趙正南，苑博，宋文吉，鞠尚廉，范琳琳，董曉璐，潘春燕，梁海東

（大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 手足顯微外科，遼寧 大連 116023）

指端軟組織及甲床部分缺損在手外傷中十分常見，部分患者伴有指骨遠端外露，保守治療無效，需手術干預。顯微外科成熟發(fā)展的今天，可采取皮瓣修復創(chuàng)面，覆蓋外露指骨、修復軟組織及甲床，但其不可避免的技術問題無法在基層醫(yī)院廣泛開展，同時皮瓣存在壞死、供區(qū)再次損傷等情況，部分患者難以接受。富血小板血漿（Platelet-rich plasma，PRP）被應用于創(chuàng)面修復，取得良好效果。2020年1月-12月我科采用山東威高PRP設備治療因擠壓傷、熱壓傷、化學物質灼傷等原因導致手指遠端指端缺損患者，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020年1月-12月因擠壓傷、熱壓傷、化學物質灼傷等原因導致的手指遠端1/3軟組織及甲床部分缺損伴或不伴粗隆骨折及外露8例（10指），8指合并部分粗隆骨折及外露，2指單純指端軟組織及甲床缺損無指骨外露。其中男6例，女2例；年齡28～55歲，平均40.1歲；擠壓傷6例8指，熱壓傷1例1指，化學物質灼傷1例1指。指端缺損面積為（1.0～2.0）cm2，平均缺損面積1.3 cm2（標準差0.5 cm2），10指中8指合并末端指骨外露，骨外露面積＜0.5 cm2。

1.2 手術方法

患指均行指根2%利多卡因注射液神經阻滯麻醉。麻醉顯效后，上指根橡膠止血帶，術中碘伏常規(guī)消毒，鋪無菌單，徹底清創(chuàng)去除變性壞死組織，使污染創(chuàng)面變成無菌創(chuàng)面。在盡量保證指體長度條件下，咬除部分外露指骨粗隆，骨面打磨光滑，縫合修復損傷皮膚及甲床組織，創(chuàng)面給予油紗、無菌敷料包扎。術后定期換藥，創(chuàng)面穩(wěn)定后，給予二期PRP治療。術中對于外露指骨，行外露指端局部皮下筋膜組織瓣轉移覆蓋，骨端與甲床組織縫合，同時可吸收線拉攏縫合創(chuàng)面避免日后指端過于寬大。兩次離心法（山東威高PRP器材），術中創(chuàng)口局部注射PRP注射液1.0～2.0mL，血凝酶與0.9%生理氯化鈉比為1 000 U∶1 mL，制作PRP凝膠，覆蓋創(chuàng)口上。術后予美皮康包扎，預防感染、鎮(zhèn)痛對癥治療，術后每5～7天換藥一次，平均換藥6～8次。

術后4～6周，創(chuàng)面血痂自行脫落，觀察創(chuàng)面愈合情況及感染情況。術后第一次換藥后開始行手指屈伸功能康復訓練，術后6周行本體感覺訓練。術后3個月觀察患指外觀及形狀，有無色素沉著、有無皮膚破潰、指端是否臃腫、指甲生長有無鉤甲，同時測量手指末端兩點辨別覺。

2 結果

8例（10指）在4～6周結痂逐漸自行脫落或第6周揭除殘余血痂，所有創(chuàng)面均一期愈合，無指骨外露，無創(chuàng)面滲出，1指出現(xiàn)輕微鉤甲，余9指無鉤甲，指端無色素沉著，指端圓潤飽滿無臃腫，末節(jié)手指屈伸活動良好，指端兩點辨別覺5～7 mm。

8例（10指）均獲得隨訪，隨訪時間3～4個月，平均3.5個月。8例（10指）患者均于一期清創(chuàng)修復，二期創(chuàng)面局部PRP注射+創(chuàng)面覆蓋PRP凝膠，創(chuàng)面均在PRP術后一期愈合。術后當日告知患者患指避免長時間下垂及避免甩手，術后第7天首次換藥，所有患者均可見干燥血痂覆蓋創(chuàng)面，創(chuàng)面無滲出，接下來仍采用美皮康包扎進行保濕避免血痂過早開裂，同時第一次換藥后康復醫(yī)生指導患者進行指間關節(jié)康復訓練避免術后關節(jié)僵硬，每5～7天拆除美皮康查看創(chuàng)面是否存在滲出，術后4周開始可見血痂局部翹起脫落給予適當清除，術后第6周人為揭除殘余血痂。所有創(chuàng)面均于PRP術后一期愈合，無指骨外露，無滲出，再次康復醫(yī)生復診，指導手指康復訓練及本體感覺訓練。術后3～4個月隨訪可見所有患者患指外觀良好，指端形態(tài)滿意無臃腫，指端皮膚質地堅韌，無色素沉著，兩點辨別覺5～7 mm。

