譚小燕， 鐘 玫， 唐 雪， 黃秀祿， 農(nóng)月稠， 玉顏慶， 莫健明

流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國成人糖尿病患病率約為10.9%[1]。糖尿病足(diabetic foot，DF)是一種嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥，是糖尿病患者因神經(jīng)病變而失去感覺或因下肢缺血合并感染的足部疾病，其主要臨床表現(xiàn)為足潰瘍與壞疽，是糖尿病患者尤其是老年糖尿病患者最常見并發(fā)癥之一。有研究顯示，15%～20%的糖尿病患者在整個(gè)病程中曾出現(xiàn)過DF，約20%的糖尿病患者入院與DF有關(guān)[2-3]。DF感染極易導(dǎo)致足部壞疽，嚴(yán)重者會致殘甚至致死。為探討糖尿病患者DF發(fā)生的危險(xiǎn)因素，預(yù)防和控制糖尿病患者發(fā)生DF，提高患者的生存質(zhì)量，本文將DF的臨床特征及危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，旨在為DF的防治提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2019年1月至2019年12月于廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科住院的2型糖尿病患者730例，根據(jù)是否并發(fā)DF將其分為DF組(88例)和非DF組(642例)，均符合糖尿病及DF的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]。排除惡性腫瘤、長期使用糖皮質(zhì)激素、精神障礙、資料不完備、靜脈曲張所致的下肢潰瘍以及其他疾病所致足部病癥者。

1.2研究方法 通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)回顧性收集研究對象的臨床資料，包括性別、年齡、民族、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、糖尿病病程、吸煙史、糖尿病家族史及合并癥(包括高血壓、心血管病變、周圍神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病和下肢血管病變)，以及其他輔助檢查資料，包括空腹血糖、白蛋白、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、肌酐、尿酸、24 h尿白蛋白定量、震動感覺閾值(vibrating perception threshold,VPT)、脛/足部踝臂指數(shù)(ankle-brachial index,ABI)、跖骨旁經(jīng)皮氧分壓(transcutaneous oxygen partial pressure,TcPO2)及跖骨旁局部灌注指數(shù)，并對其臨床特征和危險(xiǎn)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1兩組患者臨床資料單因素分析結(jié)果比較 DF組平均糖尿病病程長于非DF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。DF組的白蛋白水平低于非DF組，而肌酐和24 h尿白蛋白定量水平高于非DF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。DF組伴有周圍神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、下肢血管病變的人數(shù)比例高于非DF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組其他因素比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料單因素分析結(jié)果比較

續(xù)表1

2.2影響糖尿病患者發(fā)生DF的多因素logistic回歸分析結(jié)果 將表1中兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量納入多因素logistic回歸分析模型，以患者是否合并DF為因變量(DF=1；非DF=0)。自變量中糖尿病病程、白蛋白、肌酐、24 h尿白蛋白定量為連續(xù)變量；以周圍神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、下肢血管病變?yōu)榉诸愖兞?，分類變量的賦值情況見表2。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，較高水平的白蛋白是抑制糖尿病患者發(fā)生DF的保護(hù)因素(OR=0.901，95%CI：0.875～0.943，P=0.000)，而伴發(fā)下肢血管病變是促進(jìn)糖尿病患者發(fā)生DF的危險(xiǎn)因素(OR=2.218，95%CI：1.312～3.734，P=0.002)。見表3。

表2 logistic回歸分析賦值表

表3 影響糖尿病患者發(fā)生DF的多因素logistic回歸分析結(jié)果

2.3糖尿病患足與自體對側(cè)健足的相關(guān)因素分析結(jié)果 本次研究共納入DF患者88例，其中79例為單側(cè)足患病。將患足與自體對側(cè)健足進(jìn)行配對比較分析，結(jié)果顯示，患足的脛部ABI、跖骨旁TcPO2和跖骨旁局部灌注指數(shù)均低于對側(cè)健足，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 79例糖尿病者患足與自體對側(cè)健足的相關(guān)因素分析結(jié)果

3 討論

3.1糖尿病是一種以血糖升高為主要特點(diǎn)的慢性代謝性疾病，長期血糖增高可能會損傷血管并危及大腦、心臟、腎臟、眼睛、足部和周圍神經(jīng)等，其中DF是其最常見的并發(fā)癥之一。DF是導(dǎo)致糖尿病患者截肢的主要原因，這不僅會降低糖尿病患者的生存質(zhì)量，還給其家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，DF患者每年截肢者約占50%，其截肢率是非DF患者的15倍[6]。近年來，隨著我國糖尿病發(fā)病率的逐年增加，DF的發(fā)病率也隨之增加，且DF潰瘍治愈后的復(fù)發(fā)率更是高達(dá)31.6%，病死率達(dá)14.4%[7]，所以醫(yī)務(wù)工作者對DF的防治也愈加重視?！吨袊悄虿∽惴乐沃改?2019版)(Ⅰ)》[8]強(qiáng)調(diào)DF的防控應(yīng)以預(yù)防為主。因此，探討DF的特點(diǎn)及其發(fā)生的危險(xiǎn)因素顯得尤為重要。

