任洪杏，程靜，秦愛姣，石明華

(武漢愛爾眼科漢陽醫(yī)院斜弱視及小兒眼科，武漢 430050)

斜視性弱視可存在旁中心注視，同時伴隨弱視，如果偏中心注視不轉(zhuǎn)為中心注視，弱視治療起來非常困難[1-2]。既往采用直接檢眼鏡觀察偏中心注視，但對結(jié)果的描述相對比較主觀，臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)中心注視的患者OCTA血流圖像黃斑中心凹與掃描范圍的中心即所成圖像的中心基本重合，而偏中心注視的患者黃斑中心凹與圖中心是分離的，因此本研究將圖像中心點(diǎn)作為注視點(diǎn)，希望通過OCTA測量圖像中心距離黃斑中心凹的距離來記錄偏心距離，患者配合度更佳，可以量化，并且相對客觀。本研究還對患者的淺層視網(wǎng)膜血管叢進(jìn)行黃斑中心凹血流長度密度(vessel length density，VLD)、灌注密度(perfusion density，PD)、黃斑中心凹無血流信號區(qū)(foveal avascular zone，F(xiàn)AZ)面積、FAZ周長及FAZ圓形度進(jìn)行分析，觀察它們在斜視性弱視伴偏中心注視患者與非斜視性患者之間是否存在差異。

1 對象與方法

1.1 對象

收錄2018年1月到2020年5月在武漢愛爾眼科漢陽醫(yī)院就診的斜視性弱視伴偏中心注視患者17人作為斜視組，對照組為非斜視非弱視且中心注視健康者17人。所有患者檢查視力、屈光度數(shù)(睫狀肌麻痹后驗(yàn)光)、眼球運(yùn)動，并行裂隙燈、檢眼鏡、同視機(jī)、三棱鏡等基礎(chǔ)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：屈光間質(zhì)混濁、眼底器質(zhì)性病變及眼球震顫。

1.2 方法

1.2.1 偏心度測量方法[3]

檢查者用直接眼底鏡將帶有同心圓圖案的光斑投射到患者視網(wǎng)膜上，囑患者注視同心圓中心的標(biāo)志，檢查者記錄投射到視網(wǎng)膜上的同心圓中心標(biāo)志與黃斑中心凹位置的關(guān)系。根據(jù)注視性質(zhì)分為4型：1)黃斑中心凹注視：黃斑中心凹恰好落在投射鏡同心圓的中心標(biāo)志中央；2)旁中心凹注視：中心凹落在同心圓中心的標(biāo)志外但在3°環(huán)內(nèi)；3)旁黃斑注視：中心凹落在同心圓3°環(huán)與5°環(huán)之間；4)周邊注視：投射同心圓落在黃斑邊緣部與視盤之間。

1.2.2 弱視程度分級[3]

輕度弱視：最佳矯正視力0.6～0.8；中度弱視：最佳矯正視力0.2～0.5；重度弱視：最佳矯正視力≤0.1。

1.2.3 儀器和記錄方法

使用Cirrus HD-OCT 5000 (版本9.5.2.19038，Zeiss，德國)，采用Angiograph 3 mm×3 mm掃描。采集圖像前，調(diào)整屈光不正(調(diào)節(jié)范圍為-20.00～+20.00 D)，指示患者注視綠色固視標(biāo)的中心。打開FastTracTM追蹤功能，可以實(shí)時觀察患者的固視情況。所有患者的掃描質(zhì)量信號均為8或以上，結(jié)果才被錄入。將掃描結(jié)果二維圖的中心點(diǎn)即十字交叉點(diǎn)作為注視點(diǎn)(中心注視患者十字交叉點(diǎn)和黃斑中心點(diǎn)大致重合)，黃斑中心點(diǎn)默認(rèn)為黃斑中心凹水平和垂直方向交叉的最低點(diǎn)，使用OCTA系統(tǒng)軟件的度量工具測量注視點(diǎn)和黃斑中心凹之間的距離，單位為μm(圖1)。將檢查數(shù)據(jù)導(dǎo)入FORUM系統(tǒng)，使用Angio-PlexTM軟件進(jìn)行血流定量自動分析，在OCTA圖像中，以黃斑中心凹為中心，分別劃定直徑1 mm(內(nèi)環(huán))和3 mm(外環(huán))圓環(huán)，中心凹區(qū)域定義為內(nèi)環(huán)以內(nèi)區(qū)域(圖2)。測量參數(shù)包括VLD、PD、FAZ面積、FAZ周長及FAZ圓形度。VLD是血流信號長度與檢測區(qū)域面積的比值，以mm-1為單位；PD是血流信號覆蓋面積與掃描區(qū)域面積的比值；FAZ面積以mm2為單位；FAZ周長以mm為單位。所有操作均由同一位特檢醫(yī)師完成。

圖1 導(dǎo)航線定于掃描范圍中央作為注視點(diǎn)，測量該點(diǎn)與黃斑中心凹的距離Figure 1 The navigation line is located in the center of the image as the fixation point,measuring the distance between the fixation point and the center of the macular fovea

圖2 Angio-PlexTM軟件自動分析黃斑中心凹血流數(shù)據(jù)Figure 2 Automatic blood flow analysis of the superficial retinal vascular plexus macular fovea data using Angio-plex software

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用IBM SPSS Statistics 20.0軟件，所有數(shù)據(jù)均進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的斜視組弱視眼與対側(cè)眼的數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗(yàn)，斜視組與對照組數(shù)據(jù)對比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的斜視組弱視眼與対側(cè)眼的數(shù)據(jù)比較采用Wilcoxon符號秩和檢驗(yàn)，斜視組與對照組數(shù)據(jù)對比采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。偏心度與偏中心距離的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

