伍騰飛，郭秀華

(首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院眼科，北京 101500)

翼狀胬肉是眼科一種常見的慢性結(jié)膜變性疾病，隨著病情進(jìn)展異常增生的胬肉組織可沿角膜緣向角膜光學(xué)區(qū)侵襲，不僅影響外觀，且容易引起角膜散光影響視力，若病變跨越瞳孔區(qū)則可能導(dǎo)致嚴(yán)重視力障礙[1-2]。我國一些地區(qū)的流行病學(xué)研究表明，翼狀胬肉在不同地區(qū)發(fā)病率差異較大(4%～33%)，翼狀胬肉的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，可能與以下因素有關(guān)：年齡、性別、紫外線、氣候干燥、風(fēng)沙、接觸粉塵、地理位置等[3-4]。翼狀胬肉的治療以手術(shù)為主，單純手術(shù)切除術(shù)后復(fù)發(fā)率極高已基本淘汰，當(dāng)前較多應(yīng)用聯(lián)合術(shù)式，如聯(lián)合：羊膜移植、自體結(jié)膜移植、帶蒂結(jié)膜轉(zhuǎn)位、角膜緣干細(xì)胞移植、抗代謝藥物應(yīng)用等[5]。近年來，翼狀胬肉單純切除聯(lián)合自體角膜緣結(jié)膜瓣移植術(shù)因其操作相對(duì)簡(jiǎn)單且術(shù)后復(fù)發(fā)率低(0～15%)[3,5]，已被廣泛應(yīng)用于原發(fā)性翼狀胬肉的治療，但隨著眼表環(huán)境和術(shù)后舒適度被越來越多的關(guān)注，在術(shù)式基礎(chǔ)上的胬肉切除方法、結(jié)膜瓣的縫合固定方法及術(shù)后眼表管理策略(角膜繃帶鏡等)等已成為當(dāng)前研究熱點(diǎn)[5-6]，本研究將主要探討連續(xù)鎖邊縫合聯(lián)合角膜繃帶鏡在翼狀胬肉手術(shù)中應(yīng)用的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2018年1月至2021年6月在我院眼科診斷為原發(fā)性翼狀胬肉的患者(侵入角膜緣內(nèi)＞2 mm者)132例180眼，患者年齡(61.86±6.64)歲，隨機(jī)分為A、B兩組。A組64例90眼，其中男34例44眼，女30例46眼，行間斷縫合聯(lián)合配戴角膜繃帶鏡；B組68例90眼，其中男36例47眼，女32例43眼，行連續(xù)鎖邊縫合聯(lián)合配戴角膜繃帶鏡，各組患者年齡和男女比例差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)。入選標(biāo)準(zhǔn)：1)鼻側(cè)原發(fā)性翼狀胬肉，2)胬肉侵入透明角膜達(dá)＞2 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)胬肉充血明顯未經(jīng)抗炎治療者；2)局部或全身存在明顯感染未控制者；3)復(fù)發(fā)病例；4)存在影響手術(shù)的眼部及全身疾病者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

兩組患者術(shù)前常規(guī)給與左氧氟沙星滴眼液滴眼3 d，并完善術(shù)前眼部及全身相關(guān)檢查排除手術(shù)禁忌。所有患者的手術(shù)均由同一高年資主治醫(yī)師在顯微鏡下主刀完成。胬肉切除：鹽酸丙美卡因滴眼液術(shù)前滴眼3次行表面麻醉。在胬肉體部結(jié)膜下注射含少量腎上腺素2%利多卡因約0.2 mL，分離結(jié)膜與其下胬肉組織。充分麻醉后，沿胬肉頭部以前0.5 mm處鈍性分離角膜上皮，并剝離至胬肉組織下。采用撕除法完整撕除角膜表面胬肉組織，并沿結(jié)膜下分離胬肉組織至半月皺襞處，切除胬肉組織及半月皺襞2 mm前多余結(jié)膜組織；自體結(jié)膜瓣制?。鹤陨戏浇悄ぞ壓蠼Y(jié)膜下注射含少量腎上腺素2%利多卡因約0.1 mL。輕柔分離角膜緣結(jié)膜瓣(盡量不擾動(dòng)結(jié)膜下筋膜組織)至與胬肉切除創(chuàng)面一般大?。恢财潭ǎ篈組患者采用10-0尼龍線間斷縫合結(jié)膜瓣于胬肉切除創(chuàng)面，四角帶淺層鞏膜固定，術(shù)畢配戴角膜繃帶鏡。B組患者采用10-0尼龍線連續(xù)鎖邊縫合法將結(jié)膜瓣縫于胬肉切除創(chuàng)面，四角亦帶淺層鞏膜固定，術(shù)畢配戴角膜繃帶鏡。兩組患者繃帶鏡配戴時(shí)間為術(shù)畢至拆線(2周)。術(shù)后常規(guī)給與左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼預(yù)防感染，醋酸潑尼松滴眼液及普拉洛芬滴眼液點(diǎn)眼抗炎治療。