3.2隨著年齡增長，人體的血管、神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能會發(fā)生退行性變化，而血糖異常升高會通過氧化應(yīng)激反應(yīng)而產(chǎn)生大量的活性氧，使線粒體功能失調(diào)，這些改變會加速血管的損傷，同時(shí)隨著病程的延長，外周神經(jīng)病變和運(yùn)動終板減少以及毛細(xì)血管密度下降，會導(dǎo)致肌肉血流灌注和氧攝取下降，肌肉功能降低，而DF則是這種病理過程進(jìn)展的結(jié)果[9]。本研究結(jié)果顯示，相較于非DF組，DF組的糖尿病病程更長，伴發(fā)下肢血管病變的情況更嚴(yán)重，且多因素logistic回歸分析顯示伴發(fā)下肢血管病變是DF發(fā)生的危險(xiǎn)因素。糖尿病患者的下肢血管病變主要表現(xiàn)為彌漫性大中動脈粥樣硬化，甚至造成血栓形成、微血管基底膜增厚、微循環(huán)障礙、局部組織缺氧和營養(yǎng)成分供給不足。有研究發(fā)現(xiàn)其不僅是DF發(fā)生的危險(xiǎn)因素，還是DF復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[10]。ABI和TcPO2在一定程度上也反映了血管病變的情況。本研究將DF患者的患足與其對側(cè)健足進(jìn)行配對比較發(fā)現(xiàn)，患足脛部測得ABI、跖骨旁TcPO2值和跖骨旁局部灌注指數(shù)均低于對側(cè)健足。提示對于糖尿病患者，應(yīng)該重視其血管病變，特別是下肢血管病變的情況，做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，以減少DF的發(fā)生。麥梨芳等[11]的研究顯示，伴發(fā)周圍神經(jīng)病變的糖尿病患者再發(fā)DF的風(fēng)險(xiǎn)是無伴發(fā)周圍神經(jīng)病變患者的1.775倍。感覺神經(jīng)病變可致使患者對外界的刺激敏感度降低，對外傷的感知能力下降。有文獻(xiàn)報(bào)道，穿鞋磨損、銳器傷、燙傷、局部受壓、膠布撕傷、凍傷等外傷是DF患者發(fā)生潰瘍的主要誘因[11-12]。運(yùn)動神經(jīng)病變可引起下肢脛部肌群和足部肌群萎縮，形成足部結(jié)構(gòu)畸形，增加摩擦或足部受力不均而導(dǎo)致潰瘍發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；而自主神經(jīng)病變會使患者汗量增加，皮膚干燥易皸裂，這些因素都增加了DF發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此，醫(yī)護(hù)工作人員應(yīng)充分評估糖尿病患者的周圍神經(jīng)病變情況，注重營養(yǎng)神經(jīng)治療，并做好足潰瘍危險(xiǎn)因素的相關(guān)預(yù)防知識教育和自檢方法，提醒患者注意選擇合適的鞋襪，避免赤腳走路，避免熱水泡腳等。

3.3過高的肌酐水平和24 h尿白蛋白定量水平在一定程度上反映了腎臟的損害，而有研究提示合并腎臟疾病的糖尿病患者發(fā)生足部潰瘍而截肢的風(fēng)險(xiǎn)更高[13]。本研究結(jié)果也顯示，DF組患者的肌酐、24 h尿白蛋白定量水平以及伴發(fā)糖尿病腎病的人數(shù)比例均高于非DF組。伍軍偉等[14]研究也提示，DF組合并糖尿病腎病的發(fā)生率高于非DF組?；颊吣I臟功能發(fā)生損害會削弱機(jī)體血管的修復(fù)功能，加重周圍神經(jīng)病變和足潰瘍的嚴(yán)重程度[15-16]。伴發(fā)糖尿病腎病時(shí)，患者常出現(xiàn)食欲減退，甚至惡心、嘔吐，影響進(jìn)食，而腎功能不全還會使得大量白蛋白經(jīng)排尿丟失，導(dǎo)致低蛋白血癥和腎性貧血的發(fā)生，加重患者營養(yǎng)不良的情況，低水平白蛋白可增加DF發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。人血清白蛋白是評價(jià)人體營養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo)之一，隨著白蛋白水平的下降，機(jī)體的血漿滲透壓也會下降，導(dǎo)致機(jī)體尤其是下肢水腫的發(fā)生，使血液回流受阻，局部血供和供氧不足，加大了組織壞死的可能。同時(shí)，血清白蛋白水平低下也會使人體免疫力出現(xiàn)不同程度的下降。有研究顯示，老年DF患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)69.6%[17]。因此，對于糖尿病患者，特別是伴發(fā)糖尿病腎病的患者，應(yīng)采取積極有效的營養(yǎng)干預(yù)措施，改善營養(yǎng)狀態(tài)以降低DF的發(fā)生率，網(wǎng)絡(luò)信息傳遞或個(gè)體化的宣教干預(yù)模式或許是一種不錯(cuò)的方法[18-19]。

3.4本研究結(jié)果顯示，DF組伴發(fā)視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率較非DF組高。趙宏偉等[20]的研究提示，DF與糖尿病視網(wǎng)膜病變的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，且DF的病程進(jìn)展比糖尿病視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展滯后。這說明糖尿病視網(wǎng)膜病變可能存在比DF更為脆弱的病理進(jìn)展程序，即糖尿病微血管病變更容易引起糖尿病視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展。因此，對于伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者，更應(yīng)警惕其DF的發(fā)生，做好早期預(yù)防的干預(yù)措施。

綜上所述，與非DF患者相比，DF患者的病程更長，白蛋白水平更低，肌酐和24 h尿白蛋白定量水平更高，伴發(fā)糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、下肢血管病變、周圍神經(jīng)病變的情況更加嚴(yán)重。因此，對于病程長，特別是合并有糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)及血管病變等的糖尿病患者應(yīng)注意篩查DF。對未出現(xiàn)DF的患者應(yīng)加強(qiáng)DF等有關(guān)知識的宣傳教育，防治糖尿病并發(fā)癥的出現(xiàn)，提高患者風(fēng)險(xiǎn)意識和自我保健的能力，做到早知曉、早預(yù)防、早治療。