魏麗

【摘要】 目的：探討經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）術(shù)后應(yīng)用替格瑞洛對(duì)非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）患者心肌微循環(huán)、血漿可溶性CD40配體（sCD40L）、白介素-6（IL-6）水平的影響。方法：選取2019年7月-2020年9月在鞍山市中心醫(yī)院就診的84例NSTEMI患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，各42例。兩組PCI術(shù)后，對(duì)照組予以氯吡格雷治療，觀察組予以替格瑞洛治療。比較兩組心肌功能指標(biāo)[肌鈣蛋白I（cTnI）和肌酸激酶同工酶（CK-MB）]、炎癥反應(yīng)指標(biāo)（sCD40L和IL-6）、氧化應(yīng)激指標(biāo)[超氧化物歧化酶（SOD）和丙二醛（MDA）]、血小板聚集率和抑制率（二磷酸腺苷途徑）、治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況和隨訪1個(gè)月的心血管不良事件發(fā)生情況。結(jié)果：治療后，兩組cTnI和CK-MB水平均低于治療前，且觀察組cTnI和CK-MB水平均低于對(duì)照組（P<0.05）。治療后，兩組sCD40L和IL-6水平均低于治療前，且觀察組sCD40L和IL-6水平均低于對(duì)照組（P<0.05）。治療后，兩組SOD水平均高于治療前，MDA水平均低于治療前（P<0.05）;治療后，觀察組SOD水平高于對(duì)照組，MDA水平低于對(duì)照組（P<0.05）。治療后，兩組血小板聚集率均低于治療前，血小板抑制率均高于治療前（P<0.05）;治療后，觀察組血小板聚集率均低于對(duì)照組，血小板抑制率高于對(duì)照組（P<0.05）。治療期間，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;隨訪期間，兩組心血管不良事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：PCI術(shù)后應(yīng)用替格瑞洛治療NSTEMI可以提高心肌功能，降低炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)，改善心肌微循環(huán)，安全性和預(yù)后效果好，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù) 替格瑞洛 非ST段抬高心肌梗死 心肌微循環(huán) 可溶性CD40配體 白介素-6

Effects of Ticagrelor on Myocardial Micro-circulation， Plasma sCD40L and IL-6 Levels in Patients with NSTEMI after PCI/WEI Li. //Medical Innovation of China， 2022， 19（07）： 005-009

[Abstract] Objective： To explore the effects of Ticagrelor on myocardial micro-circulation， levels of plasma soluble CD40 ligand （sCD40L） and interleukin-6 （IL-6） in patients with non ST-segment elevation myocardial infarction （NSTEMI） after percutaneous coronary intervention （PCI）. Method： A total of 84 NSTEMI patients admitted to Anshan Central Hospital from July 2019 to September 2020 were selected. They were divided into control group and observation group by random number table method， with 42 cases in each group. After PCI， the control group was treated with Clopidogrel， while the observation group was treated with Ticagrelor. The cardiac function indexes [troponin I （cTnI）， creatine kinase isoenzyme （CK-MB）]， inflammatory response indexes （sCD40L， IL-6）， oxidative stress indexes [superoxide dismutase （SOD）， malondialdehyde （MDA）]， platelet aggregation rate and inhibition rate （adenosine diphosphate pathway）， occurrence of adverse reactions during treatment and adverse cardiovascular events during 1 month follow-up were compared between the two groups. Result： After treatment， the levels of cTnI and CK-MB in both groups were lower than those before treatment， and the levels of cTnI and CK-MB in observation group were lower than those of control group （P<0.05）. After treatment， sCD40L and IL-6 levels in both groups were lower than those before treatment， and sCD40L and IL-6 levels in observation group were lower than those of the control group （P<0.05）. After treatment， SOD levels in both groups were higher than those before treatment， MDA levels were lower than those before treatment （P<0.05）. After treatment， SOD level in observation group was higher than that of control group， MDA level was lower than that of control group （P<0.05）. After treatment， the platelet aggregation rates in both groups were lower than those before treatment， and the platelet inhibition rates were higher than those before treatment （P<0.05）. After treatment， the platelet aggregation rate in the observation group was lower than that in the control group， and the platelet inhibition rate was higher than that in the control group （P<0.05）. During treatment， there was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. During follow-up， there was no significant difference in the incidence of cardiovascular adverse events between the two groups （P>0.05）. Conclusion： The application of Ticagrelor can improve myocardial function， reduce inflammation response and oxidative stress response， and improve myocardial micro-circulation in NSTEMI patients after PCI， with good safety and prognosis effects.gzslib202204021540

[Key words] Percutaneous coronary intervention Ticagrelor Non ST-segment elevation myocardial infarction Myocardial micro-circulation Soluble CD40 ligand Interleukin-6

First-authors address： Anshan Central Hospital， Liaoning Province， Anshan 114000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.07.002

