分廠房環(huán)境溫度在33°～40°之間，廠房內工作環(huán)境溫度偏高。

2.4 噪聲

本人到MX廠房-7.5 m、0 m、汽輪機平臺現場核實，聽不到主控廣播聲音。只能在密閉亭交流，作業(yè)人員三向交流無法在設備位置附近進行。某電廠工業(yè)安全危害檢測顯示部分廠房噪聲超過限值(85 dB)，見表2。

2.5 實際案例

偏差描述：閥門位置較高(離地面約2.8 m),由于沒有操作平臺，又沒有搭設腳手架，現操A站在管道支架上查看閥門限位指示(此閥門無法通過看閥桿來判斷狀態(tài))，其位置狹窄，只能站一個人，當時現場照明較差，加上閥門油漆為黑色，開和關指示的字母“O和C”不太明顯，極易看錯；由于冷卻回路1PTR001PO運行以及管線節(jié)流聲，現操A和現操B未聽到廣播和電話。

上述為某電廠《水箱打循環(huán)閥門狀態(tài)未確認好導致乏池串水至1PTR001BA》偏差關于環(huán)境因素的描述。由于現場環(huán)境因素干擾，反應堆換料水池和乏燃料水池的冷卻和處理系統(tǒng)打循環(huán)操作已連續(xù)發(fā)生2起偏差，其中最嚴重一起造成乏池液位降低。

3 改進建議

3.1 增加操作難度

(1)設置爬高作業(yè)

依據0WRW系統(tǒng)，設置0WRW001CW排空，內部防腐處理操作場景。需要登高確認水箱頂部溢流閥0WRW024VC狀態(tài)處于開啟。水箱0WRW 001CW需技改增加1.5 m高爬梯與水箱本體相連。技改后操作難度增加。

0WRW024VC閥門狀態(tài)教員可以提前隨意設置(O/C)，培訓學員高空環(huán)境下正確使用防人因失誤工具,有效確認閥門狀態(tài)。如與要求不一致，正確匯報主控，并將閥門狀態(tài)至于要求狀態(tài)。

(2)設置受限空間作業(yè)

方法一，利用安全隔離警示帶在0WRW034VC閥門周邊設置受限空間。受限空間長1.5 m，寬0.5 m，高0.8 m，位置僅能容納一人工作，隔離帶上掛鈴鐺，操作人員誤碰隔離帶后鈴鐺會發(fā)出聲響。

方法二，對0WRW034VC搭設長1.5 m，寬1 m，高1 m的腳手架，模擬受限空間,增加操作難度。

(3)設置遠程配合操作

3.2 增加環(huán)境因素干擾

(1)增加噪聲

現場實際工作環(huán)境中大部分區(qū)域均有噪聲干擾，影響正常三向交流，如上述反應堆換料水池和乏燃料水池的冷卻和處理系統(tǒng)打循環(huán)偏差分析中有一點指出，現場環(huán)境太吵，發(fā)生竄水后現場操作人員沒有聽見主控廣播呼喊。針對上述情況可在0WRW培訓場景中增加噪聲，對培訓人員的三向交流造成干擾，并作為考核關注點。培訓教室中放置一個蜂鳴器，蜂鳴器噪聲設置為90 dB。培訓期間將蜂鳴器開啟，培訓過程中配備耳塞。

(2)升高溫度

工業(yè)安全處長期監(jiān)測數據顯示，大部分廠房夏季環(huán)境溫度超過35°。高溫環(huán)境下工作，使人心情煩躁，容易發(fā)生人因失誤。培訓室溫度設置在25°，培訓學員都在舒適的溫度下培訓，與現場不符。后續(xù)培訓期間關閉空調，讓培訓室恢復環(huán)境常溫，模擬現場廠房實際溫度開展培訓。

4 結束語

根據現場共性問題，結合防人因失誤工具使用[3]，開發(fā)設置一種新的防人因失誤實操培訓場景，場景中人為設置多種人因失誤陷阱。通過培訓練習，對解決大修期間排氣操作經常發(fā)生的共性偏差問題發(fā)揮了積極作用；也增加了員工對防人因失誤工具的理解和掌握，受到了學員的一致好評。

根據現場實際情況，結合培訓經驗反饋，對培訓場景設計方面的操作難度、環(huán)境因素等提出改進建議。增加登高作業(yè)、空間受限作業(yè)、遠程配合作業(yè)等場景增加培訓練習難度；增加噪聲、升高溫度等方式，改變培訓室環(huán)境因素以使培訓更貼合現場實際，提升培訓的實戰(zhàn)性，達到更好的培訓效果。