王 寧，崔 昊，劉貴賓，曹 博，鄧 歡，宋立強(qiáng)，趙瑞陽(yáng)，李航航，衛(wèi) 勃,解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 普通外科醫(yī)學(xué)部 全軍普通外科研究所，北京 00853； 南開(kāi)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，天津 30007

胃癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。據(jù)全球癌癥流行病學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)(GLOBOCAN)最新數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，胃癌發(fā)病率在惡性腫瘤中位居第5位，死亡率位居第4位，造成嚴(yán)重的健康負(fù)擔(dān)[1]。我國(guó)年齡80歲以上高齡癌癥患者中，胃癌在男性癌癥發(fā)病率中位居第2位，女性癌癥發(fā)病率中位居第3位[2]。高齡患者由于合并癥較多、臟器儲(chǔ)備功能較差、機(jī)體免疫功能下降等因素，一定程度上增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。既往研究報(bào)道，高齡是胃癌術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。因此，高齡胃癌患者的手術(shù)方式及圍術(shù)期管理應(yīng)綜合考量，合理決策。既往研究表明，高齡胃癌患者行腹腔鏡、機(jī)器人與開(kāi)腹手術(shù)的術(shù)后安全性相當(dāng)[4-6]。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果表明，與開(kāi)腹手術(shù)相比，高齡胃癌患者行腹腔鏡手術(shù)出血量更少、術(shù)后恢復(fù)更快、并發(fā)癥發(fā)生率更低[7]。盡管目前微創(chuàng)胃癌根治術(shù)在高齡胃癌患者中的開(kāi)展比例日趨增加，且相關(guān)前瞻性研究正在進(jìn)行[8]，但高齡患者微創(chuàng)胃癌根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥影響因素的研究相對(duì)較少。因此我們開(kāi)展本研究，以探究高齡胃癌患者微創(chuàng)胃癌手術(shù)近期并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，為臨床合理評(píng)估術(shù)式選擇提供參考。

資料與方法

1 資 料 來(lái) 源 收 集 2017 年 4 月- 2021 年 4 月492例于解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心普通外科醫(yī)學(xué)部行微創(chuàng)胃癌根治術(shù)患者的臨床病歷資料，采用回顧性研究方式，納入標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡≥70歲胃癌患者[9-10]；2)術(shù)前胃鏡病理，超聲內(nèi)鏡，腹部CT或PET-CT證實(shí)為原發(fā)性胃腺癌；3)術(shù)后病理分期為T(mén)0N0 ~ Ⅲ期。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)術(shù)中任何原因?qū)е轮修D(zhuǎn)開(kāi)腹；2)ASA分級(jí)＞Ⅲ級(jí)；殘胃癌，既往行胃部手術(shù)；3)臨床病理資料缺失。本研究符合《赫爾辛基宣言》的要求，經(jīng)解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心倫理委員會(huì)審批通過(guò)(審批號(hào)：S2021-605-01)。

2 手術(shù)方法 術(shù)者具有豐富的腹腔鏡或機(jī)器人手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，機(jī)器人組手術(shù)醫(yī)師均獲得達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)操作證書(shū)，并跨過(guò)學(xué)習(xí)曲線(xiàn)[11]。手術(shù)操作步驟分別參照《機(jī)器人胃癌手術(shù)專(zhuān)家共識(shí)(2015版)》[12]和《腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南(2016版)》[13]進(jìn)行。手術(shù)切除及淋巴結(jié)清掃范圍依據(jù)《第五版日本胃癌診療指南》[14]規(guī)定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。采用上腹正中小切口(切口長(zhǎng)度≤7 cm)取出標(biāo)本并行體外消化道重建。消化道重建依據(jù)外科醫(yī)生喜好，符合標(biāo)準(zhǔn)化流程進(jìn)行。

3 圍術(shù)期觀(guān)察指標(biāo) 術(shù)前信息：性別，年齡，手術(shù)方式，手術(shù)切除范圍，合并癥aCCI評(píng)分，麻醉ASA分級(jí)，既往腹部手術(shù)史；術(shù)中情況：手術(shù)方式，消化道重建方式，術(shù)中估計(jì)出血量，手術(shù)時(shí)間；術(shù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)：術(shù)后總并發(fā)癥率及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率，圍術(shù)期死亡率；病理指標(biāo)：腫瘤分化程度，腫瘤長(zhǎng)徑，淋巴結(jié)清掃數(shù)目，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目，有無(wú)脈管侵犯，有無(wú)神經(jīng)侵犯。