斜視組患者年齡6～46(13.88±9.73)歲。弱視眼最佳矯正視力為0.24±0.22，弱視眼是左眼的比例是53%，屈光參差的比例是35%，微小斜視的比例為53%。斜視組患者基本信息見表1。弱視眼等效球鏡度(spherical equivalent，SE)絕對值為(4.35±2.98) D，除4例為雙眼近視外，余均為雙眼遠(yuǎn)視，対側(cè)眼最佳矯正視力中位數(shù)為1.0，対側(cè)眼SE絕對值為(2.64±2.29) D(表2)。對照組年齡4～44(16.29±12.92)歲。對照組眼最佳矯正視力中位數(shù)為1.0，SE為(2.06±1.49) D(表3)。斜視組弱視眼輕度弱視2例(12%)，中度弱視7例(41%)，重度弱視8例(47%)。斜視組弱視眼旁中心注視3例(18%)，旁黃斑注視5例(29%)，周邊注視9例(53%)。

表1 斜視組患者基本信息Table 1 Details of patients in the strabismus group

表2 斜視組弱視眼與対側(cè)眼數(shù)據(jù)比較Table 2 Data comparison of amblyopia and the fellow eyes in the strabismus group

表3 斜視組與對照組數(shù)據(jù)比較Table 3 Data comparison of amblyopia eyes in the strabismus group and the control group

2.2 主要結(jié)果

斜視組斜視度絕對值為(26.71±25.88) PD，其中4例為外斜視，其余13例均為內(nèi)斜視，弱視眼偏心距離(632.18±310.62) μm，対側(cè)眼及對照組均表現(xiàn)為中心固視。弱視眼黃斑中心凹VLD為(5.31±3.44) mm-1，PD為0.16±0.08，F(xiàn)AZ面積為(0.28±0.17) mm2，F(xiàn)AZ周長為(2.05±0.56) mm、FAZ圓形度為0.67±0.06，対側(cè)眼黃斑中心凹VLD為(7.29±2.50) mm-1，PD為0.17±0.07，F(xiàn)AZ面積為(0.31±0.13) mm2，F(xiàn)AZ周長為(2.26±0.54) mm、FAZ圓形度為0.69±0.10；對照組黃斑中心凹VLD為(7.89±3.87) mm-1，PD為0.17±0.10，F(xiàn)AZ面積為(0.31±0.13) mm2，F(xiàn)AZ周長為(2.17±0.45) mm、FAZ圓形度為0.69±0.10(表2，3)。斜視組弱視眼偏心度與偏中心距離顯著相關(guān)(r=0.834，P＜0.001)。

3 討論

OCTA是一種相對較新的非侵入性成像技術(shù)，它通過動態(tài)組織與靜態(tài)組織對比成像來獲取高分辨率的血流信息并生成血管造影圖像，它不僅可以量化血流密度、FAZ面積等參數(shù)[4-5]，基于OCT技術(shù)也可以用來量化偏中心注視的偏心距離[6-7]。

本研究測得的偏中心距離與直接檢眼鏡測得的偏心度一致，說明通過OCTA測量偏心距離可以量化偏心度，而且在其可行性在其他研究中也得到證實(shí)[7-8]。偏中心注視檢查在斜視性弱視的治療中是非常重要的，決定了弱視的預(yù)后，OCTA操作方便，患者配合度高，斜視性弱視患者就診時常規(guī)行OCTA查看有無偏中心注視，對這類疾病的治療會起到較大的幫助。

關(guān)于淺層視網(wǎng)膜血管參數(shù)的研究，本研究結(jié)果顯示斜視組弱視眼與対側(cè)眼和對照組健康眼相比VLD差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PD、FAZ面積等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Yilmaz等[9]和Sobral等[10]的研究結(jié)果一致。但是也有一些研究得出了不同的結(jié)果，Araki等[11]報道弱視眼的FAZ面積較対側(cè)眼減小，其余參數(shù)無顯著差異，屈光參差導(dǎo)致研究者對弱視眼FAZ面積高估了；Demirayak等[12]的研究中任何參數(shù)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。原因可能是大部分報道的研究對象弱視類型混雜，有些是單純斜視或屈光參差，有些是斜視屈光參差混合型的；一些研究將視力正常的対側(cè)眼當(dāng)做健康眼作為對照組；同時還有大部分研究將眼軸作為混雜因素進(jìn)行了校正[13]。之前的OCTA研究中均提到了屈光和眼軸對VD和FAZ面積的影響[11-12,14-17]，其中一些研究在納入研究對象時就排除了屈光度＞5 D的受試者，這些研究得出的結(jié)論是VD、FAZ面積無明顯差異，另一些研究雖然屈光度＞5 D，但對屈光和眼軸進(jìn)行了校正。

本研究的不足之處在于首先樣本量偏少；其次研究對象弱視類型混雜，且未對屈光參差和眼軸進(jìn)行校正，弱視眼FAZ可能被高估；再次雖然通過直接檢眼鏡檢查納入了檢查時間內(nèi)注視相對穩(wěn)定的患者，排除了注視極不穩(wěn)定的患者，但無法保證患者在相當(dāng)長的時間內(nèi)注視一定是穩(wěn)定的，可能測量結(jié)果存在誤差；最后沒有對深層血流進(jìn)行分析，因?yàn)樵谏顚右暰W(wǎng)膜血流中，淺層血流投射偽像難以從技術(shù)上根本消除，其準(zhǔn)確性尚待證實(shí)。

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