卓日波，孫大煒，劉曉春

（廣東省第二人民醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科，廣東 廣州 510317）

手是人體重要的勞動(dòng)器官，也是最容易受傷的部位，尤其手指更易受傷，手指皮膚逆行撕脫傷多見(jiàn)于皮膚碾軋后保護(hù)性回抽所致，其血管挫傷嚴(yán)重，術(shù)后極易出現(xiàn)皮膚壞死[1]。因此，本研究通過(guò)對(duì)比兩種不同方式治療手指皮膚逆行撕脫傷患者的術(shù)后效果，擬探究治療此類(lèi)疾病簡(jiǎn)單、有效的手術(shù)方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧我院2015年1月-2019年1月收治的手指皮膚逆行撕脫傷患者29例。采用吻合動(dòng)靜脈+撕脫皮膚回植（觀察組）14例15指，其中男7例8指，女7例7指；年齡17～65歲，平均（35.6±1.2）歲。受傷手指：拇指6指，示指3指，中指3指，環(huán)指2指，小指1指。采用原位皮膚回植+VSD負(fù)壓吸引治療（對(duì)照組）15例18指，其中男8例10指，女7例8指；年齡 21～63 歲，平均（38.2±1.6）歲。受傷手指：拇指9指，示指4指，中指2指，環(huán)指2指，小指1指。兩組均為單純逆行撕脫傷，無(wú)合并指骨骨折。兩組均通過(guò)急診入院，觀察組受傷至手術(shù)時(shí)間3～6 h，平均（4.2±1.4）h，隨訪時(shí)間 6～12個(gè)月，平均（0.7±0.8）年。對(duì)照組受傷至手術(shù)時(shí)間4～6 h，平均（4.9±1.6）h，隨訪時(shí)間 6～12個(gè)月，平均（0.6±0.9）年。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴病例資料不完整者；⑵未采用回植方法治療者；⑶出院失訪者；⑷患有嚴(yán)重精神、基礎(chǔ)性疾病無(wú)法配合研究者。本研究均征得患者同意且經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

1.2 手術(shù)方法

觀察組：采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，待麻醉起效后，患側(cè)上臂根部綁縛止血帶，碘伏及生理鹽水反復(fù)沖洗傷口。常規(guī)術(shù)區(qū)消毒，鋪無(wú)菌敷料單。對(duì)患指進(jìn)行徹底清創(chuàng)，剪除污染組織及皮膚。顯微鏡下二次對(duì)患肢及撕脫皮膚進(jìn)行清創(chuàng)，修剪挫傷嚴(yán)重的血管、神經(jīng)，選擇保存較好的部分并進(jìn)行標(biāo)記。松止血帶，觀察撕脫皮瓣血運(yùn)情況，以皮瓣廣泛點(diǎn)狀滲血為佳。將撕脫皮膚原位縫回，顯微鏡下將撕脫皮膚標(biāo)記的血管與肢體相應(yīng)的血管進(jìn)行吻合。若皮膚缺損或縫合后有較大張力時(shí)，可截除指體末節(jié)部分指骨直至無(wú)張力縫合；對(duì)于血管缺損無(wú)法吻合者，可取前臂淺靜脈血管進(jìn)行橋接修復(fù)。術(shù)中血管吻合數(shù)量應(yīng)盡量多，以確保脫套部分指體有足夠的血供及靜脈回流。松止血帶觀察回植皮膚血運(yùn)，無(wú)菌敷料包扎傷口。

