何如祥，祁多寶，司康樂(lè)

（蘭州手足外科醫(yī)院 手足外科二病區(qū)，甘肅 蘭州 730030）

由于撕脫傷、切割傷及人或動(dòng)物咬傷等外傷所引起的耳廓離斷傷臨床少見(jiàn)，耳廓離斷后如保存不當(dāng)或處理不及時(shí)，很容易造成手術(shù)失敗，遺留耳廓缺損、畸形等嚴(yán)重后果。2017年1月以來(lái)我院收治耳廓完全離斷傷13例，經(jīng)及時(shí)行離斷耳廓再植術(shù)或耳后皮瓣包埋術(shù)，術(shù)后精心護(hù)理，治療效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組13例，均為單側(cè)耳廓完全離斷傷患者，其中男12例，女1例；年齡2～56歲，平均35歲。受傷原因：人咬傷致完全離斷6例，銳器傷3例，動(dòng)物咬傷2例，剪刀剪傷1例，車門夾傷1例。

1.2 手術(shù)方法

入院后積極完善術(shù)前檢查，耳周毛發(fā)備皮，送手術(shù)室行急診手術(shù)。全身麻醉成功后常規(guī)消毒鋪巾，生理鹽水反復(fù)沖洗離斷耳廓?jiǎng)?chuàng)面。人或動(dòng)物咬傷病例，創(chuàng)面用雙氧水沖洗兩遍，修整耳廓皮緣，10倍顯微鏡下進(jìn)一步清創(chuàng)，清除創(chuàng)面內(nèi)污物，根據(jù)殘存出血點(diǎn)于耳廓外側(cè)創(chuàng)面內(nèi)尋找血管斷端并用顯微縫合線進(jìn)行標(biāo)記。主要于耳廓后找出可供吻接的動(dòng)靜脈及神經(jīng)，將清創(chuàng)并標(biāo)記好的離體耳廓包裹于肝素鹽水紗布中。外耳道塞入無(wú)菌棉球，近側(cè)殘端創(chuàng)面顯微鏡下進(jìn)行清創(chuàng)，同樣于耳廓后近端創(chuàng)面尋找并標(biāo)記血管神經(jīng)斷端。復(fù)位耳廓軟骨斷面，兩側(cè)皮膚適當(dāng)游離，用5/0可吸收縫線間斷縫合固定耳廓內(nèi)外側(cè)面軟骨膜?？p合不宜穿透軟骨板且不可過(guò)密[1]，以免影響局部血運(yùn)及軟骨的愈合?？p合間隔約0.5 cm，軟骨縫合完成后于耳廓外緣皮膚縫合1針固定于面頰部使耳廓整體前傾，便于顯露耳廓后血管。10倍顯微鏡下根據(jù)標(biāo)記線游離兩側(cè)血管神經(jīng)斷端，修整血管管口，肝素鹽水沖洗管腔，清除血管腔內(nèi)栓子。近心端血管口上血管夾，依次定點(diǎn)法吻合動(dòng)脈、靜脈，外膜法接合神經(jīng)，松開(kāi)血管夾。如血管吻合口有漏血，可加針。如靜脈尋找困難，待動(dòng)脈通血外耳廓逐漸充盈后，根據(jù)出血尋找靜脈，盡可能多地吻合血管，準(zhǔn)確對(duì)合皮緣，用5/0可吸收線依次間斷縫合耳廓內(nèi)外側(cè)皮膚，縫合時(shí)松緊要適宜，不能壓迫影響皮下血管血流。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后耳廓前后用無(wú)菌紗布?jí)K松散包扎，注意局部保溫，注射破傷風(fēng)抗毒素，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d，改善微循環(huán)及抗凝藥物7 d，嚴(yán)密觀察血運(yùn)。通常術(shù)后第3天腫脹加重，顏色發(fā)暗，毛細(xì)血管反應(yīng)變慢，大多需要耳垂間斷放血治療12～24 h，術(shù)后4 d顏色變?yōu)檎?，腫脹明顯消退，皮色、皮溫、張力趨于正常，術(shù)后10～14 d拆除耳廓皮膚縫線。