典型病例：患者 男，32歲，右手環(huán)指化學物質灼傷后2周來我院就診，可見指端及遠端甲下局部干癟壞死，入院后給予第一次手術進行清創(chuàng)，術中可見甲床遠端1/4壞死、指端及指端橈側皮膚軟組織壞死（約末節(jié)遠端1/4），完全清創(chuàng)壞死組織，可見指端外露創(chuàng)面約1.5 cm×1.0 cm，部分遠端指骨粗隆發(fā)黑壞死約0.5 cm×0.4 cm×0.3 cm，咬除變性壞死粗隆組織，使骨質創(chuàng)面低于軟組織，打磨光滑，覆蓋無菌油紗包裹創(chuàng)面，術后換藥創(chuàng)面穩(wěn)定后，給予PRP修復創(chuàng)面。術中制備PRP，與此同時再次生理鹽水反復沖洗創(chuàng)面，該患者指骨外露約0.5 cm×0.4 cm，將外露指端局部皮下筋膜組織瓣轉移覆蓋骨端與甲床組織縫合，充分止血，給予可吸收線拉攏縫合創(chuàng)面，局部點狀注射PRP 1 mL，覆蓋PRP凝膠，采用美皮康包扎。術后隨訪3個月，患者右手環(huán)指外觀及功能恢復較好（圖1-5）。

圖1 急診創(chuàng)面

圖2 處理創(chuàng)面拉攏縫合

圖3 創(chuàng)面覆蓋PRP凝膠

圖4 術后1周創(chuàng)面結痂

圖5 術后3個月隨訪

3 討論

對于手指指腹末端皮膚軟組織及部分甲床缺損伴或不伴指骨外露是手外傷常見的損傷之一，尋求一種創(chuàng)傷小、非皮瓣、非植皮修復方式的治療方法很有必要。指端無指骨外露植皮修復相對容易操作，對術者無較高技術要求，但植皮區(qū)皮膚攣縮、色素沉著、外觀欠飽滿、指端存在色差等不足。指端損傷皮瓣修復對醫(yī)生技術水平、?？菩砸筝^高，對患者年齡、身體基礎狀況有所要求，術后存在皮瓣壞死、臃腫，供區(qū)瘢痕等問題，再者對于“拆東墻補西墻”的治療方式部分患者很難接受，所以尋找一種手術創(chuàng)傷小、避免過于依賴術者顯微技術水平、便于基層醫(yī)院開展普及的治療方法顯得尤為重要。

PRP是全血經過離心后提取出的富含血小板血漿的濃縮物，其所含有的血小板濃度為全血濃度的3～5倍，且富含有多種生長因子。經過激活后的PRP可以生成多種功能生長因子，可以有效促進組織生長及修復，PRP作為可以促進創(chuàng)面愈合的新型方法之一，近年來得到臨床的關注[1-2]。血小板在創(chuàng)面愈合早期可促進創(chuàng)面止血，同時作為趨化因子，能誘導纖維蛋白、血管內皮細胞增殖調節(jié)創(chuàng)面愈合。PRP中豐富的纖維蛋白，為創(chuàng)面愈合過程中細胞提供良好支架，具有收縮創(chuàng)面、促進凝血功能，上述與本文中患者創(chuàng)面形成干爽血痂相符合，同時刺激組織再生，促進再上皮化[3]，從而加速創(chuàng)面愈合。

PRP修復遠端1/3指端缺損，可以促進組織再生，一期閉合創(chuàng)面，操作簡便，便于開展及操作，取材為自體血液提取物，避免了排斥、疾病感染、異種基因對人體遺傳影響；指端創(chuàng)面自然上皮化，指端外形飽滿，生長指甲平整，一期愈合，無需二期再治療，無額外手術創(chuàng)傷及費用，縮短住院時間。故PRP修復指端缺損，臨床效果佳，值得推廣應用。