對(duì)照組：麻醉及消毒清創(chuàng)方法同觀察組，與之不同的是，本組術(shù)中需判斷撕脫皮膚血運(yùn)，剪除血運(yùn)欠佳及污染嚴(yán)重皮膚后將撕脫皮膚直接進(jìn)行原位回植。對(duì)于皮膚缺損處，將剪除皮膚制作成中厚皮瓣間斷縫合于皮膚缺損處，皮片表面戳空，按傷口形狀、大小修剪負(fù)壓海綿，并將海綿完全覆蓋于傷口處，薄膜覆蓋海綿后外接負(fù)壓機(jī)器，壓力250～300 mmHg。撕脫皮膚血運(yùn)判斷方法：⑴撕脫皮膚皮緣及皮下組織有活動(dòng)性滲血；⑵顯微鏡下觀察皮膚挫傷較輕，真皮下毛細(xì)血管網(wǎng)完整，無(wú)明顯血栓形成；⑶止血帶充氣之前，皮膚顏色紅潤(rùn)，毛細(xì)管充盈反應(yīng)（+）。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)抗感染治療，給予指體保溫、嚴(yán)密觀察回植皮膚血運(yùn)、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理。對(duì)照組負(fù)壓治療1周后拆除VSD裝置，兩組均于術(shù)后2周根據(jù)傷口愈合情況拆除縫線，若皮膚愈合欠佳，可延長(zhǎng)拆線時(shí)間。兩組出院后定期進(jìn)行隨訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本組采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。分別統(tǒng)計(jì)兩組回植皮膚成活例數(shù)、成活率及兩點(diǎn)辨別覺(jué)，術(shù)后指體按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)斷指再植評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行功能評(píng)價(jià)[2]。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，數(shù)據(jù)差異分析采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示，差異分析采用χ2檢驗(yàn)。

典型病例：患者 男，39歲，因機(jī)器軋傷致左拇指皮膚逆行撕脫入院。入院后完善檢驗(yàn)、檢查，排除手術(shù)禁忌證后，急診手術(shù)治療。術(shù)中顯微鏡下尋找指固有動(dòng)靜脈及皮下靜脈并進(jìn)行標(biāo)記，吻合標(biāo)記血管后原位回植，術(shù)后回植皮膚成活。經(jīng)半年隨訪，回植皮膚質(zhì)地與周?chē)つw接近，兩點(diǎn)辨別覺(jué)為3mm，效果滿意（圖 1-4）。

圖1 術(shù)中清創(chuàng)后創(chuàng)面

圖2 術(shù)后即刻

圖3，4 術(shù)后2周隨訪回植皮膚成活良好

2 結(jié)果

2.1 兩組回植皮膚成活率對(duì)比

觀察組15指回植指體皮膚一期成活14指，回植成活率為93.3%；術(shù)后出現(xiàn)血管危象1指，手術(shù)探查后仍壞死，二期植皮愈合。對(duì)照組18指回植指體皮膚一期成活13指，回植成活率為72.2%，術(shù)后出現(xiàn)壞死5指，小切口放血成活2指，剩余3指皮膚部分壞死，二期行植皮手術(shù)后愈合。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表 1，P＜0.05）。

表1 兩組回植皮膚成活率對(duì)比（n，%）

2.2 兩組回植皮膚功能評(píng)價(jià)對(duì)比

觀察組兩點(diǎn)辨別覺(jué)4～7 mm，平均（5.6±1.1）mm。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)斷指再植評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：優(yōu)10指，良3指，可2指，差0，優(yōu)良率86.7%。對(duì)照組兩點(diǎn)辨別覺(jué)6～10 mm，平均（8.4±1.8）mm。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)斷指再植評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：優(yōu)8指，良4指，可6指，差0，優(yōu)良率66.7%。兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 兩組回植皮膚功能評(píng)價(jià)對(duì)比（mm，%，±s）

表2 兩組回植皮膚功能評(píng)價(jià)對(duì)比（mm，%，±s）

組別 兩點(diǎn)辨別覺(jué) 優(yōu)良率觀察組 5.6±1.1 66.7對(duì)照組 8.4±1.8 86.7 χ2值 5.491 2.079 P值 0.000 0.038

