程二林，劉彥士，蔡飛宇，劉凱，范琛琛，任鵬，艾合買提江·玉素甫

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科中心 顯微修復(fù)外科，新疆維吾爾自治區(qū) 烏魯木齊 830054））

手部骨折在骨科臨床中較為常見(jiàn)，約占全部骨折的19%[1]，其中近節(jié)指骨骨折約占手部骨折的16.3%[2]。近節(jié)指骨的解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，且其對(duì)手部的功能作用特殊，近節(jié)指骨骨折部位與肌腱之間的任何粘連都會(huì)影響手指功能，若處理不當(dāng)將會(huì)導(dǎo)致手部的控制力及協(xié)調(diào)性部分或全部喪失，易發(fā)生手指畸形及功能障礙[3-4]。因而，近節(jié)指骨骨折治療的原則是在保持屈伸肌腱滑動(dòng)的同時(shí)，解剖復(fù)位并固定骨折以達(dá)到骨愈合的目的。掌指關(guān)節(jié)是由近節(jié)指骨基底、掌骨頭、掌板、側(cè)副韌帶及關(guān)節(jié)囊所組成的雙軸關(guān)節(jié)，因其特殊的解剖結(jié)構(gòu)，在手掌的屈伸活動(dòng)中起到了巨大的作用。手部精細(xì)活動(dòng)的特性要求其治療時(shí)既要保持手指靈活，又要進(jìn)行穩(wěn)定的固定，故如何取得開(kāi)放性近節(jié)指骨骨折伴掌指關(guān)節(jié)脫位的良好療效，已成為骨科醫(yī)生所面臨挑戰(zhàn)之一[5]。為解決上述問(wèn)題，我們采用可調(diào)式微型外固定架跨關(guān)節(jié)復(fù)位并固定掌指關(guān)節(jié)，并結(jié)合克氏針有限內(nèi)固定近節(jié)指骨骨折，實(shí)現(xiàn)了在指骨骨折固定的同時(shí)復(fù)位并穩(wěn)定固定掌指關(guān)節(jié)的目的。2015年2月-2018年2月，我科采用可調(diào)式微型外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定治療開(kāi)放性近節(jié)指骨骨折伴掌指關(guān)節(jié)脫位13例，獲得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共13例，其中男11例，女2例；年齡26～64歲，平均48歲。致傷原因：重物砸傷6例，機(jī)器絞傷5例，交通事故傷2例。致傷部位：示指近節(jié)指骨骨折伴掌指關(guān)節(jié)脫位9例，中指近節(jié)指骨骨折伴掌指關(guān)節(jié)脫位3例，環(huán)指近節(jié)指骨骨折伴掌指關(guān)節(jié)脫位1例。傷后至入院時(shí)間為1.5～6 h，平均3.3 h。所有患者均為開(kāi)放性損傷，根據(jù)Gustilo分型：Ⅰ型7例，Ⅱ型4例，ⅢA型2例。清創(chuàng)后2例伴皮膚軟組織缺損，面積為1.5 cm×2.0 cm和2.0 cm×3.0 cm。根據(jù)Schenck指間關(guān)節(jié)骨折和脫位、半脫位的分類標(biāo)準(zhǔn)[6]：⑴關(guān)節(jié)面骨折：Ⅰ度：關(guān)節(jié)面受累程度≤10%(下同)；Ⅱ度：11%～20%；Ⅲ度：21%～40%；Ⅳ度：≥40%。⑵關(guān)節(jié)脫位、半脫位：A型：脫位程度占關(guān)節(jié)面比率≤25%(下同)；B 型：25%～50%；C 型：≥50%；D型：全都脫位。本組有ⅠC型5例，ⅠD型4例，ⅡC型2例，ⅡD型1例，ⅢC型1例。所有患者屈伸肌腱均未斷裂，均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均急診在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下手術(shù)，上臂近端捆綁止血帶。在手術(shù)顯微鏡下徹底清創(chuàng)，并探查有無(wú)血管、神經(jīng)損傷。C臂透視機(jī)下，復(fù)位近節(jié)指骨骨折部位后用克氏針固定；用記號(hào)筆標(biāo)記外固定半針進(jìn)針點(diǎn)，示指外固定架置于橈背側(cè)，環(huán)指外固定架置于尺背側(cè)，中指根據(jù)軟組織條件選擇；于近節(jié)指骨和相對(duì)應(yīng)掌骨合適位置分別垂直于骨干長(zhǎng)軸各鉆入兩枚螺紋半針，進(jìn)針深度以穿過(guò)對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)1.0～2.0 mm為宜。助手逐步牽引復(fù)位，累及關(guān)節(jié)面的骨折可行撬撥復(fù)位，若存在骨缺損或關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)壓縮，可在保持力線及關(guān)節(jié)間隙的情況下行松質(zhì)骨植骨。透視復(fù)位滿意后，安裝調(diào)整外固定支架（Orthofix，意大利）至合適位置，確保外固定架的活動(dòng)關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)在同一CORA角水平[7]，并施加適度的牽張力以防止側(cè)副韌帶攣縮及指骨短縮，將掌指關(guān)節(jié)固定于功能位。骨折及脫位復(fù)位固定后，在無(wú)張力狀態(tài)下關(guān)閉傷口，皮膚缺損者視具體情況以游離植皮或局部皮瓣轉(zhuǎn)移進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)給予抗炎、抗凝、消腫止疼等對(duì)癥治療。術(shù)后及時(shí)復(fù)查X線片，確定骨折及脫位復(fù)位滿意、外固定架固定牢靠、無(wú)半針?biāo)蓜?dòng)及骨折移位等情況。術(shù)后第2天疼痛減輕后即開(kāi)始患指鄰近關(guān)節(jié)的主動(dòng)功能訓(xùn)練，并逐漸增加活動(dòng)強(qiáng)度，以預(yù)防和減少屈伸肌腱粘連。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，每?jī)芍軓?fù)查X線片，以便隨時(shí)調(diào)整外固定架，使骨折及關(guān)節(jié)脫位維持良好的復(fù)位。術(shù)后第5周可適當(dāng)松開(kāi)外固定支架的關(guān)節(jié)，掌指關(guān)節(jié)可小幅度活動(dòng)。術(shù)后8～12周分期拆除外固定架，即逐步加大掌指關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍至可屈曲45°～60°時(shí)，解除外固定架的關(guān)節(jié)及連接桿，僅留四枚半針；繼續(xù)鍛煉至可屈曲60°～90°，未出現(xiàn)再脫位時(shí)，拔出殘留四枚半針。如鍛煉期間出現(xiàn)掌指關(guān)節(jié)再脫位，則繼續(xù)行外固定至12～16周，再按前述方法拆除外固定架。佩戴外固定架期間注意每日行針道護(hù)理，以預(yù)防針道感染。