1.2.2 術(shù)后檢測(cè)指標(biāo)

術(shù)后1 d、3 d、7 d、2周，采用視覺模擬量表評(píng)價(jià)患者的疼痛程度。0分：無痛，無任何疼痛感覺；1～3分：輕度疼痛，不影響工作、生活；4～6分：中度疼痛，影響工作，不影響生活；7～10分：重度疼痛，疼痛劇烈，影響工作及生活[7]。

評(píng)價(jià)所有患者術(shù)后1 d、3 d、7 d時(shí)角膜上皮愈合情況，采用熒光素鈉染色條(遼寧美滋林藥業(yè)有限公司)進(jìn)行角膜染色，用鈷藍(lán)光觀察角膜染色情況并進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)無染色、輕度、中度、重度染色分別給予0～3分，4個(gè)象限總分為12[8]。

于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月檢測(cè)患者淚膜功能，即淚膜破裂時(shí)間(tear film break-up time，BUT)。

記錄患者術(shù)前及術(shù)后2周視力情況，主要通過標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表對(duì)患者進(jìn)行視力檢查。

記錄并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 眼部疼痛程度評(píng)分

術(shù)后1 d、術(shù)后3 d，B組疼痛評(píng)分明顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，至術(shù)后7 d、2周兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表1)，組內(nèi)比較顯示兩組術(shù)后1 d至2周眼部疼痛程度逐步趨于緩解。

表1 不同手術(shù)方式術(shù)后疼痛評(píng)分比較(n=90)Table 1 Comparison of postoperative pain scores of different surgical methods (n=90)

2.2 角膜染色評(píng)分

術(shù)后角膜染色主要集中在胬肉切除象限，術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d兩組間角膜染色評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表2)。

表2 不同手術(shù)方式術(shù)后角膜染色評(píng)分比較(n=90)Table 2 Comparison of postoperative corneal staining scores of different surgical methods (n=90)

2.3 淚膜穩(wěn)定性

術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月兩組間BUT差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)；兩組術(shù)后3個(gè)月的BUT較手術(shù)前均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05，表3)。

表3 不同手術(shù)方式手術(shù)前后淚膜穩(wěn)定性比較Table 3 Comparison of tear film stability before and after different surgical methods

2.4 手術(shù)前后視力

術(shù)前、術(shù)后2周兩組間視力差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組術(shù)后2周的視力較手術(shù)前均有明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05，表4)。

表4 不同手術(shù)方式手術(shù)前后視力比較Table 4 Comparison of visual acuity before and after different surgical methods

2.5 并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況

兩組術(shù)后隨訪3個(gè)月，B組2例、A組1例出現(xiàn)胬肉撕除后淺層基質(zhì)損傷延遲愈合情況，通過積極營養(yǎng)角膜及推遲應(yīng)用局部激素治療，3例患者角膜創(chuàng)面均在2周內(nèi)愈合；A組4例出現(xiàn)線結(jié)處明顯增生，最終有2例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率2.2%，B組1例出現(xiàn)鞏膜固定處輕微增生，但無復(fù)發(fā)病例；兩組患者取結(jié)膜植片處創(chuàng)面術(shù)畢未經(jīng)縫合等特殊處理，至術(shù)后2周均愈合良好，未出現(xiàn)粘連增生等并發(fā)癥情況；B組出現(xiàn)2例在術(shù)后第2天植片松脫情況，經(jīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并再次縫合，植片固定良好。

3 討論

翼狀胬肉是眼科常見的疾病，基本的病理特征是結(jié)膜的變性與增生，手術(shù)是治療翼狀胬肉的主要方法[9]，手術(shù)適應(yīng)證主要包括影響外觀、影響其它眼部疾病的檢查或治療、進(jìn)展迅速及影響視力等[4]，隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展以及患者對(duì)手術(shù)舒適度的需求越來越高，目前胬肉手術(shù)正不斷朝向微創(chuàng)、無痛、恢復(fù)快的方向發(fā)展[5]，翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣游離結(jié)膜瓣移植術(shù)相較單純胬肉切除復(fù)發(fā)率大大降低，是目前主流的手術(shù)方式[5]，在各級(jí)具備開展手術(shù)條件的醫(yī)院都有廣泛應(yīng)用，同時(shí)一些在此基礎(chǔ)上的改良術(shù)式也在不斷被報(bào)道[1,4-6]，如繃帶鏡在翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣結(jié)膜瓣移植術(shù)中的應(yīng)用[6]，另外也有報(bào)道關(guān)于不同結(jié)膜瓣固定方法的改良，如連續(xù)縫合法、連續(xù)鎖邊縫合法、生物膠粘連法等都取得了很好的臨床療效[5,9-11]。

