陳廣先，王鴻飛，張學(xué)磊，高艷紅，余航，宿曉雷，趙建勇

（河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 手外科，河北 滄州 061000）

手指伸肌腱在Ⅰ區(qū)斷裂（伴或不伴有末節(jié)指骨基底背側(cè)撕脫骨折）導(dǎo)致末節(jié)屈曲畸形，遠指間關(guān)節(jié)主動伸直活動受限，呈“錘子”狀，稱為錘狀指[1]。臨床治療方法分兩大類，包括支具外固定法和手術(shù)治療，臨床報道各有優(yōu)缺點。但劉璠等[2]通過生物力學(xué)研究分析，認為手術(shù)治療較非手術(shù)治療錘狀指伸肌腱止點撕脫更可靠，提出不論新鮮、陳舊性錘狀指均應(yīng)手術(shù)治療，手術(shù)方法很多，各有利弊[3-10]。2017年2月-2019年6月，我院手外科對36例錘狀指畸形的患者采用指背H形切口結(jié)合末節(jié)指骨雙通道縫合法，重建伸肌腱止點，取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組36例，男26例，女10例；平均年齡27歲。其中閉合性損傷30例，開放性損傷6例，均為單指損傷。指別：示指8例，中指12例，環(huán)指10例，小指6例。受傷機制：機器傷16例，戳傷6例，擊打傷4例，擠傷10例；陳舊性8例，新鮮性28例。病例撕脫骨塊均不足關(guān)節(jié)面的1/4，大部分僅為背側(cè)止點處2.0～4.0 mm骨塊，對于較大骨塊我們選用克氏針加壓固定，不選本文所描述方法。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用指根麻醉，指根止血帶。采用遠指間關(guān)節(jié)背側(cè)H形切口，且沿指側(cè)方向遠近端分別呈弧形即）-（形，使遠近切口皮瓣掀起呈梯形，相當于增加了掀起皮瓣蒂部的寬度。向遠近端掀起皮瓣，完全顯露遠指間關(guān)節(jié)背側(cè)斷裂伸肌腱及末節(jié)撕脫骨塊。先清理末節(jié)基底背側(cè)血塊或瘢痕，顯露出新鮮骨面。分別以末節(jié)基底背側(cè)緣中1/3內(nèi)外側(cè)緣為點，以直徑0.8 mm克氏針與平面呈45°分別斜向遠端兩側(cè)鉆孔，分別于指骨側(cè)方H形切口內(nèi)末節(jié)指骨基底兩側(cè)方出針，形成兩個“八”字通道。復(fù)位末節(jié)基底撕脫骨塊或伸肌腱斷端附著于骨面，分別以4/0 PDSⅡ縫線于骨通道縫合撕脫骨塊或伸肌腱止點。縫線打結(jié)部位為肌腱與骨結(jié)合部分的肌腱表面或撕脫骨塊的表面充分壓住肌腱或撕脫骨塊。后以1枚1.0 mm克氏針縱行固定遠指間關(guān)節(jié)于輕度過伸位（10°～15°），生理鹽水沖洗，間斷縫合傷口。克氏針剪短，斷端尾帽固定，防止劃傷。傷口輕度加壓包扎。術(shù)后手指伸直位支具固定4周。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后2周傷口拆線。第3周開始日間拆除支具，開始手指屈伸訓(xùn)練，夜間佩戴支具至術(shù)后4周。術(shù)后6周拔出克氏針，行手指末節(jié)屈伸訓(xùn)練。

2 結(jié)果

本組34例傷口均一期愈合，2例切口邊緣約2.0 mm皮膚壞死，經(jīng)傷口換藥1周后愈合。無感染發(fā)生，術(shù)后隨訪4～12個月，平均9個月。撕脫骨折者復(fù)查X線片，顯示骨折愈合良好。根據(jù)Crawford錘狀指療效評價體系評估[11]：優(yōu)28例，良4例，可4例，優(yōu)良率88.9%(圖1-3)。

圖1 H形切口結(jié)合末節(jié)指骨雙通道縫合法手術(shù)示意圖

圖2-3 H形切口結(jié)合末節(jié)指骨雙通道縫合法術(shù)中縫合

3 討論

錘狀指最早的記錄可追溯到1880年[12]。在治療上方法繁多，保守治療為使用外固定夾板或可塑性支具固定。Robb[13]報道支具固定172例錘狀指畸形愈合率僅56.4%，結(jié)果不令人滿意。薛云皓等[14]報道了支具固定172例錘狀指畸形，愈合率僅56.4%，結(jié)果同樣不能令人滿意。手術(shù)治療錘狀指方法繁多，包括：克氏針抽出鋼絲法、石黑隆法、克氏針加壓法、微型骨錨法等[3-10]，臨床報道各異，無固定標準。傳統(tǒng)的鋼絲抽出紐扣固定法因壓迫指腹，已被克氏針彈性固定法取代?？耸厢樹摻z抽出法因不便于術(shù)后護理，抽出鋼絲激惹皮膚，感染風(fēng)險增高，有一定的弊端。骨錨及鋼板固定法損傷大，術(shù)后出現(xiàn)皮膚不愈合，芮永軍[15]推薦級別為慎重選擇。

本術(shù)式采用H形切口顯露，骨通道內(nèi)縫合重建伸肌腱止點及撕脫骨折，克氏針固定關(guān)節(jié)，具有明顯的優(yōu)點：⑴無抽出鋼絲或縫線，對指腹或皮膚不產(chǎn)生刺激或壓迫，且便于護理；⑵ H形切口內(nèi)可完成骨通道打孔、縫合固定，操作簡便?？p線打結(jié)部位為肌腱骨結(jié)合部位的肌腱表面或撕脫骨塊的表面，充分壓住肌腱或撕脫骨塊。且手術(shù)操作不涉及甲根，無指甲生長畸形的并發(fā)癥；⑶腱性錘狀指直視下重建伸肌腱止點，骨腱貼合，對于撕脫骨折可解剖復(fù)位，固定牢固；⑷PDSⅡ縫合線可吸收，無骨錨尾線激惹皮膚的缺陷，避免了局部縫線的外露；⑸較骨錨鉤鋼板費用低廉，操作簡便，并發(fā)癥少。

術(shù)中注意事項：⑴骨面新鮮化要徹底；⑵骨通道打孔角度要掌握好，防止從掌側(cè)切口外出針或角度太小造成指骨背側(cè)、側(cè)方骨折；⑶H形切口遠近端要呈弧形，形成梯形皮瓣，全層掀起防止皮緣壞死。