李柿樾，卜建文，謝增如

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科，新疆維吾爾自治區(qū) 烏魯木齊 830054）

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距橈腕關(guān)節(jié)面3 cm內(nèi)的松質(zhì)骨骨折，是臨床骨折中常見(jiàn)的類型，占全身骨折病例的20%，占急診骨折的17%，常見(jiàn)于因跌倒后骨質(zhì)疏松的老年患者及因高能量創(chuàng)傷后的年輕患者[1]。由于約50%以上的橈骨遠(yuǎn)端骨折為粉碎性骨折并涉及關(guān)節(jié)面，從而影響腕關(guān)節(jié)活動(dòng)，如果治療不及時(shí)及治療方式不當(dāng)，不僅短期會(huì)導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)疼痛，長(zhǎng)期更會(huì)導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。因而把握橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療原則顯得尤為重要，其治療原則主要是恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整性，維持和穩(wěn)定其解剖復(fù)位，同時(shí)最大可能地保護(hù)腕關(guān)節(jié)功能。本文擬就橈骨遠(yuǎn)端骨折的解剖特點(diǎn)、治療方法作一綜述，以期對(duì)臨床工作中橈骨遠(yuǎn)端骨折治療方式的選擇提供幫助。

1 三柱結(jié)構(gòu)及功能解剖

尺橈骨遠(yuǎn)端在功能上分為三柱，每柱中均包含其對(duì)應(yīng)骨性結(jié)構(gòu)及附著韌帶，從而保證腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及更好地理解橈骨遠(yuǎn)端骨折病理機(jī)制（圖1）。其中橈側(cè)柱及外側(cè)柱包括舟狀窩和橈骨莖突，是限制腕關(guān)節(jié)過(guò)度尺偏的重要結(jié)構(gòu)，也是長(zhǎng)橈月韌帶、橈舟頭韌帶等腕關(guān)節(jié)外在韌帶的附著點(diǎn)，其功能包括對(duì)抗橈側(cè)腕骨應(yīng)力及腕關(guān)節(jié)尺偏的橈側(cè)應(yīng)力[2]，同時(shí)其弧形結(jié)構(gòu)允許舟狀骨獲得更多的活動(dòng)度和功能。中柱及中間柱包括月牙窩和乙狀竇切跡，其主要作用是將腕關(guān)節(jié)的軸向載荷沿該柱傳向前臂[3]。尺側(cè)柱及內(nèi)側(cè)柱包括尺骨遠(yuǎn)端和三角纖維軟骨復(fù)合體（TFCC），是下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定和前臂旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)的重要組成部分。尺骨是部分前臂旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定部分，使得橈骨圍繞尺骨擺動(dòng)，而三角纖維軟骨復(fù)合體（TFCC）是維持腕關(guān)節(jié)和前臂穩(wěn)定的關(guān)鍵性結(jié)構(gòu)，允許腕關(guān)節(jié)進(jìn)行獨(dú)立的屈伸以及旋前、旋后運(yùn)動(dòng)。

圖1 橈骨遠(yuǎn)端“三柱理論”

2 治療方法的選擇

2.1 非手術(shù)治療

目前橈骨遠(yuǎn)端骨折的保守治療，多采用小夾板、石膏及支具等固定方式。由于橈骨遠(yuǎn)端活動(dòng)度大，不易達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定，從而提高了畸形愈合及橈骨短縮發(fā)生率，在選擇保守治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。其主要適用于無(wú)移位或輕度移位的關(guān)節(jié)外橈骨遠(yuǎn)端骨折，或者部分穩(wěn)定的關(guān)節(jié)內(nèi)橈骨遠(yuǎn)端骨折的患者。對(duì)于穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折，絕大多數(shù)患者可獲得滿意的療效；但對(duì)于不穩(wěn)定性骨折的治療方式選擇現(xiàn)在仍存在爭(zhēng)議。

