王明璐，駱華松，王喆，吳波，儲(chǔ)偉，馬金梁，劉克斌

（長(zhǎng)江大學(xué)附屬第一醫(yī)院 荊州市第一人民醫(yī)院 創(chuàng)傷手足外科，湖北 荊州 434000）

Bennett骨折是指第1掌骨基底部骨折并伴第1腕掌關(guān)節(jié)脫位或半脫位。1882年，愛(ài)爾蘭外科醫(yī)生Edward H.Bennett[1]首先描述了經(jīng)第1掌骨底的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，移位機(jī)制主要為掌骨干在無(wú)拮抗的拇長(zhǎng)展肌牽拉下向外側(cè)脫位，但掌斜韌帶附著的掌骨底內(nèi)側(cè)仍保持原位，這種骨折容易復(fù)位，但難以維持復(fù)位并再發(fā)脫位?；斡习槌掷m(xù)半脫位可發(fā)展為腕掌關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。過(guò)去，Bennett骨折多采用保守治療，隨著材料的改進(jìn)、技術(shù)的提高、影像學(xué)的發(fā)展，手術(shù)治療應(yīng)用的越來(lái)越廣泛，目前手術(shù)治療包括閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定、外固定架固定以及開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定。無(wú)論采用何種方法，最重要的是要達(dá)到解剖復(fù)位，從而預(yù)防腕掌關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。2018年1月-2021年3月，我院共收治Bennett骨折13例，均采用手術(shù)治療，3例采用閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)，10例采用切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后輔以功能位石膏外固定，4周后拆除石膏外固定，積極行功能康復(fù)訓(xùn)練。13例術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，骨折均一期愈合，拇指屈伸、外展功能良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組13例，男9例，女4例；年齡19～58歲，平均37歲。摩托車(chē)傷7例，跌倒傷4例，錘擊傷2例。右手10例，左手3例。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前行手法復(fù)位并石膏臨時(shí)固定，完善相關(guān)檢查，包括全血分析、凝血分析、肝腎電糖、心電圖、掌骨正斜位X線(xiàn)及掌指骨CT平掃加三維重建等，待局部腫脹消退后擇期行切開(kāi)復(fù)位及克氏針內(nèi)固定術(shù)。

手術(shù)均在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行，上臂常規(guī)安放氣囊止血帶后常規(guī)消毒鋪巾。從第1掌骨橈背側(cè)作一弧形切口，在腕橫紋處彎向掌側(cè)，部分剝離掌骨干近端，顯露骨折斷端及關(guān)節(jié)面，保護(hù)皮神經(jīng)。直視下復(fù)位后，維持復(fù)位，采用2～3枚直徑1.0 mm克氏針交叉固定內(nèi)側(cè)骨折塊，同時(shí)固定第1掌腕關(guān)節(jié)，必要時(shí)固定至第2掌骨基底部。沖洗傷口，松開(kāi)止血帶，徹底止血后依次縫合傷口，克氏針針尾折彎后留于皮膚外。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后傷口換藥，2周拆線(xiàn)，拇指對(duì)掌及腕略背伸位石膏固定4周。拆除石膏外固定后開(kāi)始逐步行主動(dòng)功能訓(xùn)練，術(shù)后6周復(fù)查X線(xiàn)片后拔除固定掌腕關(guān)節(jié)克氏針，術(shù)后2個(gè)月視復(fù)查情況拔除克氏針。

2 結(jié)果

所有病例術(shù)后3個(gè)月均得到隨訪(fǎng)，骨折均一期愈合，拇指屈伸、外展功能良好，握力5級(jí)，術(shù)后3個(gè)月平均 VAS疼痛評(píng)分（1.3±0.2）分（圖 1-4）。

圖1 術(shù)前X線(xiàn)片示右手第1掌骨基底部骨折伴第1腕掌關(guān)節(jié)脫位

圖2 術(shù)前CT平掃加三維重建示右手第1掌骨基底部骨折伴第1腕掌關(guān)節(jié)脫位

圖3 術(shù)后X線(xiàn)片復(fù)查示右手第1腕掌關(guān)節(jié)復(fù)位及第1掌骨基底部克氏針內(nèi)固定

圖4 術(shù)后拔出克氏針后CT平掃及三維重建提示骨折愈合及關(guān)節(jié)復(fù)位良好

3 討論

Bennett骨折如存在骨折關(guān)節(jié)面復(fù)位不精確、處理不當(dāng)(包括持續(xù)脫位、半脫位、畸形愈合)會(huì)增加預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)。治療方法包括閉合復(fù)位石膏固定、閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定、外固定架固定、開(kāi)放手術(shù)鋼板或螺釘固定等。治療的關(guān)鍵是要達(dá)到解剖復(fù)位，并維持解剖復(fù)位直至骨折愈合，包括期間良好的功能康復(fù)訓(xùn)練。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可降低日后腕掌關(guān)節(jié)功能不良的發(fā)生率。

Livesley[2]在一份對(duì)Bennett骨折行保守治療隨訪(fǎng)26年的報(bào)告中指出，從遠(yuǎn)期療效看Bennett骨折行保守治療的后遺癥明顯，其主要表現(xiàn)是手部疼痛、第1腕掌關(guān)節(jié)部位畸形、拇指活動(dòng)范圍縮小、拇指力量減弱以及骨關(guān)節(jié)退行性變，提示骨折后復(fù)位不滿(mǎn)意及未很好地維持固定，這在晚期X線(xiàn)片上可被證實(shí)。作者不提倡保守治療Bennett骨折，認(rèn)為手術(shù)治療為佳。同樣，Leclere[3]對(duì)24例Bennett骨折行切開(kāi)復(fù)位及螺釘內(nèi)固定術(shù)，并進(jìn)行了7年隨訪(fǎng)，研究發(fā)現(xiàn)，只有良好的復(fù)位并維持，才能取得優(yōu)良的效果。但是，復(fù)位后骨折間隙是否存在、關(guān)節(jié)面臺(tái)階是否小于2.0mm與關(guān)節(jié)炎的發(fā)生沒(méi)有直接的相關(guān)性。然而，Kamphuis[4]在治療Bennett骨折時(shí)采用開(kāi)放或閉合內(nèi)固定技術(shù)的對(duì)比研究中指出，進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定已達(dá)解剖學(xué)復(fù)位的目的，似乎對(duì)創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)的預(yù)防不那么重要。Greeven等[5]在一份回顧性研究中指出，在Bennett骨折的手術(shù)治療中，經(jīng)皮固定優(yōu)于切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。然而，由于文中研究證據(jù)的級(jí)別（Ⅲ、Ⅳ）和限制性，未來(lái)研究應(yīng)集中在比較切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定和經(jīng)皮固定治療Bennett骨折，尤其在隨機(jī)的前瞻性研究方面。國(guó)內(nèi)孟琳等[6]在Bennett骨折治療的進(jìn)展中詳細(xì)論述了Bennett骨折的保守治療（閉合復(fù)位石膏外固定）和手術(shù)治療（閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定、外固定架固定、開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、關(guān)節(jié)鏡輔助下固定術(shù))，以及每種治療方式的優(yōu)缺點(diǎn)。無(wú)論哪一種方法，最重要的是要達(dá)到解剖復(fù)位，并維持解剖復(fù)位直至骨折愈合，包括期間良好的功能訓(xùn)練。

總之，解剖復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)的固定并輔以術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練治療能有效降低Bennett骨折術(shù)后腕掌關(guān)節(jié)功能不良的發(fā)生率。切開(kāi)復(fù)位及克氏針內(nèi)固定治療Bennett骨折能有效降低術(shù)后腕掌關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。