黃小莉(綜述)， 鄭紅雨(審校)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)斷裂是膝關(guān)節(jié)常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)性損傷，每年發(fā)生率高達(dá)5/10 000～8/10 000[1-2]，高發(fā)于運(yùn)動(dòng)員或運(yùn)動(dòng)量較大的人群[3]。ACL是膝關(guān)節(jié)內(nèi)重要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)之一，損傷后常影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，行ACL重建是主要治療手段。應(yīng)用腘繩肌腱即半腱肌腱和股薄肌腱重建ACL是治療膝關(guān)節(jié)ACL損傷的重要流行術(shù)式，其具有取腱部位并發(fā)癥發(fā)生率較低、與腘繩肌腱相關(guān)的并發(fā)癥較少和切口小而美觀等優(yōu)點(diǎn)。有研究證實(shí)自體腘繩肌腱是初次重建ACL的首選移植物[4]，且重建ACL斷裂風(fēng)險(xiǎn)更小[5]。盡管肌腱對(duì)維持膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能并非重要，但學(xué)者們認(rèn)為其功能并不能完全忽視。目前研究認(rèn)為，大多數(shù)患者在取腱術(shù)后，發(fā)現(xiàn)半腱肌腱和股薄肌腱再生，且越來(lái)越多研究致力于再生后肌腱的狀態(tài)、影響再生的因素、再生肌腱與臨床結(jié)果的關(guān)系等。影像學(xué)對(duì)腘繩肌腱再生的評(píng)估具有重要的臨床意義，準(zhǔn)確的判斷可能影響ACL移植物的選擇或改變術(shù)后康復(fù)計(jì)劃的制定。故本文旨在對(duì)再生肌腱的影像學(xué)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 影像學(xué)對(duì)術(shù)后肌腱再生率的評(píng)估

2 術(shù)后肌腱再生時(shí)間及再生的影像學(xué)特點(diǎn)

