尹作禎，段倫江，苗傳寶

（沂源縣人民醫(yī)院 骨一科，山東 淄博 256100）

發(fā)育性錘狀指臨床罕見(jiàn)，尤其是雙側(cè)發(fā)病更少，目前臨床相關(guān)報(bào)道極少。我院于2013年收治1例雙側(cè)發(fā)育性錘狀指患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者 女，18歲，于10年前發(fā)現(xiàn)雙手環(huán)指無(wú)明顯原因出現(xiàn)伸直無(wú)力，逐漸加重，近兩年來(lái)遠(yuǎn)節(jié)已經(jīng)不能伸直，遂就診我院。查體：雙手環(huán)指末節(jié)錘狀指畸形，不能主動(dòng)伸直，被動(dòng)伸直時(shí)疼痛。X線(xiàn)片示：雙環(huán)指末節(jié)錘狀指畸形，未見(jiàn)明顯骨折征象。診斷為雙手環(huán)指發(fā)育性錘狀指，行雙側(cè)肌腱移植聯(lián)合錨釘重建克氏針固定術(shù)。

消毒鋪單，指根麻醉成功后，取遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)Z形切口，切開(kāi)皮膚，見(jiàn)遠(yuǎn)端之間關(guān)節(jié)背側(cè)筋膜樣組織，并且其非常細(xì)小，無(wú)張力，與遠(yuǎn)節(jié)幾乎無(wú)接觸，輕微分離后便于遠(yuǎn)節(jié)關(guān)節(jié)囊處斷續(xù)，松解遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)兩側(cè)關(guān)節(jié)囊，取同側(cè)掌長(zhǎng)肌腱約長(zhǎng)3 cm、寬3～4 mm備用，用直徑1 mm克氏針將遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)背伸位固定后，將切除掌長(zhǎng)肌腱編織后，移植于環(huán)指伸肌腱處，近端編織縫合于中央腱束及中節(jié)指間關(guān)節(jié)背側(cè)關(guān)節(jié)囊，遠(yuǎn)端用錨釘固定于遠(yuǎn)節(jié)指骨基底部。

術(shù)后6周拔出克氏針，隨訪6個(gè)月。肌腱移植聯(lián)合錨釘重建克氏針固定治療發(fā)育性錘狀指術(shù)后伸直功能良好，屈曲功能差，手部外觀得到改善（圖1-3）。

圖1 術(shù)前雙側(cè)環(huán)指錘狀指畸形；圖2 掌長(zhǎng)肌腱重建聯(lián)合錨釘克氏針固定；圖3 術(shù)后6個(gè)月隨訪患指外觀得到改善，伸直功能良好

2 討論

2.1 發(fā)育性錘狀指特點(diǎn)

⑴病史長(zhǎng)，無(wú)外傷史；⑵發(fā)病早，為年輕患者；⑶為逐漸出現(xiàn)的遠(yuǎn)節(jié)不能主動(dòng)伸直、漸進(jìn)性末節(jié)伸指無(wú)力，直至成錘狀指狀態(tài)；⑷術(shù)中探查：末節(jié)關(guān)節(jié)囊至遠(yuǎn)節(jié)指骨背側(cè)基底處無(wú)腱性組織。

2.2 發(fā)育性錘狀指鑒別診斷

⑴創(chuàng)傷性錘狀指：創(chuàng)傷性錘狀指分為腱性錘狀指與骨性錘狀指，兩種都與外傷有關(guān)，末節(jié)不能主動(dòng)伸直，但是被動(dòng)伸直正常，骨性錘狀指X線(xiàn)可以發(fā)現(xiàn)明顯骨折塊，并且肌腱結(jié)構(gòu)完整[1-2]；⑵類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎引起錘狀指，一般從手部小關(guān)節(jié)起病，為多關(guān)節(jié)對(duì)稱(chēng)性發(fā)作，隨著疾病發(fā)展可出現(xiàn)手指的“紐扣花”樣畸形及“鵝頸”樣畸形[3]，并且肌腱及腱鞘增粗增厚[4]。

2.3 發(fā)育性錘狀指治療方式選擇

發(fā)育性錘狀指，目前少有臨床報(bào)道。對(duì)于遠(yuǎn)端止點(diǎn)重建固定有多種方法，其各有優(yōu)缺點(diǎn)[5-7]。選擇錨釘法固定遠(yuǎn)端優(yōu)點(diǎn)：⑴技術(shù)操作簡(jiǎn)單；⑵微型錨釘與骨質(zhì)相容性好，體積小，完全埋入骨面；⑶因末節(jié)屈曲位固定時(shí)間長(zhǎng)，屈肌有攣縮可能，錨釘直接與骨質(zhì)接觸固定強(qiáng)度高。對(duì)于肌腱近端起點(diǎn)選擇問(wèn)題：因伸肌腱是由兩側(cè)側(cè)腱匯聚的腱膜形成，兩側(cè)側(cè)腱是由指伸肌腱外側(cè)束、骨間肌外側(cè)束、蚓狀肌的腱纖維、支持帶及三角韌帶纖維形成[8-9]。因其結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且本組患者伸肌腱組織退化明顯，故無(wú)法行近端重建術(shù)。有研究表明，當(dāng)近節(jié)指間關(guān)節(jié)伸直時(shí)，伸肌腱遠(yuǎn)端與其遠(yuǎn)節(jié)指骨止點(diǎn)有分離作用，故將近端止點(diǎn)固定于近節(jié)指間關(guān)節(jié)處，近節(jié)指間關(guān)節(jié)伸直時(shí)，可以帶動(dòng)遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)伸直[10]。

2.4 手術(shù)不足

⑴不能重建指伸肌腱的近端正常解剖結(jié)構(gòu)，只是利用近節(jié)指間關(guān)節(jié)指伸肌腱力量帶動(dòng)遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)伸直，力量傳導(dǎo)遠(yuǎn)；如再次出現(xiàn)肌腱松弛則手術(shù)失??；⑵屈曲功能差的原因可能與手術(shù)松解過(guò)程中對(duì)關(guān)節(jié)周?chē)浗M織損傷重、關(guān)節(jié)周?chē)：壅尺B嚴(yán)重及克氏針固定時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)。

發(fā)育性錘狀指臨床罕見(jiàn)，少有相關(guān)臨床報(bào)道。本方法雖取得了一定臨床效果且手部外觀得到改善，但是其屈曲功能欠佳，手術(shù)方法尚需進(jìn)一步改進(jìn)。