肖成偉，朱宗東，魏丹，唐孝明，胡豇

（四川省人民醫(yī)院 手外科，四川 成都 610072）

拇指作為最重要的手指之一，占手功能的50%，拇指屈指功能占拇指功能的20%，拇指良好的屈指功能是拇指完成精細動作的基礎(chǔ)[1]。拇指屈肌腱的損傷導(dǎo)致拇指功能障礙，其有效的修復(fù)極其重要。Ⅱ區(qū)肌腱的損傷因為有復(fù)雜的腱鞘系統(tǒng)，術(shù)后容易粘連，所以Ⅱ區(qū)肌腱損傷的修復(fù)一直是臨床治療的難點。理想的屈肌腱修復(fù)需要有足夠的張力可以對抗早期的康復(fù)訓(xùn)練，同時需要完善的腱鞘用以避免弓懸畸形的出現(xiàn)。2016年9月-2020年6月，我院采用改良Kessler法修復(fù)Ⅱ區(qū)拇長屈肌腱同時完整保留屈肌腱鞘患者35例，術(shù)后療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組35例，男20例，女15例；年齡20～55歲，平均（35.5±3.5）歲。致傷原因：銳器切割傷22例，電鋸鋸傷13例，合并指神經(jīng)損傷8例，指動脈損傷7例。所有患者均為Ⅱ區(qū)拇長屈肌腱損傷，就診時間為傷后2～12 h。

1.2 手術(shù)方法

采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，平臥位、上臂上氣壓止血帶，術(shù)前進行常規(guī)刷洗消毒，清創(chuàng)后屈曲指間關(guān)節(jié)，探查肌腱遠斷端保護A2滑車，同時探查肌腱近端，保護拇指斜形滑車、A1滑車；大多數(shù)患者肌腱近端回縮至腕橫韌帶位置，術(shù)中于腕橫紋近端橈側(cè)腕屈肌腱與掌長肌腱之間做15 mm左右的縱行切口，分離暴露拇長屈肌腱近側(cè)斷端。取15 cm左右的輸液管，遠端修剪為斜面，經(jīng)斜形滑車、A1滑車逆行經(jīng)原傷口沿肌腱隧道穿行至腕橫紋處，然后將肌腱近斷端縫合至輸液管內(nèi)，通過屈腕使用輸液管將肌腱近斷端牽引至Ⅱ區(qū)肌腱損傷位置。予以兩枚針頭分別固定肌腱遠近斷端，采用改良Kessler法修復(fù)肌腱，肌腱周圍予6/0 Proline線鎖邊縫合，保持肌腱縫合口光滑。于近端腕橫紋處牽拉肌腱，檢查肌腱縫合口的滑動以及是否有滑車阻擋，如存在滑車卡壓，用血管鉗深入滑車予以適當(dāng)擴大。牽拉近端的同時檢查拇指指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)屈曲的程度。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后用 Kleinert前臂短石膏托以及橡皮筋固定，通過橡皮筋的牽拉保持拇指屈曲位。術(shù)后第1天在石膏保護下開始主動伸指和被動屈曲活動，3周后拆除石膏開始逐漸主動伸屈活動。

1.4 術(shù)后隨訪

于術(shù)后3周、4周、6周、2個月、3個月、6個月、9個月隨訪，指導(dǎo)手指康復(fù)訓(xùn)練并記錄術(shù)后的恢復(fù)情況。采用Kleinert肌腱術(shù)后評定標準將臨床效果分為優(yōu)、良、中、差（表 1）。

表1 屈肌腱術(shù)后評定標準(Kleinert)

2 結(jié)果

本組患者傷口均一期愈合，無肌腱斷裂發(fā)生，肌腱粘連1例。術(shù)后35例均獲得了隨訪，隨訪時間3～9個月，平均5.5個月。根據(jù)Kleinert肌腱術(shù)后評定標準評價[2]，優(yōu)18例，良14例，中2例，差1例，總體優(yōu)良率91.4%。

典型病例：患者 男，32歲，左側(cè)拇指切割傷后3 h入院，急診采用改良Kessler法修復(fù)拇長屈肌腱，術(shù)中于腕橫處輔助切口探查拇長屈肌腱近端回縮，采用輸液管逆行沿腱鞘肌腱隧道穿行至腕橫紋處，通過輸液管將肌腱牽引至損傷斷端縫合修復(fù)。術(shù)后傷口一期愈合，未發(fā)生肌腱斷裂、粘連。術(shù)后4個月隨訪，拇指屈伸功能評定為優(yōu)（圖1-6）。