在自體腘繩肌腱移植術(shù)后觀察到取腱部位出現(xiàn)肌腱原位再生的研究中，不同研究觀察到了不同的肌腱再生時(shí)間與再生特點(diǎn)。Nakamae等[14]報(bào)道在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)未觀察到半腱肌腱再生。而高達(dá)90%的患者在ACL重建術(shù)后9個(gè)月可觀察到再生半腱肌腱，患者1年后均出現(xiàn)再生。Rispoli等[17]以MRI對(duì)自體腘繩肌腱重建ACL術(shù)后患者隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6周即可在髕骨上極水平可見(jiàn)T1/T2加權(quán)的低信號(hào)，顯示正常形態(tài)腱組織的生成，但更遠(yuǎn)端的組織則模糊不清，并混入周?chē)钅ぶ校P(guān)節(jié)線下看不見(jiàn)腱組織，在遠(yuǎn)端3～4 cm取腱處還存在水腫；隨著術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)，再生腱組織逐漸向遠(yuǎn)端生長(zhǎng)，術(shù)后3個(gè)月時(shí)，部分患者在關(guān)節(jié)線水平可見(jiàn)接近正常腱組織的信號(hào)，術(shù)后7～12個(gè)月時(shí)，在鵝足腱上能看到正常腱，術(shù)后32個(gè)月時(shí)，腱組織可達(dá)原附著點(diǎn)上1～2 cm。因此，認(rèn)為這種再生是從半腱肌腹遠(yuǎn)端開(kāi)始，繼而沿筋膜層向下延伸至內(nèi)側(cè)腘窩。劉虎等[16]應(yīng)用MRI對(duì)術(shù)后患者隨訪結(jié)果提示，2周時(shí)無(wú)腱性組織再生，8周時(shí)可見(jiàn)不均信號(hào)，12個(gè)月時(shí)腱性組織形態(tài)基本接近正常。Papandrea等[18]則以7.5 MHz實(shí)時(shí)B超對(duì)患者進(jìn)行隨訪，觀察到半腱肌腱的再生現(xiàn)象，認(rèn)為在術(shù)后6個(gè)月時(shí)，再生腱組織還未能完全消除腫脹，與術(shù)前相比，表現(xiàn)為橫截面積增大，回聲減低，邊緣不規(guī)則，而在術(shù)后1年時(shí)再生腱組織才能達(dá)到術(shù)前正常腱組織的形態(tài)大小。然而，有研究應(yīng)用高頻灰階超聲對(duì)15例患者進(jìn)行隨訪后發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后6個(gè)月后的所有病例中，與對(duì)側(cè)正常腱組織相比，再生肌腱組織在橫截面積方面均無(wú)明顯差異，而再生肌腱組織的邊緣規(guī)則，回聲也已恢復(fù)到正常腱組織的回聲強(qiáng)度[14]。因此認(rèn)為在術(shù)后6個(gè)月～1年期間，再生肌腱組織已不存在水腫現(xiàn)象。有學(xué)者[15]應(yīng)用超聲剪切波彈性成像對(duì)患者術(shù)后一個(gè)時(shí)間點(diǎn)的再生半腱肌腱進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示剪切波傳播速度低于正常肌腱。研究還認(rèn)為再生的肌腱最大厚度和截面積比對(duì)側(cè)明顯增大，而且不論術(shù)后多長(zhǎng)時(shí)間，再生肌腱的回聲特點(diǎn)始終與非手術(shù)側(cè)的肌腱不同。由此推測(cè)再生肌腱組織學(xué)成分與原來(lái)的肌腱不一致。另外，研究還發(fā)現(xiàn)<10%再生肌腱表現(xiàn)為厚薄不均，即使形態(tài)規(guī)則的再生肌腱，短軸橫斷追蹤其全程，常于腘窩附近明顯變薄。Bedi等[6]在進(jìn)行再生半腱肌腱超聲評(píng)估時(shí)也發(fā)現(xiàn)了類(lèi)似現(xiàn)象，9例患者中有5例與正常的肌腱相比形態(tài)不規(guī)則。對(duì)于不同研究報(bào)道不同的肌腱再生時(shí)間和再生特點(diǎn)，筆者認(rèn)為可能與上述導(dǎo)致肌腱再生率差異的原因類(lèi)似。針對(duì)肌腱再生時(shí)間報(bào)道的不一致性，主要與不同研究選擇的術(shù)后觀察時(shí)間不連續(xù)、觀察時(shí)間點(diǎn)不統(tǒng)一有關(guān)，應(yīng)用影像學(xué)手段并不能確定在觀察到肌腱再生這個(gè)時(shí)間點(diǎn)之前是否已經(jīng)出現(xiàn)了肌腱的再生。

3 基于影像學(xué)方法的肌腱再生影響因素研究

有學(xué)者對(duì)影響肌腱再生的可能因素進(jìn)行了研究，包括性別、年齡、吸煙與否和術(shù)后固定時(shí)間等。Choi等[11]觀察到肌腱再生率在男性中達(dá)85.5%，女性中達(dá)83.3%，因此認(rèn)為肌腱的再生率在男性和女性中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，性別不是肌腱再生的影響因素。另有研究[19]提示隨著年齡的增長(zhǎng)和吸煙，半腱肌腱再生的可能性顯著降低。半腱肌腱和股薄肌腱的再生與吸煙呈負(fù)相關(guān)。與年齡相關(guān)的肌腱改變包括細(xì)胞減少、血管減少和脂肪浸潤(rùn)。后兩種變化主要是肌腱再生能力降低的原因。吸煙對(duì)肌腱再生的確切機(jī)制尚不清楚。尼古丁是一種血管收縮劑，它可能通過(guò)減少取腱部位的血液供應(yīng)來(lái)影響肌腱的再生機(jī)會(huì)。Perumal等[20]的研究顯示，半腱肌腱的再生在年齡>28歲和<28歲的兩組患者中的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，認(rèn)為半腱肌腱的再生與年齡無(wú)關(guān)。Choi等[11]和Nakamae等[14]調(diào)查了人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素對(duì)腘繩肌腱再生的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡、體重、身高和術(shù)后固定時(shí)間均不會(huì)導(dǎo)致腘繩肌腱的再生狀態(tài)出現(xiàn)明顯的差異。目前還未能統(tǒng)一認(rèn)識(shí)影響肌腱再生的可能因素，故需要開(kāi)展更大量的、涵蓋更大樣本的、針對(duì)更多可能影響因素的研究。

