陸榮森 梁華良 黃廣龍 黃芳偉 梁多

【摘要】 目的：探討不同麻醉方式下行微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的效果。方法：選取2020年1月-2021年1月信宜市人民醫(yī)院收治的110例行微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療的上尿路結(jié)石患者作為研究對象，以隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，各55例。對照組給予腰硬聯(lián)合麻醉，觀察組給予局部麻醉。對比兩組麻醉前后血流動力學指標、手術(shù)前后腎功能指標和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：麻醉后，兩組心率均較麻醉前明顯上升，血氧飽和度、平均動脈壓均較麻醉前明顯下降（P<0.05），與對照組相比，觀察組心率更低，血氧飽和度、平均動脈壓更高（P<0.05）。術(shù)畢以及術(shù)后3 d，兩組各腎功能指標水平均較術(shù)前明顯上升（P<0.05），與對照組相比，觀察組血尿素氮水平、血肌酐水平和尿微量白蛋白水平均明顯低于對照組（P<0.05）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.09%低于對照組的12.73%，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：與腰硬聯(lián)合麻醉相比，局部麻醉用于微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石對患者血流動力學各項指標影響較小，且可保護腎功能，可優(yōu)先選擇。

【關(guān)鍵詞】 上尿路結(jié)石 微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù) 局部麻醉 腰硬聯(lián)合麻醉

Comparison of the Effects of Microchannel Percutaneous Nephrolithotomy under Different Anesthesia methods in the Treatment of Upper Urinary Calculi/LU Rongsen， LIANG Hualiang， HUANG Guanglong， HUANG Fangwei， LIANG Duo. //Medical Innovation of China， 2022， 19（04）： 0-043

[Abstract] Objective： To explore the effect of microchannel percutaneous nephrolithotomy under different anesthesia methods in the treatment of upper urinary calculi. Method： A total of 110 patients with upper urinary calculi treated by microchannel percutaneous nephrolithotripsy in Xinyi City People’s Hospital from January 2020 to January 2021 were selected as the research objects. They were divided into control group and observation group by random number table method， with 55 cases in each group. The control group was given combined spinal-epidural anesthesia， and the observation group was given local anesthesia. Hemodynamic indexes before and after anesthesia， renal function indexes before and after operation and postoperative complications were compared between the two groups. Result： After anesthesia， the heart rate of both groups increased significantly compared with that before anesthesia， and blood oxygen saturation and mean arterial pressure decreased significantly compared with those before anesthesia （P<0.05）， compared with the control group， the heart rate of observation group was lower， blood oxygen saturation and mean arterial pressure were higher （P<0.05）. After surgery and 3 d after surgery， the levels of renal function indexes in two groups were significantly increased compared with those before surgery （P<0.05）， and the levels of blood urea nitrogen， serum creatinine and urinary microalbumin in observation group were significantly lower than those in control group （P<0.05）. The incidence of postoperative complications in the observation group was 9.09%， lower than 12.73% in the control group， but there was no statistical significance between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Compared with combined spinal-epidural anesthesia， local anesthesia used for micro-channel percutaneous nephrolithotomy for upper urinary calculi has less impact on the hemodynamic indicators of patients， and can protect renal function， it can be preferred.

[Key words] Upper urinary calculi Microchannel percutaneous nephrolithotomy Local anesthesia Combined spinal-epidural anesthesia

First-author’s address： Xinyi City People’s Hospital， Guangdong Province， Xinyi 525300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.04.009

上尿路結(jié)石是泌尿外科常見疾病類型之一，主要包括腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石，結(jié)石形成主要是因為尿中結(jié)石晶體的鹽類超飽和，且存在抑制晶體形成物質(zhì)不足[1]。另有研究顯示，年齡、環(huán)境、代謝、飲食習慣以及遺傳等因素均是上尿路結(jié)石的致病因素[2]。該疾病患者會表現(xiàn)出不同程度的血尿、腰腹部疼痛、惡心嘔吐等癥狀，影響患者身心健康和生活質(zhì)量。目前臨床治療上尿路結(jié)石常用手術(shù)有輸尿管軟鏡技術(shù)、腹腔鏡技術(shù)以及微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)等，均可有效清除結(jié)石，療效較好[3-4]。手術(shù)麻醉方式較多，為提高手術(shù)效果，改善預后，需選擇最佳的麻醉方式。腰硬聯(lián)合麻醉、全身麻醉等方式的花費較高，術(shù)后恢復時間較長，且患者承擔的風險較高。局部麻醉的安全性相對較高，在發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果的同時，可保護患者心肺功能，減少應激反應[5-6]。為確定微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的最佳麻醉方式，本研究選取110例行微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的患者，旨在為臨床提供參考。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月-2021年1月信宜市人民醫(yī)院收治的110例行微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療的上尿路結(jié)石患者作為研究對象。納入標準：經(jīng)臨床診斷均為上尿結(jié)石患者;均存在不同程度的血尿、疼痛等癥狀;符合手術(shù)指征;無麻醉禁忌證。排除標準：對本次研究使用的麻醉藥物過敏;認知功能障礙;合并惡性腫瘤;心、肝、腎等臟器功能異常;凝血功能障礙;泌尿系感染疾病;妊娠期或者哺乳期女性。按隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，各55例。所有患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。本研究在醫(yī)院倫理委員會批準下進行。

