陳凱奇，林知毅，何達(dá)東，陳敬恒

（廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院 骨傷科，廣東 廣州 511400）

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床上常見(jiàn)的骨折類型，老年患者由于骨質(zhì)疏松、骨骼強(qiáng)度下降等，導(dǎo)致其發(fā)生橈骨遠(yuǎn)端骨折的風(fēng)險(xiǎn)升高[1]。目前臨床上對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折常采用手法復(fù)位石膏外固定治療，大部分患者預(yù)后良好。但老年患者在手法復(fù)位后的穩(wěn)定性較差，加上老年患者的骨質(zhì)疏松及對(duì)鈣元素吸收的不足，導(dǎo)致其骨折愈合的質(zhì)量較差，引發(fā)骨折不愈合、愈合畸形等[2]。鎖定加壓鋼板固定術(shù)是臨床上常用于骨質(zhì)疏松骨折的術(shù)式，在應(yīng)力作用下具有較好的穩(wěn)定性[3-4]，對(duì)老年橈骨遠(yuǎn)端骨折的患者能夠起到更好的效果，為此本文研究經(jīng)掌側(cè)入路鎖定加壓鋼板固定治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年4月-2019年10月我院收治的57例老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者臨床資料，根據(jù)治療方式不同將其分為保守組和手術(shù)組。保守組30例，男17 例，女 13 例；年齡 61～79 歲，平均（68.33±7.86）歲；左側(cè)11例，右側(cè)19例；骨折類型：A3型9例，B2型7例，B3型5例，C1型6例，C2型3例。手術(shù)組27例，男18例，女9例，年齡61～79歲，平均（68.28±7.82）歲，左側(cè)8例，右側(cè)19例；骨折類型：A3型9例，B2型6例，B3型4例，C1型5例，C2型3例。

兩組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴閉合性橈骨遠(yuǎn)端骨折，經(jīng)影像學(xué)確診；⑵年齡＞60歲的老年患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并有神經(jīng)、血管損傷；⑵隨訪丟失者。

1.2 手術(shù)方法

保守組：采用手法復(fù)位石膏外固定治療。血腫內(nèi)麻醉，X線下行復(fù)位，復(fù)位后使用石膏固定，根據(jù)骨折愈合情況于4～6周后拆除石膏，進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

手術(shù)組：采用經(jīng)掌側(cè)入路鎖定加壓鋼板固定術(shù)治療?；颊哐雠P位，頸叢聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，術(shù)側(cè)上肢近端扎止血帶。掌側(cè)切口入路，做8 cm的S形切口，于橈側(cè)腕屈肌與橈動(dòng)脈間隙進(jìn)入，暴露橈骨遠(yuǎn)端的骨折端和位移的骨塊，清理骨折端的血凝塊和軟組織，在透視下復(fù)位骨折。橈骨遠(yuǎn)端置入合適的鎖定加壓鋼板，透視下確定鋼板的位置距橈腕關(guān)節(jié)面近側(cè)2 mm，確認(rèn)骨折與鋼板位置后打入鎖定螺絲進(jìn)行固定，縫合切口。術(shù)后石膏固定前臂旋后位，術(shù)后2 d開(kāi)始進(jìn)行手指功能康復(fù)訓(xùn)練，3周后拆除石膏，進(jìn)行腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，4周后可進(jìn)行適當(dāng)?shù)目棺栌?xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組的Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分、X線檢查指標(biāo)、并發(fā)癥情況。Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分于術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為疼痛、功能、活動(dòng)范圍、活動(dòng)度、握力五項(xiàng)，每項(xiàng)25分，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明腕關(guān)節(jié)功能越好。X線檢查指標(biāo)分別于術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行，記錄掌傾角、尺偏角、橈骨縮短長(zhǎng)度。并發(fā)癥情況為術(shù)后發(fā)生骨折畸形愈合、腕管綜合征、尺神經(jīng)受損、正中神經(jīng)支配區(qū)麻痹的情況，并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生總數(shù)/患者總數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究使用SPSS 20.00統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分比較

手術(shù)組Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分的功能、活動(dòng)范圍、握力、總分均高于保守組（P＜0.05，表1）。

表1 兩組Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分比較（n，±s）

表1 兩組Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分比較（n，±s）

組別 功能 活動(dòng)范圍 握力 總分保守組（n=30）16.46±2.69 17.44±2.48 20.18±2.67 78.58±5.35手術(shù)組（n=27）22.36±2.61 21.96±3.13 23.77±2.38 91.47±4.68 t值 8.399 5.998 5.367 9.702 P值 0.001 0.001 0.001 0.001

2.2 兩組X線檢查指標(biāo)比較

治療前兩組的掌傾角、尺偏角、橈骨縮短比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后手術(shù)組的掌傾角、尺偏角、橈骨縮短均優(yōu)于保守組（P＜0.05，表2，圖 1-8）。