4 影像學(xué)評(píng)估術(shù)后肌腱再生與臨床結(jié)果的關(guān)系

部分研究認(rèn)為術(shù)后肌腱再生與否與臨床功能改變無(wú)明顯關(guān)系。如Takeda等[21]以MRI評(píng)估術(shù)后再生肌腱的肌腹功能，結(jié)果認(rèn)為半腱肌和股薄肌在采集其肌腱用于ACL重建后，無(wú)論再生程度如何，都能恢復(fù)或維持其收縮能力。Williams等[22]對(duì)8例自體腘繩肌腱ACL重建術(shù)患者采集了MRI圖像并測(cè)量，認(rèn)為無(wú)論肌腱再生與否，手術(shù)對(duì)半腱肌、股薄肌的形態(tài)均有顯著影響，即體積、橫截面積和長(zhǎng)度顯著減少，但這種改變的肌肉形態(tài)并沒(méi)有對(duì)臨床短期結(jié)果產(chǎn)生重要影響。股二頭肌和半膜肌可以補(bǔ)償半腱肌和股薄肌功能的降低。同樣用MRI來(lái)評(píng)價(jià)，Janssen等[13]亦認(rèn)為無(wú)論肌腱再生如何，半腱肌和股薄肌的橫截面積都明顯減少。此外，在關(guān)節(jié)線遠(yuǎn)端的2個(gè)肌腱再生的情況下，半腱肌和股薄肌的橫截面積明顯小于靠近關(guān)節(jié)線的僅1個(gè)肌腱再生的情況。但研究發(fā)現(xiàn)肌腱摘除后半膜肌和股二頭肌未見(jiàn)明顯的代償性肥大。而另有研究指出，沒(méi)有肌腱再生的患者膝關(guān)節(jié)深度彎曲不足[11，20]。Choi等[11]報(bào)道沒(méi)有肌腱再生的患者會(huì)出現(xiàn)屈肌力量缺陷，并且發(fā)現(xiàn)肌腱再生數(shù)量和患膝功能缺失程度之間存在一定的相關(guān)性。Perumal等[20]也報(bào)道了在半腱肌腱取腱術(shù)后，相對(duì)于正常膝，患側(cè)膝關(guān)節(jié)的屈曲力量有所下降，而出現(xiàn)半腱肌腱再生患者的患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲力量強(qiáng)于無(wú)半腱肌腱再生的患者。另有研究認(rèn)為在有肌腱再生的和無(wú)肌腱再生兩組患者中并未發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈肌力量缺陷差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[13]。目前，對(duì)于再生肌腱數(shù)量的臨床相關(guān)性仍沒(méi)有共識(shí)。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，大多數(shù)患者在取自體腘繩肌腱行ACL重建后，應(yīng)用不同的影像學(xué)方法大部分可觀察到半腱肌腱和股薄肌腱的原位再生。半腱肌腱和股薄肌腱的合并再生率在上述研究中平均達(dá)70%[23]，而半腱肌腱的再生率為50%～100%，股薄肌腱則為46%～100%。由于研究設(shè)計(jì)的異質(zhì)性，無(wú)法準(zhǔn)確判斷肌腱再生的確切時(shí)間進(jìn)程，但發(fā)現(xiàn)大部分肌腱再生發(fā)生在取腱后1個(gè)月到1年。較多研究探討影響肌腱再生因素，而預(yù)測(cè)因素的研究尚少。肌腱再生和臨床結(jié)果之間是否存在相關(guān)性并未達(dá)成共識(shí)。如果能明確影響肌腱再生的決定因素，就可以對(duì)肌腱再生失敗的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，從而指導(dǎo)臨床評(píng)估該患者是否適合進(jìn)行自體腘繩肌腱取腱術(shù)，同時(shí)指導(dǎo)康復(fù)計(jì)劃的制定。掌握更多關(guān)于肌腱再生對(duì)腘繩肌功能和強(qiáng)度的影響等信息有可能影響臨床手術(shù)方式的選擇。因此，通過(guò)設(shè)計(jì)合理的、序貫的、前瞻性的研究方案，對(duì)取腱后的肌腱再生特性、功能改變和影響再生的決定因素，以及其潛在的與臨床結(jié)果之間的關(guān)系進(jìn)行進(jìn)一步影像學(xué)的研究至關(guān)重要。