2.2 小夾板固定

小夾板固定是通過(guò)繃帶對(duì)夾板系統(tǒng)產(chǎn)生的約束力平衡肢體肌肉收縮活動(dòng)時(shí)所產(chǎn)生的內(nèi)在動(dòng)力，從而達(dá)到相對(duì)穩(wěn)定的固定。臨床上主要用于治療穩(wěn)定的關(guān)節(jié)外橈骨遠(yuǎn)端骨折。小夾板固定的主要優(yōu)點(diǎn)是允許腕關(guān)節(jié)在一定的范圍內(nèi)自主活動(dòng)，這種自主活動(dòng)能在骨折斷端產(chǎn)生縱軸的間斷刺激應(yīng)力，該應(yīng)力可不斷刺激骨折斷端，促進(jìn)成骨，縮短骨折愈合時(shí)間。另外，在骨折愈合過(guò)程中，小夾板不僅可以根據(jù)患肢腫脹程度調(diào)整繃帶的松緊度達(dá)到穩(wěn)定固定，并且還可以結(jié)合患肢影像學(xué)表現(xiàn)判斷是否需再次行手法復(fù)位。王長(zhǎng)軍等[4]研究表明，手法復(fù)位后的46例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者采取小夾板固定治療，術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分上取得95%的優(yōu)良率。Alkhudairy等[5]對(duì)26例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者采用了熱塑性?shī)A板進(jìn)行固定，結(jié)果23例在影像學(xué)上都取得良好效果且未出現(xiàn)移位情況，只有2例出現(xiàn)輕微皮膚壓瘡。小夾板固定最明顯的缺點(diǎn)是其不能提供平衡肢體肌肉收縮力的持續(xù)牽引力，不能改善骨折斷端的短縮移位，但隨著材料技術(shù)的不斷發(fā)展，小夾板的缺點(diǎn)也在逐漸得到解決。胡鋼等[6]無(wú)創(chuàng)調(diào)節(jié)式夾板托支架可以調(diào)節(jié)其牽引調(diào)節(jié)桿的方向來(lái)恢復(fù)及維持掌傾角、尺偏角，還可以通過(guò)調(diào)節(jié)螺帽提供持續(xù)的縱向牽引力，來(lái)避免橈骨短縮畸形。

2.3 石膏托外固定

石膏固定是目前臨床上最常見(jiàn)的治療穩(wěn)定性關(guān)節(jié)外橈骨遠(yuǎn)端骨折的方法。石膏固定能夠在縱軸上對(duì)傷肢提供持續(xù)的牽引力維持骨折復(fù)位，但其固定方法具有透氣性差、質(zhì)量重、塑形后不可調(diào)整等缺點(diǎn)，可導(dǎo)致傷肢骨折消腫后石膏松動(dòng)，達(dá)不到持續(xù)穩(wěn)定的固定，再次引起骨折移位，且石膏的透氣性差易引起皮膚瘙癢和壓瘡。在臨床上，由于石膏固定后骨折再移位、關(guān)節(jié)面不平整的發(fā)生率較高，易造成腕關(guān)節(jié)疼痛及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，同時(shí)快速康復(fù)理念的提出及結(jié)合石膏固定的優(yōu)缺點(diǎn)，臨床醫(yī)師更傾向于手術(shù)治療。但是對(duì)于較大年齡的老年患者、兒童及無(wú)法耐受手術(shù)的患者，常采用石膏固定。

Toon DH等[7]對(duì)掌側(cè)鎖定鋼板（32例）與石膏固定（28例）治療50歲以上的關(guān)節(jié)內(nèi)橈骨遠(yuǎn)端骨折病例進(jìn)行對(duì)照試驗(yàn)并隨訪了一年，發(fā)現(xiàn)兩組在治療12個(gè)月后的整體功能及預(yù)后沒(méi)有差異，且這與影像學(xué)結(jié)果無(wú)關(guān)。Arora R等[8]研究表明在石膏固定與手術(shù)固定治療65歲以上老年橈骨遠(yuǎn)端骨折相比，手術(shù)治療組和石膏固定組的運(yùn)動(dòng)范圍、疼痛程度及PRWE和DASH評(píng)分沒(méi)有差異，但是手術(shù)治療組的患者在整個(gè)時(shí)間段內(nèi)均具有更好的握力。