2 結(jié)果

本組13例創(chuàng)面均一期愈合，其中2例皮膚軟組織缺損分別成功行游離植皮或局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面。所有病例骨折復(fù)位良好并全部愈合，且掌指關(guān)節(jié)均成功復(fù)位。術(shù)后8周拆除外固定架7例，9周拆除外固定架5例，13周拆除外固定架1例，伴隨克氏針均根據(jù)骨折愈合情況在拆除外固定架的同時(shí)予以拔出。1例在戴架期間出現(xiàn)淺表針道感染，加強(qiáng)針道護(hù)理并口服抗生素后恢復(fù)。1例在拆除外固定架關(guān)節(jié)行掌指關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練期間出現(xiàn)再脫位情況，因而再次組裝外固定架繼續(xù)固定至13周，再次拆除外架后未發(fā)生掌指關(guān)節(jié)再脫位。拆除外固定架和克氏針后所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間24～37個(gè)月，平均29個(gè)月。末次隨訪時(shí)，無(wú)再骨折及掌指關(guān)節(jié)再脫位發(fā)生。所有患者掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)滿意，屈曲55°～90°，平均 79°；背伸 0°～20°，平均 9°，均無(wú)明顯關(guān)節(jié)疼痛?；贾止δ馨凑罩腥A醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[8]進(jìn)行評(píng)定：優(yōu)6例，良5例，可2例，優(yōu)良率84.6%。

典型病例：患者 女，56歲。因交通事故傷致右手示指腫痛、出血伴活動(dòng)受限2h入院。入院檢查：右手示指開(kāi)放性近節(jié)指骨骨折伴掌指關(guān)節(jié)脫位，弧形開(kāi)放傷口約4.0cm跨越掌指關(guān)節(jié)表面，指伸肌腱斷裂，關(guān)節(jié)腔外露。急診在神經(jīng)阻滯麻醉下行清創(chuàng)術(shù)、指伸肌腱縫合術(shù)、近節(jié)指骨骨折克氏針內(nèi)固定術(shù)及掌指關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位外固定術(shù)。術(shù)后傷口愈合良好，2周后拆除縫線，8周后拆除外固定架，10周骨愈合后拆除克氏針?；颊卟鸪耸厢樇巴夤潭芎螳@25個(gè)月隨訪，末次隨訪見(jiàn)右手示指骨折愈合良好，屈伸活動(dòng)良好，無(wú)再脫位發(fā)生。傷指功能按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定為優(yōu)，患者對(duì)療效滿意（圖1-9）。