3 討論

3.1 手指逆行撕脫傷治療方法的選擇

手指逆行撕脫傷因其皮下血管組織損傷較為嚴(yán)重，若處置不當(dāng)，術(shù)后極易出現(xiàn)皮膚壞死。早期對(duì)于手指脫套傷的治療，多采用截指或單純?cè)换刂彩中g(shù)[3-4]，截指手術(shù)即截除多余指骨直至剩余皮膚可直接拉攏縫合。此方式操作簡(jiǎn)單，術(shù)后較少出現(xiàn)皮緣壞死等并發(fā)癥。但此方式術(shù)后患手功能將受到影響，尤其對(duì)于拇指脫套傷患者，因此，目前已很少應(yīng)用。單純?cè)换刂彩中g(shù)同樣手術(shù)操作簡(jiǎn)單，但術(shù)后易產(chǎn)生靜脈血液瘀積，靜脈血栓廣泛形成[5]，進(jìn)而加速皮膚壞死進(jìn)程。顯微鏡下吻合損傷血管后再行原位回植是目前較為理想的手術(shù)方式，研究表明，采用此方式修復(fù)后成活皮膚質(zhì)地及術(shù)后效果均較滿意。但此方式對(duì)醫(yī)師顯微外科技術(shù)要求較高，手術(shù)所耗費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)。隨著顯微外科技術(shù)的普及及進(jìn)步，皮瓣移植成為主流的治療方式。常用的皮瓣種類(lèi)包括趾甲皮瓣、游離皮瓣、瓦合皮瓣、腹部皮瓣等。皮瓣修復(fù)雖然可使手指功能獲得最大恢復(fù)，但對(duì)于手術(shù)醫(yī)師的顯微外科技術(shù)仍要求較高，常作為二期補(bǔ)救方式。

3.2 吻合血管的原位回植較單純回植更具優(yōu)勢(shì)

VSD技術(shù)由裘華德[6]于1994年首次引入國(guó)內(nèi)使用，其對(duì)于撕脫皮膚的有效性已被臨床充分證實(shí)。既往文獻(xiàn)報(bào)道，VSD負(fù)壓吸引聯(lián)合原位回植對(duì)于手及前臂皮膚逆行撕脫傷具有良好效果[7]，但并未有與其他治療方法的對(duì)比性研究。本研究采用負(fù)壓吸引輔助治療的患者，其優(yōu)良率僅為66.7%，而觀察組優(yōu)良率可達(dá)到86.7%，其原因可能仍為回植皮膚皮下血運(yùn)不良所致，單純依靠負(fù)壓吸引所創(chuàng)造的環(huán)境不足以支持撕脫皮膚的生長(zhǎng)愈合。因此，盡管吻合血管后原位回植皮膚所需手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，且手術(shù)難度較大，但對(duì)于撕脫傷患者而言，此方式可能更具優(yōu)勢(shì)。另外，對(duì)比兩組術(shù)后手指精細(xì)觸覺(jué)恢復(fù)程度，我們發(fā)現(xiàn)，觀察組同樣具有明顯優(yōu)勢(shì)，其原因?yàn)樾g(shù)中在吻合血管的同時(shí)，也對(duì)指神經(jīng)進(jìn)行接合，促進(jìn)了手指感覺(jué)功能恢復(fù)。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)

采用吻合血管原位回植方法治療手指逆行撕脫傷術(shù)中需注意：⑴皮膚回植前需進(jìn)行徹底清創(chuàng)，清創(chuàng)污染及可疑污染組織，剪除血運(yùn)不良皮膚；⑵撕脫皮膚血管損傷程度判斷方法，根據(jù)作者經(jīng)驗(yàn)有以下兩種：①松開(kāi)止血帶，使血液充分回流，根據(jù)皮瓣滲血程度判斷皮瓣內(nèi)部血管挫傷情況；②尋找撕脫皮瓣內(nèi)完整度良好的血管斷端，以動(dòng)脈為佳，向斷端內(nèi)注射肝素生理鹽水，根據(jù)皮瓣的滲血情況判斷血管通暢程度及皮瓣內(nèi)血管挫傷情況；⑶術(shù)中應(yīng)盡量多地吻接血管及神經(jīng)，尤其是淺靜脈，根據(jù)文獻(xiàn)[8-9]報(bào)道，平均靜脈吻合數(shù)需達(dá)到6～7條，才可提高術(shù)后皮膚成活率；⑷對(duì)于血管缺如患者，可取前臂淺靜脈進(jìn)行橋接吻合，本研究中，納入患者均進(jìn)行血管移植；⑸術(shù)后無(wú)法確定皮膚血運(yùn)時(shí)可用針刺出血判斷，發(fā)生血管危象時(shí)積極處理；⑹對(duì)于此類(lèi)損傷再植術(shù)后患者，必須重視康復(fù)訓(xùn)練的指導(dǎo)，在患指血運(yùn)平穩(wěn)后即可早期介入功能康復(fù)訓(xùn)練。

綜上所述，吻合血管的原位回植方法是治療手指逆行撕脫傷的良好手術(shù)方式，可明顯提高撕脫皮膚成活率及術(shù)后功能，宜臨床推廣應(yīng)用。