本研究主要結(jié)合我院現(xiàn)有條件在應(yīng)用角膜繃帶鏡的基礎(chǔ)上引入了連續(xù)鎖邊縫合固定結(jié)膜植片法，取得了較好的療效，相同條件下與間斷縫合法固定結(jié)膜瓣相比，兩組患者術(shù)后2周內(nèi)疼痛評(píng)分均未明顯影響生活，而連續(xù)鎖邊縫合法在術(shù)后早期疼痛評(píng)分更低，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，至術(shù)后7 d、2周兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示連續(xù)鎖邊縫合聯(lián)合繃帶鏡的應(yīng)用在術(shù)后早期可能使患者獲得更好舒適度，一方面角膜繃帶鏡為術(shù)區(qū)角膜創(chuàng)面提供了物理屏障，減少了術(shù)后無上皮狀態(tài)三叉神經(jīng)感覺末梢的暴露，大大減少了術(shù)后刺激癥狀，再者連續(xù)鎖邊縫合只有角鞏膜緣部?jī)商幘€頭，且線頭通常會(huì)被被繃帶鏡遮蓋，也在很大程度上減少了術(shù)后線頭的刺激癥狀[5,9]。對(duì)于術(shù)后角膜愈合情況，兩組患者術(shù)后角膜創(chuàng)面在術(shù)后7 d基本修復(fù)，兩組間比較無明顯差異，其中角膜繃帶鏡可能發(fā)揮了主要保護(hù)創(chuàng)面和促進(jìn)上皮移行修復(fù)的作用，其主要因?yàn)榻悄た噹хR材料為硅膠水凝膠，具有高透氧性，可促進(jìn)角膜上皮細(xì)胞再生，提高角膜傷口的修復(fù)率[6-7,9]；兩組患者在術(shù)后3個(gè)月淚膜穩(wěn)定性均有改善，這與胬肉切除后角膜表面環(huán)境改變使淚膜完整性改善有關(guān)[11]；兩組患者手術(shù)后的視力均有不同程度提高，且在胬肉已經(jīng)進(jìn)展到瞳孔區(qū)的患者尤為明顯，視力的改善一方面與胬肉切除后角膜不規(guī)則散光的到改善有關(guān)，亦與解除了胬肉對(duì)角膜的遮蓋有關(guān)[12-13]。

隨訪過程中，兩組患者均存在淺層基質(zhì)損傷延遲愈合病例，通過積極治療均愈合，未發(fā)生溶解等情況，因本研究病例處理角膜表面的胬肉頭部均采用撕除法，分析淺基質(zhì)損傷原因可能與胬肉撕除過程中力量過大及撕除方向偏離角膜切線方向?qū)е耓14]。兩組均存在遠(yuǎn)端創(chuàng)緣線結(jié)處增生的病例，盡管對(duì)此些病例均采取了延長局部非甾體抗炎藥和激素類滴眼液的使用，最終A組仍有2例復(fù)發(fā)[15]，3個(gè)月復(fù)發(fā)率2.2%，分析增生原因可能與胬肉組織處理存在殘留及較長的拆線時(shí)間窗增加了縫線刺激有關(guān)[16]；兩組患者取結(jié)膜植片處創(chuàng)面術(shù)畢未經(jīng)縫合等特殊處理，至術(shù)后2周均愈合良好，未出現(xiàn)粘連增生等并發(fā)癥情況，這與術(shù)中取瓣時(shí)減少對(duì)結(jié)膜下筋膜組織過度損傷有關(guān)[3]；B組患者出現(xiàn)2例在術(shù)后第2天植片松脫情況，經(jīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并再次縫合，植片固定良好，原因與植片連續(xù)鎖邊縫合固定時(shí)縫線跨度過窄有關(guān)[9]。

綜上所述，此次臨床研究顯示連續(xù)鎖邊縫合聯(lián)合角膜繃帶鏡應(yīng)用于翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植術(shù)獲得了較好的臨床療效與術(shù)后舒適度；對(duì)于術(shù)后線結(jié)刺激導(dǎo)致的結(jié)膜增生情況，可能需要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并適當(dāng)縮短拆線時(shí)間窗同時(shí)延長抗炎治療時(shí)間；取瓣時(shí)盡量不要損傷結(jié)膜下的筋膜組織，這樣對(duì)取瓣后的結(jié)膜創(chuàng)面可不予縫合處理亦可獲得很好愈合；連續(xù)鎖邊縫合時(shí)需要適當(dāng)增加縫線跨度，可減少術(shù)后結(jié)膜植片的松脫。

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