2.4 支具固定

隨著材料技術(shù)的革新、生物力學(xué)的發(fā)展，支具固定成為了一種新型的固定方式。與傳統(tǒng)夾板、石膏固定相比，支具具有質(zhì)量輕、固定牢靠、易透氣及操作簡(jiǎn)捷等優(yōu)點(diǎn)，能夠有效地避免因透氣性差引起的皮膚瘙癢和壓瘡，并且可根據(jù)不同需要及時(shí)調(diào)整。目前臨床應(yīng)用較為廣泛的是低溫?zé)崴苤Ь?，并取得了良好的臨床療效。殷浩等[9]對(duì)傳統(tǒng)石膏與低溫?zé)崴苤Ь咄夤潭ㄖ委煒锕沁h(yuǎn)端骨折的對(duì)比，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)石膏組出現(xiàn)皮膚瘙癢、壓瘡及骨折再移位率高于支具外固定組，且在治療效果的優(yōu)良率方面支具組明顯優(yōu)于傳統(tǒng)石膏組。Santoni BG等[10]通過(guò)對(duì)尸體前臂模擬重癥、不穩(wěn)定和粉碎性橈遠(yuǎn)端骨骨折發(fā)現(xiàn)，熱成型支具在放射學(xué)或生物力學(xué)方面與傳統(tǒng)玻璃纖維鑄件穩(wěn)定骨折方式無(wú)明顯差異。

2.5 手術(shù)治療

2.5.1 克氏針固定

克氏針固定術(shù)在橈骨遠(yuǎn)端骨折干骺端不穩(wěn)及簡(jiǎn)單的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中運(yùn)用廣泛，主要包括經(jīng)骨折塊固定及關(guān)節(jié)固定，尤其是對(duì)于累及關(guān)節(jié)面的軟骨下骨塊可行撬撥復(fù)位固定。另外，還可用來(lái)固定保守治療后移位的骨折塊，能夠很好地彌補(bǔ)閉合復(fù)位后無(wú)法靠夾板、石膏和支具等外固定維持位置的缺點(diǎn)?？耸厢樧蠲黠@的優(yōu)點(diǎn)是費(fèi)用較低，手術(shù)操作較簡(jiǎn)單，可直接對(duì)骨折斷端的骨折碎片進(jìn)行固定。由于其對(duì)組織的創(chuàng)傷小、容易置入及取出，對(duì)于不能耐受切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的患者及兒童可使用此術(shù)。Brennan SA等[11]研究表明，在經(jīng)皮克氏針固定與單純復(fù)位石膏固定治療兒童橈骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行了對(duì)比，發(fā)現(xiàn)兩種治療方式對(duì)腕關(guān)節(jié)功能的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但經(jīng)皮克氏針固定的術(shù)后骨折再移位率顯著降低。Youlden DU等[12]研究表明，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后早期的腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度優(yōu)于經(jīng)皮克氏針固定，但在短期及中期的隨訪過(guò)程中，兩種治療方式的腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分和放射學(xué)結(jié)果相似。雖然經(jīng)皮克氏針固定的總體并發(fā)癥發(fā)生率較高，但在計(jì)劃手術(shù)固定骨折時(shí)必須考慮到VLP二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的增加。盡管手術(shù)固定VLP的應(yīng)用越來(lái)越多，但克氏針固定對(duì)于部分橈骨遠(yuǎn)端骨折亦是一種合適、安全、有效的固定方法。由于克氏針對(duì)抗彎曲負(fù)荷的能力較差，常與外固定或內(nèi)固定聯(lián)合使用治療復(fù)雜性橈骨遠(yuǎn)端骨折。

2.5.2 外固定架固定

外固定架是通過(guò)力學(xué)原理，由鋼針發(fā)生變形而產(chǎn)生作用力，作用于骨折端形成軸向擠壓力，來(lái)達(dá)到穩(wěn)定骨折。其主要用于不穩(wěn)定性關(guān)節(jié)外骨折、背側(cè)移位明顯的骨折、開(kāi)放性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折等骨折類型。外固定架的主要優(yōu)點(diǎn)：具有可調(diào)性，在支架的部分結(jié)構(gòu)出現(xiàn)問(wèn)題，可及時(shí)更換與調(diào)整；具有一定的柔韌性，后期骨折部位產(chǎn)生微動(dòng)有利于刺激骨折的愈合，同時(shí)外固定架可在一定程度上撐開(kāi)腕關(guān)節(jié)間隙，有利于顯露橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，并可對(duì)塌陷、旋轉(zhuǎn)骨塊實(shí)施可視下撬撥復(fù)位，亦可糾正并維持掌傾角及尺偏角，恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端高度，因而外固定支架可作為存在明顯短縮的粉碎性橈骨遠(yuǎn)端骨折的首選治療。Hammer OL等[13]對(duì)掌側(cè)鎖定鋼板（84例）與外固定架（82例）治療關(guān)節(jié)內(nèi)橈骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)并隨訪了兩年，發(fā)現(xiàn)掌側(cè)鎖定鋼板在前6周、12周、6個(gè)月及1年在腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、握力方面優(yōu)于外固定架，但兩年后在功能恢復(fù)上無(wú)明顯差異。Saving U等[14]對(duì)外固定與掌側(cè)鎖定剛板治療不穩(wěn)定的遠(yuǎn)端移位的橈骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)并進(jìn)行了三年隨訪，發(fā)現(xiàn)兩組治療方式的腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)結(jié)果中沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但外固定架固定的再手術(shù)率及骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率均較鋼板固定低。外固定架易出現(xiàn)針道感染等相關(guān)并發(fā)癥，同時(shí)因外固定需暴露在皮外，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，因而臨床醫(yī)師更傾向于內(nèi)固定治療。但由于對(duì)周圍軟組織損傷低，可減小對(duì)骨折部位血供的進(jìn)一步破壞及避免金屬內(nèi)置物細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)，外固定架固定常用于開(kāi)放性橈骨遠(yuǎn)端骨折。