圖1 右示指術(shù)前外觀

圖2 術(shù)后右手外觀

圖3 術(shù)后右手正位X線片

圖4-5 術(shù)后8周拆除外固定架前外觀

圖6 術(shù)后10周患手外觀

圖7-9 術(shù)后25個(gè)月示指功能良好

3 討論

手指發(fā)生骨折或關(guān)節(jié)脫位后，若治療方法選擇不當(dāng)，后期可能遺留關(guān)節(jié)僵直、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、疼痛等并發(fā)癥，不僅影響手部的功能，更對(duì)生活和工作造成嚴(yán)重的影響[4]。近節(jié)指骨骨折后對(duì)手指功能的影響最大，其預(yù)后功能遠(yuǎn)比中節(jié)指骨骨折更為重要[3]。近節(jié)指骨骨折治療的目的是在恢復(fù)解剖對(duì)位并固定的同時(shí)保持屈伸肌腱的滑動(dòng)，以達(dá)到骨折愈合。掌指關(guān)節(jié)主要由掌骨頭和近節(jié)指骨基底組成，它不同于合頁(yè)式的指間關(guān)節(jié)，而是雙軸向的關(guān)節(jié)，其具有屈伸、收展及類似于圓周運(yùn)動(dòng)的功能，對(duì)手部的功能十分重要，亦稱手部的“鑰匙”關(guān)節(jié)。鑒于近節(jié)指骨和掌指關(guān)節(jié)在手部功能活動(dòng)中的重要作用，其損傷后選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼绞斤@得尤為重要。

3.1 近節(jié)指骨骨折的治療方法

近節(jié)指骨骨折的治療方法主要分為保守治療和手術(shù)治療，保守治療即手法復(fù)位輔助石膏、支具等外固定，手術(shù)治療常選用克氏針、微型鋼板螺釘及微型外固定架等進(jìn)行骨折固定[9-16]。保守治療可減少對(duì)骨膜及周圍軟組織的破壞，從而減少了術(shù)后感染、肌腱粘連和手指皮膚瘢痕攣縮等并發(fā)癥的發(fā)生[17]，但因手指的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，石膏、支具等固定并不十分牢靠，難以長(zhǎng)期維持原位固定，易導(dǎo)致骨不連和畸形愈合。若合并開(kāi)放傷口及掌指關(guān)節(jié)脫位，石膏、支具等固定極不便于傷口護(hù)理，同時(shí)長(zhǎng)期的跨關(guān)節(jié)固定還易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵直和關(guān)節(jié)攣縮，不利于手部功能的恢復(fù)。Michael等[18]對(duì)23例近節(jié)指骨骨折患者行背側(cè)支具固定后，大部分療效滿意，雖所有病例殘余的成角畸形均小于15°，但是出現(xiàn)了平均1.1 mm的患指短縮，對(duì)功能造成了輕度影響。

手術(shù)治療的目的是為骨折愈合創(chuàng)造一個(gè)能抵抗由活動(dòng)產(chǎn)生的變形力的穩(wěn)定生物力學(xué)環(huán)境。克氏針固定難度較低，操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小，易取出，臨床使用范圍較廣。Hornbach等[19]對(duì)12例近節(jié)指骨骨折患者行克氏針治療，1例遺留屈曲攣縮，1例并發(fā)屈肌腱粘連，1例產(chǎn)生明顯旋轉(zhuǎn)畸形，結(jié)果顯示中10例患者獲得了滿意的療效。但由于克氏針固定的相對(duì)不穩(wěn)定性，多導(dǎo)致骨折間接愈合，骨痂占位影響肌腱滑動(dòng)，從而影響手指功能的恢復(fù)。鋼板螺釘內(nèi)固定可提供非常穩(wěn)定的生物力學(xué)環(huán)境，減少骨痂的產(chǎn)生，從而使骨折直接愈合，在近節(jié)指骨骨折的治療中亦常使用[10，14，20]，有研究報(bào)道其效果優(yōu)于克氏針[21]。但也存在對(duì)軟組織損傷較大、影響局部血供，對(duì)肌腱產(chǎn)生機(jī)械性刺激，致術(shù)后發(fā)生肌腱粘連、皮膚切口術(shù)后瘢痕攣縮影響手指功能等潛在的問(wèn)題。若同時(shí)合并開(kāi)放性傷口，則鋼板螺釘?shù)闹萌霑r(shí)機(jī)也是一個(gè)值得權(quán)衡的問(wèn)題。此外，合并掌指關(guān)節(jié)脫位時(shí)，無(wú)論采用何種內(nèi)固定方式對(duì)骨折固定后，均需輔助石膏或支具對(duì)掌指關(guān)節(jié)進(jìn)行固定，同樣會(huì)產(chǎn)生傷口護(hù)理不便及長(zhǎng)期固定導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵直等問(wèn)題。