圖1 術(shù)中探查拇長屈肌腱近端回縮，于腕橫紋處輔助切口探查肌腱；圖2 術(shù)中采用輸液管逆行沿腱鞘肌腱隧道穿行至腕橫紋處；圖3 通過輸液管將肌腱牽引至損傷斷端；圖4 肌腱修復(fù)后牽引近端檢查拇指關(guān)節(jié)屈指情況；圖5，6 術(shù)后4個月隨訪拇指屈伸功能

3 討論

拇長屈肌腱因其解剖獨特性，沒有蚓狀肌以及其他肌腱牽絆，因此拇長屈肌腱損傷后其近端極易回縮，從而增加了手術(shù)修復(fù)的難度。廣泛的大魚際肌切開以及切口盲目的鉗夾容易損傷正中神經(jīng)返支以及加重術(shù)后肌腱粘連[3]。本研究采用腕橫紋切口顯露拇長屈肌腱近端，同時通過輸液管將肌腱牽引至遠端，有效地保留了完整的滑車，減少了肌腱以及滑車的損傷，避免術(shù)后發(fā)生粘連。

導(dǎo)致肌腱粘連因素很多，腱周縫合是減少肌腱粘連的有效因素之一。通過腱周縫合可以縮小肌腱斷端指間的縫隙同時讓肌腱縫合口更光滑。Cocca[4]的生物力學(xué)研究顯示，腱周縫合可以有效地增加肌腱的抗張能力，有利于早期功能訓(xùn)練。此外修復(fù)肌腱的縫合方法亦很多，修復(fù)方法在縫合強度和肌腱血供之間權(quán)衡。改良Kessler法臨床應(yīng)用最為廣泛，該方法一方面提供了早期訓(xùn)練的足夠張力，一方面減少了對肌腱血供的破壞。有學(xué)者也提出4股、6股縫合法優(yōu)于改良Kessler法[5-6]，但并未得到臨床的廣泛應(yīng)用。程杰等[7]報道了改良津下縫合法治療Ⅱ區(qū)指屈肌腱損傷，其優(yōu)良率為93.2%。

保留完整的腱鞘系統(tǒng)對于肌腱的功能至關(guān)重要，一方面腱鞘的屏障作用可以防止肌腱粘連，另一方面腱鞘在肌腱滑動過程中可起到滑輪的作用[8]。此外腱鞘分泌的滑液對肌腱有營養(yǎng)作用。遇到腱鞘缺失的患者需采用不同的方法進行腱鞘重建[9]。本組采用的手術(shù)方法可以有效地保留完整的腱鞘，對后期拇指功能的恢復(fù)起到至關(guān)重要的作用。

早期的被動康復(fù)訓(xùn)練對于預(yù)防肌腱粘連至關(guān)重要，Gelberman[10]通過隨機臨床對照試驗證實術(shù)后早期被動康復(fù)訓(xùn)練有利于后期功能的恢復(fù)。對于早期康復(fù)訓(xùn)練可以有效預(yù)防粘連Gelberman提出了三種可能的機制：⑴機械作用抑制了從腱鞘向肌腱生長的外源性愈合；⑵肌腱血運重建使其趨于正?；?；⑶早期活動阻斷了增殖腱鞘細胞與肌腱粘連[11]。此外，為避免術(shù)后肌腱再次斷裂，術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練也需要根據(jù)肌腱損傷情況和縫合的把持力進行個體化指導(dǎo)[12]。Duran康復(fù)計劃中提出肌腱限制性的滑動3～5 mm就可以有效地預(yù)防后期粘連[13-14]。本組有1例術(shù)后發(fā)生了肌腱粘連，因患者早期沒有進行有效的被動活動，未能及時復(fù)診并進行康復(fù)訓(xùn)練。

綜上所述，保留腱鞘急診修復(fù)Ⅱ區(qū)拇長屈肌腱的手術(shù)方法安全有效，能有效地減少術(shù)后肌腱粘連，恢復(fù)拇指屈曲功能。