2.5.3 切開(kāi)復(fù)位鋼板固定

切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是目前臨床上最常用的手術(shù)方式之一，其適應(yīng)證包括復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折以及各種類型的不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折。另外，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)還可用于保守治療失敗、不愈合或畸形愈合的骨折。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的主要優(yōu)勢(shì)是手術(shù)可視，最大程度恢復(fù)橈尺骨的解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，固定移位的骨折塊，早期進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。另一方面，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)為有創(chuàng)手術(shù)，因此造成血管、神經(jīng)及周圍軟組織損傷、術(shù)后瘢痕形成、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、術(shù)后慢性痛等并發(fā)癥的可能性更大。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)手術(shù)入路方式包括：掌側(cè)入路、背側(cè)入路和Henry橈骨遠(yuǎn)端入路等。由于橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)緣平坦有利于鋼板放置，且鈦板表面有旋前方肌覆蓋，減少了神經(jīng)損傷及肌腱磨損的發(fā)生率，臨床大多數(shù)類型的骨折患者選擇掌側(cè)入路。隨著掌側(cè)入路的廣泛運(yùn)用及生物力學(xué)的發(fā)展，掌側(cè)鎖定鋼板的優(yōu)勢(shì)在不斷體現(xiàn)。其鎖定鋼板主要是通過(guò)螺釘帽和鋼板之間相對(duì)合的螺紋產(chǎn)生連接角度固定，因此，骨結(jié)構(gòu)的剛度及其承受變形能力不再依賴于骨質(zhì)量，就不再需要通過(guò)鋼板壓在骨面上產(chǎn)生的摩擦力來(lái)獲得穩(wěn)定性，從而有效避免了骨皮質(zhì)缺血。另外掌側(cè)鎖定鋼板允許術(shù)后腕關(guān)節(jié)早期活動(dòng)，有助于避免關(guān)節(jié)粘連、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等不良反應(yīng)的發(fā)生[15]。

掌側(cè)解剖鎖定接骨板的提出及應(yīng)用，可大幅提高橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效，尤其是老年骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折。Martinez-Mendez D等[16]在閉合復(fù)位和石膏固定或開(kāi)放復(fù)位并用掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療的老年關(guān)節(jié)內(nèi)橈骨遠(yuǎn)端骨折的預(yù)后進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，兩組進(jìn)行了腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分，DASH（手臂、肩膀和手部殘疾）評(píng)分，疼痛、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、握力和放射學(xué)參數(shù)評(píng)估，與保守治療相比，掌側(cè)鎖定鋼板固定后的功能結(jié)局和生活質(zhì)量顯著得到改善，且保守治療的患者中25%有繼發(fā)性復(fù)位丟失。但是掌側(cè)入路對(duì)于嚴(yán)重粉碎性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，特別對(duì)于背側(cè)出現(xiàn)游離骨塊的骨折，單純掌側(cè)入路鋼板內(nèi)固定治療無(wú)法固定所有的骨折塊，不能達(dá)到功能或解剖復(fù)位固定，從而增加了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及腕關(guān)節(jié)痛的發(fā)生，影響術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能。