非ST段抬高型心肌梗死（non ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）發(fā)病機(jī)制為斑塊破裂引發(fā)血栓形成，繼而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈完全封閉，在心電圖上可看到ST段抬高，與ST段抬高型心梗相比，梗死范圍更小，心電圖上幾乎無Q波，一般伴有少量的瀕危心肌[1]。NSTEMI的治療以疏通冠狀血管，溶解血栓，提高心肌血液供應(yīng)為主，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）是其常用的治療方式[2]。PCI術(shù)治療過程中會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損，引發(fā)血小板黏附形成血栓，患者極易呼吸困難、心律失常、心肌缺血等不良事件，因此，需要配合藥物減少血小板聚集來治療NSTEMI[3]。傳統(tǒng)的抗血小板藥物使用氯吡格雷，效果有限[4]。替普瑞洛起效快、抗血小板活性持久，無需經(jīng)過肝酶代謝過程轉(zhuǎn)化成活性產(chǎn)物[5]，但關(guān)于其對(duì)行PCI術(shù)后NSTEMI患者治療的探究不足，因此本研究探討PCI術(shù)后應(yīng)用替格瑞洛治療NSTEMI的療效，旨在為NSTEMI患者行PCI術(shù)后的治療提供更多參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月-2020年9月鞍山市中心醫(yī)院收治的NSTEMI患者84例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合NSTEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];（2）年齡>18歲;（3）均行PCI術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)本研究藥物不耐受;（2）合并肝腎功能不全、免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)以及惡性腫瘤疾病;（3）既往出血史和冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)史;（4）精神類疾病;（5）生命體征不穩(wěn)。患者隨機(jī)分為對(duì)照組（42例）和觀察組（42例）。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或者家屬知情并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組PCI術(shù)前予以阿司匹林腸溶片（生產(chǎn)廠家：廣東邦民制藥廠有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H44022307，規(guī)格：0.3 g）300 mg口服，術(shù)后予以阿司匹林腸溶片口服，1次/d，100 mg/次。對(duì)照組術(shù)后予以硫酸氫氯吡格雷片（生產(chǎn)廠家：南京正大天晴制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20203269，規(guī)格：75 mg）口服，1次/d，75 mg/次。觀察組術(shù)后予以替格瑞洛片（生產(chǎn)廠家：阿斯利康制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20217033，規(guī)格：90 mg）口服，2次/d，90 mg/次。兩組均治療1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）心肌功能指標(biāo)。于治療前后采集兩組空腹靜脈血，分離血清，使用酶聯(lián)免疫法（試劑盒購(gòu)自南京建成生物工程研究所）測(cè)定肌鈣蛋白I（cardiac troponin，cTnI）和肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme-MB，CK-MB）。（2）炎癥反應(yīng)指標(biāo)。于治療前后采集兩組患者的空腹靜脈血，分離血漿，使用酶聯(lián)免疫法（試劑盒購(gòu)自南京建成生物工程研究所）測(cè)定可溶性CD40配體（soluble CD40 ligand，sCD40L）和白介素-6（Interleukin-6，IL-6）。（3）氧化應(yīng)激指標(biāo)。于治療前后采集兩組外周靜脈血，使用化學(xué)發(fā)光法（試劑盒購(gòu)自羅氏檢測(cè)公司）測(cè)定超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）和丙二醛（malondialdehyde，MDA）。（4）血小板聚集率和抑制率（二磷酸腺苷途徑）。于治療前后采集兩組空腹靜脈血，使用血栓彈力圖分析儀（美國(guó)Hamoscope公司）測(cè)定。（5）記錄治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況。（6）通過電話、微信和上門等方式隨訪，所有患者均隨訪1個(gè)月，統(tǒng)計(jì)兩組不良心血管事件發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組心肌功能指標(biāo)比較 治療前，兩組cTnI和CK-MB水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組cTnI和CK-MB水平均低于治療前，且觀察組cTnI和CK-MB水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較 治療前，兩組sCD40L和IL-6水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組sCD40L和IL-6水平均低于治療前，且觀察組sCD40L和IL-6水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 治療前，兩組SOD和MDA水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組SOD水平均高于治療前，而MDA水平均低于治療前（P<0.05）;治療后，觀察組SOD水平高于對(duì)照組，而MDA水平低于對(duì)照組（P<0.05）。見表4。gzslib202204021541

2.5 兩組血小板聚集率和抑制率比較 治療前，兩組血小板聚集率和抑制率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組血小板聚集率均低于治療前，血小板抑制率均高于治療前（P<0.05）;治療后，觀察組血小板聚集率低于對(duì)照組，血小板抑制率高于對(duì)照組（P<0.05）。見表5。

2.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療期間，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.151，P=0.698），見表6。

2.7 兩組心血管不良事件發(fā)生情況比較 隨訪期間，兩組心血管不良事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=2.477，P=0.115），見表7。

