王洋，顧加祥

（揚(yáng)州大學(xué)附屬蘇北人民醫(yī)院 手外科，江蘇 揚(yáng)州 225009）

1 病例資料

患兒 5歲，1歲時(shí)家人偶然發(fā)現(xiàn)雙足第4趾畸形，即于我院就診。體檢發(fā)現(xiàn)雙足第4趾屈曲、旋轉(zhuǎn)畸形，無(wú)壓痛，足趾血運(yùn)良好。當(dāng)時(shí)未予特殊治療。現(xiàn)患者因右側(cè)第4趾行走時(shí)疼痛，再次來我院就診。追溯既往史，家屬明確患兒4歲前右足曾有外傷史，當(dāng)時(shí)無(wú)特殊處理，期間也無(wú)明顯不適。術(shù)前體格檢查：右足第4趾橫斷面與矢狀面上畸形，第4趾于第3趾下，屈曲、內(nèi)旋畸形，背伸活動(dòng)受限（圖1），無(wú)壓痛，趾感覺、血運(yùn)正常。余下各趾無(wú)明顯異常。術(shù)前X線片見圖2。入院后完善術(shù)前常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌證，在趾根局部麻醉下，行右足第4趾足和趾的關(guān)節(jié)成形術(shù)。手術(shù)過程：右足第4趾遠(yuǎn)端趾間關(guān)節(jié)背側(cè)作長(zhǎng)約4.0 cm的弧形切口，依次切開皮膚、皮下肌腱、關(guān)節(jié)囊，充分止血，屈曲遠(yuǎn)節(jié)以充分顯露中節(jié)趾骨遠(yuǎn)端（圖3），擺鋸截除中節(jié)趾骨遠(yuǎn)側(cè)髁及頸部，截骨面骨銼修成半球形，遠(yuǎn)端趾間關(guān)節(jié)矯正足趾屈曲旋轉(zhuǎn)畸形后予1枚0.8 mm克氏針內(nèi)固定，逐層縫合肌腱、皮下及皮膚（圖4），予以石膏外固定。術(shù)后1 d復(fù)查X線片見圖5。術(shù)后2周拆線，切口愈合良好，無(wú)紅腫滲出。術(shù)后6周拆除克氏針（圖6）。

圖1 術(shù)前外觀

圖2 術(shù)前X線片

圖3 術(shù)中顯露趾骨遠(yuǎn)端

圖4 術(shù)中固定

圖5 術(shù)后X線片

圖6 術(shù)后6周隨訪

2 討論

第2趾多平面的畸形臨床較常見但治療起來十分困難?；颊咭蜷L(zhǎng)時(shí)間的第2趾畸形狀態(tài)而導(dǎo)致行走時(shí)足底疼痛，甚至出現(xiàn)胼胝、腫物及潰瘍。盡管畸形的病因尚未明確，但可以明確的是異常的生物力學(xué)應(yīng)激刺激可導(dǎo)致畸形的進(jìn)展。目前治療第2趾多平面畸形分保守治療和手術(shù)治療，手術(shù)治療前一般可行為期3～6個(gè)月的非手術(shù)治療，其中包括膠布、夾板固定，鞋墊及矯形器，及使用抗炎藥物[7]。但是如果癥狀持續(xù)超過合理的保守治療時(shí)間，那么手術(shù)治療是明智的選擇，可以避免癥狀持續(xù)加重，達(dá)到緩解癥狀乃至治愈的目的。手術(shù)治療方式包括軟組織手術(shù)（關(guān)節(jié)囊切開/縫合，肌腱松解、延長(zhǎng)和轉(zhuǎn)位）、截骨術(shù)（中節(jié)趾骨遠(yuǎn)端截骨關(guān)節(jié)整形術(shù)、近節(jié)趾骨截骨術(shù)）以及軟組織手術(shù)合并截骨術(shù)，其中軟組織手術(shù)存在一定復(fù)發(fā)可能甚至矯枉過正的風(fēng)險(xiǎn)，而截骨術(shù)則有帶來轉(zhuǎn)移性足底疼痛的風(fēng)險(xiǎn)。

第3，4，5趾畸形是一種常見的前足病理，占到前足手術(shù)的20%～48%，盡管常伴隨外翻畸形或僅次于外翻畸形[8]，不過有關(guān)足趾畸形的臨床報(bào)道中第2趾畸形相對(duì)常見，第3，4，5趾畸形相對(duì)較少。

本報(bào)道中的病例為雙足第4趾畸形，但是僅右側(cè)有臨床癥狀，考慮到右足4年前有過外傷史，我們認(rèn)為很有可能是先天性一定程度的無(wú)癥狀畸形經(jīng)過外傷或者其他生物力學(xué)的長(zhǎng)期刺激影響而出現(xiàn)行走疼痛，即該癥狀是先天因素與后天因素共同作用的結(jié)果。有報(bào)道關(guān)于Overlapping fififth toe雙足都發(fā)病的概率為25%[9-10]，而對(duì)于本報(bào)道中的第4趾畸形的雙足發(fā)病率未見有確切的數(shù)據(jù)報(bào)道。關(guān)于保守治療的確切效果，由于本報(bào)道中的患兒就診時(shí)已出現(xiàn)明顯臨床癥狀且有加重跡象，未經(jīng)歷保守治療及療效的評(píng)估過程，所以對(duì)保守治療的療效缺乏充分的認(rèn)識(shí)。許多報(bào)道提到手術(shù)方式中涉及截骨術(shù)可能帶來轉(zhuǎn)移性跖骨痛，而本報(bào)道中患兒采用中節(jié)趾骨遠(yuǎn)端截骨關(guān)節(jié)整形術(shù)，術(shù)后隨訪過程中沒有遇到轉(zhuǎn)移性足底疼痛的癥狀。通過對(duì)比手術(shù)前后AOFAS及VAS評(píng)分，參考患兒以及家屬對(duì)手術(shù)效果的滿意度評(píng)價(jià)，中節(jié)趾骨遠(yuǎn)端截骨關(guān)節(jié)整形術(shù)對(duì)治療小兒第4趾多平面畸形，不論是功能還是外觀上，效果都令人比較滿意。