由于背側(cè)入路易顯露骨折部位和關(guān)節(jié)面，骨折復(fù)位后置入背側(cè)鋼板也有利于減少骨折塊背側(cè)移位，背側(cè)入路成為治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的一種治療方案，Perlus R等[17]在背側(cè)牽引板與掌側(cè)鋼板固定術(shù)治療嚴(yán)重粉碎性橈骨遠(yuǎn)端骨折的回顧與比較，得出背側(cè)牽張鋼板在臨床及放射學(xué)結(jié)果可產(chǎn)生極好的結(jié)果，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，能夠允許通過(guò)腕關(guān)節(jié)盡早承力。但是因Lister結(jié)節(jié)的存在及鋼板與伸肌腱之間幾乎沒(méi)有軟組織的特點(diǎn)，鋼板難以貼附于橈骨背側(cè)，且易導(dǎo)致神經(jīng)損傷、肌腱磨損等并發(fā)癥，所以使用背側(cè)鋼板時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守其適應(yīng)證。Fares AB等[18]的臨床研究顯示，背側(cè)鋼板適應(yīng)證包括背側(cè)剪切骨折、背側(cè) Die-punch骨折或通過(guò)掌側(cè)入路無(wú)法獲得間接復(fù)位的骨折、合并舟月韌帶損傷的骨折、掌側(cè)緣骨折線超過(guò)分水嶺線合并背側(cè)嚴(yán)重粉碎需要植骨的骨折，除此之外均選擇掌側(cè)入路鎖定鋼板內(nèi)固定。

2.5.4 髓內(nèi)針固定

髓內(nèi)針固定系統(tǒng)，是沿髓腔進(jìn)入骨內(nèi)，通過(guò)縱向多點(diǎn)抵觸與骨接觸來(lái)恢復(fù)骨段間的接觸和穩(wěn)定性，避免骨折的軸向和旋轉(zhuǎn)畸形，其主要適用于簡(jiǎn)單、穩(wěn)定的關(guān)節(jié)外橈骨遠(yuǎn)端骨折，但對(duì)于復(fù)雜橈骨遠(yuǎn)端骨折特別是伴隨掌背側(cè)骨塊及關(guān)節(jié)面塌陷的骨折，骨折塊不易穩(wěn)定固定及恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，故需借助克氏針固定關(guān)鍵骨塊，隨后置入髓內(nèi)針，對(duì)術(shù)者的手術(shù)技術(shù)有較高要求。由于該手術(shù)不適用于涉及關(guān)節(jié)面的復(fù)雜橈骨遠(yuǎn)端骨折，且髓內(nèi)針費(fèi)用昂貴，國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道較少。但該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)切口較小，保留了骨折部位的血供，同時(shí)由于髓內(nèi)釘系統(tǒng)是相對(duì)穩(wěn)定系統(tǒng)，具有一定彈性，可刺激骨痂的生長(zhǎng)，不會(huì)產(chǎn)生橈側(cè)鋼板對(duì)軟組織激惹、肌腱神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。Chen AC等[19]對(duì)髓內(nèi)釘（22例）和鋼板內(nèi)固定（25例）在后期診斷的橈骨遠(yuǎn)端骨折創(chuàng)傷后畸形的校正進(jìn)行了回顧性比較研究，發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)釘或鎖定鋼板固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折可產(chǎn)生相同的影像學(xué)和功能結(jié)果，但髓內(nèi)釘固定可以促進(jìn)腕關(guān)節(jié)屈曲的恢復(fù)，減輕橈骨高度和傾斜度，減少與置入物相關(guān)的并發(fā)癥，并提高患者滿意度。Nishiwaki M等[20]研究表明，對(duì)于背側(cè)移位不穩(wěn)定關(guān)節(jié)外或單純關(guān)節(jié)內(nèi)橈骨遠(yuǎn)端骨折，髓內(nèi)釘治療是一種安全有效方法，并發(fā)癥少。

2.5.5 關(guān)節(jié)鏡輔助內(nèi)固定技術(shù)