4 術(shù)后并發(fā)癥定義及分級(jí) 依據(jù) Clavien-Dindo 系統(tǒng)評(píng)估術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況及嚴(yán)重程度[15]。具體分級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)主要包括：1)Ⅰ級(jí)：任何偏離術(shù)后正?；謴?fù)過(guò)程，但不需藥物、手術(shù)干預(yù)、內(nèi)鏡或介入治療；2)Ⅱ級(jí)：包括輸血，全腸外營(yíng)養(yǎng)在內(nèi)的藥物治療(除外止吐、退熱、鎮(zhèn)痛、利尿、補(bǔ)液等對(duì)癥藥物治療)；3)Ⅲ級(jí)：需要手術(shù)干預(yù)、內(nèi)鏡或介入治療，其中Ⅲa級(jí)不需全身麻醉，Ⅲb級(jí)需要全身麻醉；4)Ⅳ級(jí)：危及生命，需在重癥監(jiān)護(hù)室處理，其中Ⅳa級(jí)為單器官功能衰竭，Ⅳb級(jí)為多器官功能衰竭，Ⅴ級(jí)為死亡。由于回顧性研究限制，術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥定義為Clavien-Dindo分級(jí)≥Ⅱ級(jí)的并發(fā)癥，嚴(yán)重并發(fā)癥定義為Clavien-Dindo分級(jí)≥Ⅲa級(jí)的并發(fā)癥。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，偏態(tài)分布的計(jì)量資料以Md(IQR)表示。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示。采用logistic回歸分析術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素。將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素及臨床提示具有潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的因素納入多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 患者一般情況 492 例患者中，男性 376 例(76.4%)，女性116例(23.6%)，中位年齡 75(70 ~89)歲，體質(zhì)量指數(shù) (23.46±3.17) kg/m2。492 例患者中，108例接受腹腔鏡胃癌根治術(shù)，299例接受3D腹腔鏡胃癌根治術(shù)，85例接受機(jī)器人胃癌根治術(shù)。31例患者術(shù)前行新輔助化療，2例術(shù)后病理完全緩解。全組患者術(shù)后病理分期T0N0期2例，Ⅰ期125例，Ⅱ期131例，Ⅲ期234例，患者臨床病理特征見(jiàn)表1。

表1 492例高齡胃癌微創(chuàng)胃切除術(shù)患者臨床病理特征Tab.1 Clinicopathological characteristics for 492 elderly patients who accepted minimally invasive gastrectomy

2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 492 例中，103 例出現(xiàn)Clavien-Dindo分級(jí)≥Ⅱ級(jí)的并發(fā)癥，總體并發(fā)癥發(fā)生率為20.9%。其中，發(fā)生率較高的并發(fā)癥包括貧血(18/103)、低蛋白血癥(15/103)、呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥(8/103)、心腦系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥(9/103)及吻合口漏(8/103)。24例出現(xiàn)Clavien-Dindo分級(jí)≥Ⅲa級(jí)的并發(fā)癥，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為4.9%，以胸腔積液為主(7/24)。2例圍術(shù)期死亡(1例腹腔出血，1例肺栓塞)，圍術(shù)期死亡率0.4%。見(jiàn)表2。

表2 492例高齡胃癌微創(chuàng)胃切除術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況Tab.2 Postoperative complications for 492 elderly patients who accepted minimally invasive gastrectomy