2 結(jié)果

本組術(shù)后耳廓順利成活11例；1例完全壞死，改行耳軟骨耳后包埋，二期皮瓣斷蒂重建耳廓；1例耳垂壞死，二期行局部皮瓣轉(zhuǎn)移耳垂再造術(shù)。術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，本組斷耳再植成活良好，耳廓皮膚紅潤(rùn)，觸覺(jué)正常，耳廓外形無(wú)明顯變化，與健側(cè)對(duì)比無(wú)異，基本聽(tīng)覺(jué)功能正常。

典型病例：患者 男，38歲，人咬傷致右耳廓完全離斷。入院完善術(shù)前檢查后急診行再植術(shù)，術(shù)后耳廓成活，隨訪3個(gè)月，耳廓外形良好，基本聽(tīng)覺(jué)功能正常（圖 1-3）。

圖1 術(shù)前

圖2 術(shù)后即刻

圖3 術(shù)后隨訪

患兒 男，2歲，切割傷致右耳廓完全離斷。入院完善檢查后急診行再植術(shù)，術(shù)后耳廓成活，隨訪4個(gè)月，耳廓外形良好，基本聽(tīng)覺(jué)功能正常（圖4-6）。

圖4 術(shù)前

圖5 術(shù)后即刻

圖6 術(shù)后隨訪

3 討論

3.1 耳廓離斷再植現(xiàn)狀

耳廓離斷能否再植成功，首先取決于年齡、損傷機(jī)制、耳廓的完整性及耳廓血管條件等情況。耳廓血供豐富，皮膚雖有雙重血運(yùn)[2]，但對(duì)于完全離斷的耳廓來(lái)說(shuō)，耳廓前血管普遍較細(xì)，多為毛細(xì)血管，并無(wú)吻合條件，耳廓后可利用的血管也有限，如耳廓離斷部分較小，再植難度更大。

3.2 離斷耳廓的早期處理

對(duì)于離體耳廓的保存禁止用任何液體浸泡，應(yīng)用干凈紗布或手帕包裹，裝于塑料袋中，外圍放入未拆封的冰棒降溫，以降低離體組織耗氧量，注意離體耳廓不要與冰塊直接接觸，盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至有條件的醫(yī)院救治。

3.3 離斷耳廓再植注意事項(xiàng)

耳廓完全離斷的患者，應(yīng)盡早行斷耳再植[3]，盡早通血，減少離斷耳廓組織壞死程度；創(chuàng)面止血盡量不要用腎上腺素，以防血管收縮，影響血管通血；對(duì)位縫合皮膚時(shí)用細(xì)針細(xì)線為宜，縫合不能過(guò)密，以免影響血供；同時(shí)分離殘留軟骨斷端部分軟骨膜，縫合時(shí)牽拉跨越斷緣與對(duì)應(yīng)軟骨膜縫合，利于斷耳血液循環(huán)[4]；縫合軟骨時(shí)先于骨性標(biāo)志明顯的位置固定幾針，再進(jìn)行依次縫合，以達(dá)到精確定位，成活后外形自然；術(shù)后密切觀察血管，出現(xiàn)血管危象時(shí)要及時(shí)處理，一般靜脈危象居多，給予耳垂間斷放血治療，一般都能得到緩解；術(shù)后拆線應(yīng)推遲至10～14 d，因耳廓軟骨還未完全愈合，以防影響耳廓的穩(wěn)定性[5]。

3.4 耳廓再植術(shù)血管吻合技巧

耳廓血供豐富，分布于耳廓的血管近200多支，但可供吻合的血管少之又少，本組病例完成吻合的動(dòng)靜脈均位于耳后，動(dòng)脈為耳后動(dòng)脈主干發(fā)出的較粗大的耳廓支與耳垂支，平均口徑0.8 mm，耳后靜脈為收集耳后動(dòng)脈分布范圍的靜脈血，與顳淺靜脈及枕靜脈屬支吻合，在耳廓后內(nèi)側(cè)匯集成3～5條耳后支[6]，平均口徑1.0 mm左右。本組吻合血管順序?yàn)橄任呛蟿?dòng)脈后吻合靜脈，動(dòng)脈通血后靜脈充盈，容易找到離斷側(cè)的靜脈。吻合動(dòng)靜脈平均比例為2∶2。