橈骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折的治療難點(diǎn)仍是最大程度恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整度，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，使得骨折復(fù)位過(guò)程能在可視下操作完成，能直接撬撥復(fù)位關(guān)節(jié)面并評(píng)估復(fù)位效果，避免螺釘進(jìn)入。竇邦現(xiàn)等[21]對(duì)微創(chuàng)腕關(guān)節(jié)鏡輔助治療（30例）和傳統(tǒng)手術(shù)（30例）治療橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，腕關(guān)節(jié)鏡輔助治療組在治療效果、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況、治療前后腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分及VAS評(píng)分、術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度情況均優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組。但這種技術(shù)仍存在爭(zhēng)議性。Yamazaki H等[22]相關(guān)研究表明當(dāng)使用掌側(cè)鎖定板時(shí)，關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位與常規(guī)的透視檢查法復(fù)位相比，在實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位沒(méi)有任何優(yōu)勢(shì)。Selles CA等[23]對(duì)關(guān)節(jié)鏡能否增強(qiáng)橈骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)治療進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)兩組在PRWE評(píng)分無(wú)明顯差異。關(guān)節(jié)鏡下行TFCC修復(fù)也有其顯著的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，與切開(kāi)修復(fù)同樣能獲得滿意的臨床效果，而且，如果關(guān)節(jié)鏡技術(shù)熟練，能顯著節(jié)省手術(shù)時(shí)間。

2.5.6 骨植入物

對(duì)于嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折或干骺端壓縮嚴(yán)重的橈骨遠(yuǎn)端骨折，為恢復(fù)其塌陷或缺損的關(guān)節(jié)面及減少并發(fā)癥，術(shù)中常使用骨或骨移植物植入，從而恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能。臨床中使用的材料包括自體骨及人工骨，自體骨排異反應(yīng)發(fā)生率低，而人工骨排異反應(yīng)發(fā)生率相對(duì)較高，但人工骨可免去取骨帶來(lái)的創(chuàng)傷及疼痛。湯永華等[24]研究表明復(fù)合BMP-2納米人工骨輔助支撐鋼板手術(shù)治療骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折可有效避免復(fù)位后骨量再丟失，改善遠(yuǎn)期療效。Abramo A等[25]對(duì)25例橈骨遠(yuǎn)端骨折畸形愈合的患者進(jìn)行截骨術(shù)并隨訪了一年以上，發(fā)現(xiàn)在放射學(xué)上，除1例外其他均愈合，且證明在增加活動(dòng)度和握力方面是有效的。但骨植入物的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少，對(duì)于其是否能改善骨折術(shù)后功能仍存在爭(zhēng)議。Agostino PD等[26]注入同種異體骨基質(zhì)組（26例）和未注入同種異體骨基質(zhì)組（24例）對(duì)不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折采用復(fù)位和克氏針固定治療，這項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)并未證明同種異體脫鈣骨基質(zhì)在克氏針固定治療這類橈骨遠(yuǎn)端骨折中的有益作用。

2.5.7 人工腕關(guān)節(jié)置換術(shù)

人工腕關(guān)節(jié)置換術(shù)在目前臨床上應(yīng)用較少，其主要適用于老年骨質(zhì)疏松患者粉碎性關(guān)節(jié)骨折[27]。其治療方式還為創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎、腕關(guān)節(jié)畸形愈合等嚴(yán)重并發(fā)癥提供了補(bǔ)救方案。Martins A等[27]應(yīng)用人工腕關(guān)節(jié)假體治療24例老年AO C型橈骨遠(yuǎn)端骨折并進(jìn)行了至少兩年隨訪，發(fā)現(xiàn)22例患者出現(xiàn)假體周圍骨改建，且在一定程度上恢復(fù)了腕關(guān)節(jié)功能，但是在隨訪過(guò)程中出現(xiàn)復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征、無(wú)癥狀性橈骨頭穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。目前人工腕關(guān)節(jié)置換不如髖、膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)成熟，且國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少，因而其臨床價(jià)值仍需進(jìn)行長(zhǎng)期研究來(lái)進(jìn)一步評(píng)估。

綜上所述，隨著對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折的生物力學(xué)及并發(fā)癥的研究的不斷深入，其治療方法也在不斷改進(jìn)，但目前沒(méi)有一種治療方案具有明顯的優(yōu)勢(shì)。因而在治療橈骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)，主要是恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端的解剖結(jié)構(gòu)和腕關(guān)節(jié)功能，所以應(yīng)根據(jù)骨折的具體情況和臨床實(shí)際需要選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒╗28-29]。同時(shí)隨著人口的老齡化，因骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致的橈骨遠(yuǎn)端骨折的患者也日益增多，因而在臨床治療的過(guò)程中，也不應(yīng)忽視骨質(zhì)疏松癥的治療。