1.2 方法 對照組給予腰硬聯(lián)合麻醉。術(shù)前注射阿托品（生產(chǎn)廠家：天津藥業(yè)集團新鄭股份有限公司，批準文號：國藥準字H41021257，規(guī)格：1 mL∶0.5 mg）0.5 mg和苯巴比妥（生產(chǎn)廠家：廣東邦民制藥廠有限公司，批準文號：國藥準字H44021888，規(guī)格1 mL∶100 mg）0.1 g，建立上肢靜脈通道補液。取患者側(cè)臥抱膝位，于T10～11椎間隙完成硬膜外穿刺，向頭端置管3 cm，隨后于L3～4完成腰椎穿刺，待腦脊液流出后注入2～3 mL 0.5%布比卡因（生產(chǎn)廠家：山東華魯制藥有限公司，批準文號：國藥準字H37022107，規(guī)格：5 mL∶37.5 mg），平臥后由硬膜外管注入5～10 mL羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：齊魯制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20052716，規(guī)格：10 mL∶75 mg），麻醉起效后進行手術(shù)操作，取截石位借助膀胱鏡插入6F輸尿管導管，退鏡后將其固定。更改患者體位為俯臥位，借助C臂和B超確定穿刺點。建立經(jīng)皮腎取石通道18F，留置18F Peel-Away鞘，注水沖洗，確定目標，進行氣壓彈道碎石或者鈥激光碎石。退出導管并留置腎造瘺管以及5F雙J管。觀察組給予局部麻醉。術(shù)前30 min肌注25 mg鹽酸異丙嗪（生產(chǎn)廠家：上海禾豐制藥有限公司，批準文號：國藥準字H31021490，規(guī)格：1 mL∶25 mg）和100 mg鹽酸哌替啶（生產(chǎn)廠家：東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，批準文號：國藥準字H21023058，規(guī)格：1 mL∶50 mg），再送至手術(shù)室。取患者截石位，通過無菌注射器注入10 mL鹽酸利多卡因（生產(chǎn)廠家：上海朝暉藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H31021071，規(guī)格：20 mL∶0.4 g）至尿道中。輸尿管導管、導尿管以及穿刺方式同上，完成后以15 mL 0.9%氯化鈉溶液與15 mL鹽酸利多卡因充分混合后行穿刺點局部浸潤麻醉。碎石術(shù)操作同對照組。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）血流動力學指標。分別記錄麻醉前及麻醉后60 min使用心電監(jiān)護儀測定患者心率、血氧飽和度以及血壓，計算平均動脈壓，平均動脈壓=舒張壓+1/3的脈壓差。（2）腎功能指標。分別于術(shù)前、術(shù)畢、術(shù)后3 d抽取空腹狀態(tài)下外周靜脈血4 mL，速度3 500 r/min，半徑8 mm，時間10 min的條件下離心，取血清待測血尿素氮、血肌酐以及尿微量白蛋白。血尿素氮與血肌酐用美國貝克曼庫爾特公司提供的AU5800型全自動生化分析儀測定，尿微量白蛋白用同公司提供的IMMAGE800型全自動特定蛋白分析儀測定。（3）并發(fā)癥發(fā)生情況。統(tǒng)計兩組患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、出血以及低血壓等并發(fā)癥情況，計算發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料對比 觀察組男32例，女23例;年齡30～70歲，平均（45.37±5.10）歲;病程2～10個月，平均（6.12±2.16）個月;結(jié)石直徑1.47～2.90 cm，平均（2.20±0.42）cm;其中單純腎結(jié)石15例、復雜腎結(jié)石7例、單純輸尿管上段結(jié)石19例、復雜輸尿管上段結(jié)石14例。對照組男31例，女24例;年齡25～70歲，平均（44.90±5.38）歲;病程2～11個月，平均（6.50±2.35）個月;結(jié)石直徑1.51～2.89 cm，平均（2.10±0.46）cm;其中單純腎結(jié)石12例、復雜腎結(jié)石10例、單純輸尿管上段結(jié)石18例、復雜輸尿管上段結(jié)石15例。兩組性別、年齡、病程等一般資料對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組血流動力學指標對比 麻醉前，兩組心率、血氧飽和度和平均動脈壓指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。麻醉后，兩組心率較麻醉前明顯上升，血氧飽和度、平均動脈壓較麻醉前均明顯下降（P<0.05），觀察組心率明顯低于對照組，血氧飽和度、平均動脈壓均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組腎功能指標對比 術(shù)前，兩組各項腎功能指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術(shù)畢及術(shù)后3 d，兩組腎功能指標水平均較術(shù)前明顯上升（P<0.05），觀察組血尿素氮、血肌酐和尿微量白蛋白水平均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（字2=0.374，P=0.541），見表3。