3.2 微型外固定架的優(yōu)缺點(diǎn)

微型外固定架因具備簡(jiǎn)便、快捷、微創(chuàng)、可調(diào)整等優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越多地被用于指骨關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)周圍骨折及關(guān)節(jié)脫位的治療[11，22-25]。李敬礦等[22]運(yùn)用帶關(guān)節(jié)可調(diào)式的微型外固定架治療陳舊性近指間關(guān)節(jié)脫位取得了良好的效果，并得出其可防止關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶攣縮、減少關(guān)節(jié)僵硬，利于手指功能恢復(fù)的結(jié)論。王偉等[26]運(yùn)用微型外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定治療手指關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，優(yōu)良率達(dá)到80.7%?；麸w[23]將72例單純采用內(nèi)固定治療的病例與72例采用微型外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定治療的病例進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)用微型外固定架聯(lián)合有限內(nèi)固定治療方案臨床效果較好，能夠幫助患者快速進(jìn)行早期功能訓(xùn)練，避免關(guān)節(jié)僵直。

本組13例開(kāi)放性近節(jié)指骨骨折伴掌指關(guān)節(jié)脫位的患者采用可調(diào)式微型外固定架結(jié)合克氏針有限內(nèi)固定治療，急診手術(shù)便可直接進(jìn)行牢靠的確定性終末固定，避免了鋼板螺釘在合并開(kāi)放傷口時(shí)置入時(shí)機(jī)上的選擇問(wèn)題，基本未損傷骨折周圍軟組織，保護(hù)了局部血供，更減少了后期內(nèi)置物對(duì)肌腱的物理刺激。在輔助固定骨折的同時(shí)，外固定架可對(duì)脫位的掌指關(guān)節(jié)不經(jīng)關(guān)節(jié)面進(jìn)行跨關(guān)節(jié)固定，避免了對(duì)關(guān)節(jié)面造成損傷而后期發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；另外，相比于石膏、支具等固定方式，外固定架的固定更為牢靠，減少了骨折移位及關(guān)節(jié)再脫位的幾率，其可調(diào)節(jié)的關(guān)節(jié)使外固定架同時(shí)兼?zhèn)浠顒?dòng)的特性，可使復(fù)位后的掌指關(guān)節(jié)在保護(hù)下于適當(dāng)時(shí)機(jī)進(jìn)行早期屈伸功能訓(xùn)練，極大地避免了關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。此外，對(duì)于波及關(guān)節(jié)面的骨折，尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)的壓縮性骨折，通過(guò)外固定架的牽引可將關(guān)節(jié)間隙維持在正?；蛏源蟮姆秶粌H便于骨折復(fù)位，也利于緩解關(guān)節(jié)面所承受的壓力，使關(guān)節(jié)周圍軟組織保持正常的張力，有效防止關(guān)節(jié)囊及側(cè)副韌帶攣縮所致的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)

對(duì)于采用可調(diào)式微型外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定治療開(kāi)放性近節(jié)指骨骨折伴掌指關(guān)節(jié)脫位，筆者總結(jié)了如下經(jīng)驗(yàn)：⑴因手部皮膚延展性較差，必須于顯微鏡下清創(chuàng)將污染傷口轉(zhuǎn)變?yōu)榍鍧崅?，在保證徹底清創(chuàng)的同時(shí)，盡可能地保留皮膚等軟組織；⑵骨折和關(guān)節(jié)脫位應(yīng)盡早復(fù)位，恢復(fù)其解剖關(guān)系，盡量修復(fù)關(guān)節(jié)囊及其附屬結(jié)構(gòu)，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生；⑶對(duì)于無(wú)法在無(wú)張力條件下關(guān)閉的傷口，應(yīng)視傷口情況盡早進(jìn)行游離植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移予以修復(fù)；⑷建議用帶半螺紋的外固定針進(jìn)行固定，防止骨段在骨針接觸平面發(fā)生旋轉(zhuǎn)而影響復(fù)位效果；⑸外固定架的活動(dòng)關(guān)節(jié)盡量與掌指關(guān)節(jié)在同一CORA角水平，確保后期行功能訓(xùn)練時(shí)，兩者能做同軸運(yùn)動(dòng)，以利關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；⑹掌指關(guān)節(jié)功能的訓(xùn)練需循序漸進(jìn)，切不可操之過(guò)急，防止關(guān)節(jié)再脫位；⑺注意定期針道護(hù)理，及時(shí)隨訪復(fù)查，及時(shí)處理相關(guān)并發(fā)癥。