表2 兩組X線檢查指標(biāo)比較（n，±s）

表2 兩組X線檢查指標(biāo)比較（n，±s）

注：#表示與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

組別 掌傾角（°） 尺偏角（°） 橈骨縮短（mm）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后保守組（n=30） -20.87±5.99 -2.66±3.76 -4.75±1.88 9.57±5.10 5.99±3.72 3.10±0.75手術(shù)組（n=27） -21.13±5.77 7.04±3.45# -4.87±1.92 19.36±5.74# 6.13±3.16 0.28±0.19#t值 0.167 4.586 0.238 6.776 0.154 19.897 P值 0.868 0.001 0.813 0.001 0.879 0.001

圖1，2 術(shù)前X線片，橈骨遠(yuǎn)端骨折移位

圖3-6 橈骨遠(yuǎn)端骨折切開(kāi)復(fù)位加壓鎖定鋼板內(nèi)固定

圖7，8 術(shù)后復(fù)查X線片，骨折對(duì)位對(duì)線良好，內(nèi)固定位置良好

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

保守組術(shù)后發(fā)生骨折畸形愈合3例，腕管綜合征2例，并發(fā)癥總發(fā)生率16.66%；手術(shù)組術(shù)后發(fā)生尺神經(jīng)受損1例，正中神經(jīng)支配區(qū)麻痹1例，并發(fā)癥總發(fā)生率7.40%，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

老年橈骨遠(yuǎn)端骨折是骨科常見(jiàn)的疾病，常規(guī)的手法復(fù)位石膏外固定治療雖能復(fù)位骨折部位，但很難達(dá)到固定的穩(wěn)定性，老年患者的骨質(zhì)疏松嚴(yán)重及對(duì)鈣元素吸收的不足，導(dǎo)致固定后出現(xiàn)骨折愈合畸形，影響腕功能的恢復(fù)[5-7]。隨著醫(yī)療水平及材料的發(fā)展，一種將傳統(tǒng)鋼板接骨術(shù)和橋接鋼板接骨術(shù)相結(jié)合的鎖定加壓鋼板固定術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床[8-9]。鎖定加壓鋼板固定術(shù)通過(guò)形成一個(gè)完整的力學(xué)支架系統(tǒng)來(lái)保證骨折處的穩(wěn)定，防止骨折的位移[10-12]。近年來(lái)，我院采用經(jīng)掌側(cè)入路鎖定加壓鋼板固定術(shù)治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折取得了顯著效果。

經(jīng)掌側(cè)入路鎖定加壓鋼板固定術(shù)，經(jīng)掌側(cè)入路置入鋼板和螺釘，通過(guò)鋼板與螺釘?shù)募訅烘i定來(lái)維持橈骨遠(yuǎn)端骨折處的穩(wěn)定性，鎖定鋼板的安放無(wú)需削除骨膜，能夠保證骨折處的供血，促進(jìn)骨折的愈合，同時(shí)經(jīng)掌側(cè)入路具有豐富的肌肉組織，能夠清晰地觀察到解剖層次，避免鋼板對(duì)神經(jīng)和肌腱的損傷，掌側(cè)入路后的側(cè)骨床較平坦，有利于鋼板的安放及骨折的恢復(fù)[13]。

本研究中，手術(shù)組Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分的功能、活動(dòng)范圍、握力、總分均高于保守組（P＜0.05），說(shuō)明經(jīng)掌側(cè)入路鎖定加壓鋼板固定術(shù)治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折能夠提高患者的腕關(guān)節(jié)功能。分析原因：經(jīng)掌側(cè)入路鎖定加壓鋼板固定術(shù)置入的鋼板和螺釘鎖定后使其成為一個(gè)整體，具有較高的穩(wěn)定性，防止骨折疏松所導(dǎo)致的骨折位移，同時(shí)患者能夠在早期進(jìn)行功能訓(xùn)練，降低長(zhǎng)期制動(dòng)對(duì)腕關(guān)節(jié)功能的影響，從而起到提高腕關(guān)節(jié)功能的作用[14]。

老年患者由于骨質(zhì)疏松，在骨遠(yuǎn)端骨折后具有關(guān)節(jié)面壓縮、塌陷、橈骨短縮等特點(diǎn)，導(dǎo)致手腕周圍的解剖結(jié)構(gòu)損傷較嚴(yán)重。本研究中，手術(shù)組治療后掌傾角、尺偏角、橈骨縮短均優(yōu)于保守組（P＜0.05），說(shuō)明經(jīng)掌側(cè)入路鎖定加壓鋼板固定術(shù)治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折能夠促進(jìn)骨折的愈合。分析原因：經(jīng)掌側(cè)入路鎖定加壓鋼板固定術(shù)置入的鎖定加壓鋼板能夠使置入骨緊密填充，并且手術(shù)無(wú)需將骨折處的骨膜大量剝落，為骨折處提供良好的供血，從而起到促進(jìn)骨折愈合的作用[15]。

本研究中，保守組的并發(fā)癥總發(fā)生率（16.66%）與手術(shù)組的并發(fā)癥總發(fā)生率（7.40%）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能原因是本研究納入的樣本量有限，有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步觀察。

綜上所述，經(jīng)掌側(cè)入路鎖定加壓鋼板固定術(shù)治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折能夠提高腕關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)骨折的愈合，值得應(yīng)用。