3 討論

上尿路結(jié)石的形成主要是因為尿液中草酸、鈣以及尿酸排出量增加，形成結(jié)石物質(zhì)堵塞尿路，另外，患者缺乏運動及尿路感染及內(nèi)臟脂肪指數(shù)和脂質(zhì)蓄積指數(shù)等均是引發(fā)該疾病的重要因素[7]。但臨床報道稱，晶體抑制物質(zhì)學說、成核作用以及結(jié)石基質(zhì)是結(jié)石形成的三種最基本學說[8]。近年來，上尿路結(jié)石的發(fā)生率也日漸增高，每年新發(fā)病率為（150～200）/10萬，是危及人們生命健康的常見疾病之一。隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的不斷完善，微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)在上尿路結(jié)石中的治療優(yōu)勢更加明顯，該手術(shù)雖然對不會造成較大的創(chuàng)傷，但對麻醉的依賴程度較高，且要求確保腎臟穿刺、取石操作時的腎區(qū)麻醉[9-10]。微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)患者行硬腰聯(lián)合麻醉時要求進行術(shù)前術(shù)后禁食、灌腸，且術(shù)后會有明顯的不適感，主要原因是該麻醉方式難以消除穿刺、灌注和牽拉造成的內(nèi)臟反射性不適。由于腎臟主要受內(nèi)臟神經(jīng)系統(tǒng)支配，其痛覺纖維分布較散，對穿刺等刺激造成的疼痛并不敏感，因此術(shù)后常發(fā)生惡心嘔吐等不適反應[11-12]，故需選擇更佳安全合理的麻醉方式。

研究顯示，局部麻醉不會對患者的生理功能造成較大影響，能有效減少腰硬聯(lián)合麻醉時可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，且尤其適用于心肺功能較差、脊柱畸形以及年老體弱患者，可明顯縮短治療時間[13]。本研究結(jié)果顯示，麻醉后觀察組心率明顯低于對照組，血氧飽和度、平均動脈壓均高于對照組（P<0.05）。說明局部麻醉對血流動力學的影響小。分析為術(shù)前給予鹽酸哌替啶可提前預防手術(shù)疼痛，此麻醉藥物為苯基哌啶衍生物，進入人體后可明顯降低疼痛信號對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的刺激，調(diào)高痛閾，從而達到鎮(zhèn)痛效果[14];鹽酸異丙嗪具有較好的鎮(zhèn)靜作用，注射用藥后吸收快，通過肝內(nèi)代謝排出，安全性較高，此藥物能夠競爭性阻斷組胺H1受體，起到解痙作用，同時能間接降低腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)，達到鎮(zhèn)痛效果[15];另利多卡因是酰胺類局麻藥，進入人體后可促進心肌細胞內(nèi)鉀離子外流，可有效興奮、抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，且可無先驅(qū)的興奮，血藥濃度較低時可提高痛閾，起效快且安全性高，可有效改善穿刺引起的疼痛，麻醉有效時間可長達60 min[16]。故以上麻醉方案可達到理想的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，應激反應較小，對血流動力學的影響也較小。

血尿素氮是腎臟代謝排出的產(chǎn)物之一，通過腎小球濾過而排出體外，一旦腎小球濾過率下降，血尿素氮會明顯上升，因此可評估腎臟功能。血肌酐屬于肌肉代謝產(chǎn)物，其濃度變化表示腎小球濾過功能受到影響[17]。白蛋白屬于血漿蛋白質(zhì)，且分子量大因此不可越過腎小球基膜，正常人尿液中白蛋白濃度較低，一旦尿蛋白濃度超過20 mg/L則可判斷為尿微量白蛋白，該指標檢測用于反應腎臟炎癥[18-19]。本研究顯示，術(shù)畢以及術(shù)后3 d，觀察組血尿素氮、血肌酐以及尿微量白蛋白水平均明顯低于對照組（P<0.05）。分析為局部麻醉使用的麻醉藥物簡單，可有效控制穿刺通道和腎臟產(chǎn)生的疼痛，減少應激反應，避免引起血管收縮，控制血管活性物質(zhì)的釋放，進而減輕對腎臟的損傷。另一方面，局部麻醉對內(nèi)環(huán)境的干擾較小，安全性更高，麻醉藥物對血管活性物質(zhì)的釋放以及血管收縮影響較小，因此對腎臟血液供應影響小，對腎臟有一定的保護作用。另本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），說明兩種麻醉方式的安全性相當。這一研究結(jié)果也與鄭金華等[20]研究結(jié)果一致。

綜上所述，與腰硬聯(lián)合麻醉相比，局部麻醉用于微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石對患者血流動力學各項指標影響較小，且可保護腎功能，可優(yōu)先選擇。

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（收稿日期：2021-05-25） （本文編輯：田婧）