3 討論

NSTEMI治療需要及時(shí)疏通堵塞的血管，恢復(fù)心肌血液的再灌注，極力縮短心肌缺血時(shí)長(zhǎng)[7]。PCI在NSTEMI中應(yīng)用廣泛，能將冠狀動(dòng)脈開通，減少病死率[8]。但是，PCI術(shù)治療過程中支架的置入，導(dǎo)絲的穿行，都能致使血管內(nèi)皮細(xì)胞受到損傷，再加上各種手術(shù)器械被機(jī)體當(dāng)作異物，會(huì)導(dǎo)致血小板聚集，從而形成血栓，使血管狹窄甚至閉塞[9-10]。有研究顯示，PCI術(shù)后擴(kuò)張的血管有大約三分之一會(huì)再次變窄[11]。因此，PCI術(shù)后的抗血小板藥物治療至關(guān)重要。氯吡格雷可通過減少血小板受體和二磷酸腺苷的結(jié)合，從而阻止血小板聚集，其發(fā)揮藥效的關(guān)鍵在于生成活性產(chǎn)物，需要依賴酶的作用[12-13]。有研究表明，替格瑞洛的抗血小板聚集效果可能更佳，而且其在抗炎癥反應(yīng)也有一定的作用[14]。因此，本研究探討PCI術(shù)后應(yīng)用替格瑞洛治療NSTEMI的效果。

有研究表明，在心肌梗死的6 h內(nèi)，cTnI會(huì)從受損的心肌細(xì)胞彌散到血液，血液中cTnI水平越高，心肌壞死越嚴(yán)重[15]。CK-MB是反映心肌損傷的指標(biāo)，當(dāng)CK-MB超過肌酸激酶的6%時(shí)，代表心肌損傷[16]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組cTnI和CK-MB水平低于對(duì)照組（P<0.05），提示替普瑞洛可以提高心肌功能。替普瑞洛本身具有抗血小板作用，可以減少血小板聚集，抑制血栓形成，增加心臟的血流灌注，有助于心肌功能的恢復(fù)，同時(shí)它還可以調(diào)節(jié)腺苷，維持血管的舒張程度和清除氧化自由基，避免對(duì)心肌細(xì)胞的進(jìn)一步損傷。治療后，觀察組sCD40L和IL-6水平低于對(duì)照組，提示替格瑞洛治療可以降低炎癥反應(yīng)，與既往文獻(xiàn)[17]結(jié)論基本一致。替格瑞洛可以延緩腺苷被紅細(xì)胞攝取，從而增加心肌中腺苷的含量，使腺苷充分發(fā)揮抑制sCD40L和IL-6等炎癥因子生成的作用，從而降低炎癥反應(yīng)。SOD可以通過抑制氧自由基，盡量避免冠狀動(dòng)脈受到損傷，是天然的抗氧化劑[18]。MDA與SOD作用相反，會(huì)增加氧化物，從而破壞心肌細(xì)胞。治療后，觀察組SOD水平高于對(duì)照組，MDA水平低于對(duì)照組（P<0.05），提示替格瑞洛治療可以降低氧化應(yīng)激反應(yīng)。付冰等[19]分別使用替格瑞洛和氯吡格雷治療PCI手術(shù)NSTEMI患者，發(fā)現(xiàn)替格瑞洛可以降低氧化應(yīng)激反應(yīng)，本研究結(jié)論與其一致。王倩等[20]研究指出，替格瑞洛降低氧化應(yīng)激反應(yīng)，得益于發(fā)揮腺苷的作用。替格瑞洛可以保護(hù)腺苷，而腺苷可以增加SOD的活性來提高SOD的含量，同時(shí)腺苷還可以擴(kuò)張血管，抑制MDA的生成，促進(jìn)心肌中血流供應(yīng)，增加心肌組織的氧含量，從而保護(hù)心肌。本研究中，治療后，觀察組血小板聚集率均低于對(duì)照組，血小板抑制率高于對(duì)照組（P<0.05），提示替格瑞洛治療可以促進(jìn)心肌微循環(huán)。張秀敏等[21]研究了術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后7 d和術(shù)后1個(gè)月的血小板聚集率，發(fā)現(xiàn)使用替格瑞洛治療PCI手術(shù)NSTEMI患者在降低血小板聚集率方面更具優(yōu)勢(shì)。血小板聚集是形成血栓的主要原因，血栓會(huì)不斷阻塞血管，影響心肌微循環(huán)。氯吡格雷不能直接發(fā)揮抗血小板作用，需要先生成活性產(chǎn)物，因此見效慢;而替格瑞洛不僅抗血小板見效快，且效果可逆;故而，替格瑞洛可以更好改善心肌微循環(huán)。治療期間，兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且處于較低水平，提示替格瑞洛治療安全性好。隨訪期間，兩組心血管不良事件發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且處于較低水平，提示替格瑞洛治療預(yù)后效果好。

綜上所述，PCI術(shù)后應(yīng)用替格瑞洛治療NSTEMI可以提高心肌功能，降低炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)，改善心肌微循環(huán)，安全性和預(yù)后效果好，值得臨床應(yīng)用。

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