3 術(shù)后并發(fā)癥危險(xiǎn)因素分析 1)單因素 logistic分析：結(jié)果顯示，脈管侵犯、年齡≥80歲、術(shù)中出血量≥200 mL與高齡胃癌患者微創(chuàng)胃癌根治術(shù)術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥相關(guān)(P均＜0.05)，微創(chuàng)手術(shù)方式(腹腔鏡、3D腹腔鏡或機(jī)器人)與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生無(wú)明顯相關(guān)性(P=0.096)。2)多因素分析：將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)的指標(biāo)納入多因素logistic回歸，采用逐表后退法。由于ASA分級(jí)及aCCI評(píng)分有助于評(píng)估高齡患者術(shù)前基礎(chǔ)狀態(tài)，單因素分析結(jié)果提示高ASA分級(jí)及aCCI評(píng)分患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，因此一并納入多因素分析。結(jié)果顯示，脈管侵犯、術(shù)中出血量≥200 mL是高齡胃癌患者微創(chuàng)胃癌根治術(shù)術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P均＜0.05)。而年齡≥80歲、ASA分級(jí)＞Ⅱ級(jí)、aCCI評(píng)分＞4分不是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3 高齡胃癌患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)聯(lián)因素分析Tab.3 Factors associated with postoperative complications in the elderly patients with minimally invasive gastrectomy

討 論

隨著我國(guó)人口老齡化問(wèn)題的逐步顯現(xiàn)，高齡人群比例逐年增加，胃癌年齡分布也呈現(xiàn)老齡化趨勢(shì)[16]。高齡胃癌患者具有獨(dú)特的臨床特征，如男性為主、多組織學(xué)分化類(lèi)型、腫瘤多位于胃上1/3、腫瘤體積大、術(shù)后病理分期較晚等[17]。此外，隨著年齡增長(zhǎng)，臟器生理功能發(fā)生變化，因此需全面權(quán)衡身體狀態(tài)，采取個(gè)體化治療方案[18-19]。本研究納入年齡≥70歲高齡胃癌患者，以期對(duì)該類(lèi)人群微創(chuàng)手術(shù)安全性進(jìn)行評(píng)估，為微創(chuàng)手術(shù)方式的合理選擇提供依據(jù)。

高齡患者基礎(chǔ)疾病較多，且由于微創(chuàng)手術(shù)建立CO2氣腹會(huì)加重肺、心、腦等重要臟器負(fù)擔(dān)，一定程度增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[20]。因此，合理評(píng)估術(shù)前合并癥對(duì)預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥尤為重要。CCI評(píng)分是目前應(yīng)用較廣的合并癥分級(jí)工具。Lin等[21]的研究證實(shí)基于年齡調(diào)整的CCI評(píng)分(aCCI評(píng)分)可預(yù)測(cè)胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥。然而，對(duì)于高齡胃癌患者，aCCI評(píng)分能否預(yù)測(cè)微創(chuàng)胃癌根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥仍不清楚。本研究單因素分析結(jié)果表明，aCCI評(píng)分＞4分的患者術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率高于aCCI評(píng)分≤4分的患者(26.3%vs19.3%)，aCCI評(píng)分與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生無(wú)明顯相關(guān)[OR(95%CI)：1.492(0.915~2.433)，P=0.109]。盡管差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但仍可看到aCCI評(píng)分對(duì)高齡胃癌患者微創(chuàng)胃癌根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的潛在預(yù)測(cè)能力。

胃癌手術(shù)中，以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)技術(shù)已逐步替代開(kāi)腹手術(shù)，在高齡胃癌患者中亦是如此。既往研究表明，對(duì)于高齡胃癌患者，腹腔鏡胃癌根治術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)的短期療效和遠(yuǎn)期預(yù)后相當(dāng)，腹腔鏡可通過(guò)降低呼吸道疾病死亡率而提升遠(yuǎn)期生存[22-24]。同時(shí)，與非高齡患者相比，高齡胃癌患者腹腔鏡操作仍安全可行[4]。近年來(lái)，微創(chuàng)平臺(tái)與技術(shù)的不斷發(fā)展為外科醫(yī)生提供更加清晰的操作術(shù)野，帶來(lái)更加立體的視覺(jué)感受。3D腹腔

鏡與機(jī)器人是目前比較先進(jìn)的腹腔鏡技術(shù)。張珂誠(chéng)等[25]和李家新等[26]的研究結(jié)果表明，3D腹腔鏡胃癌根治術(shù)相比2D腹腔鏡胃癌根治術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量。一項(xiàng)回顧性分析結(jié)果表明，相比高齡患者腹腔鏡手術(shù)及年輕患者機(jī)器人手術(shù)，高齡患者機(jī)器人手術(shù)近期療效相當(dāng)，操作安全可行[27]。本研究結(jié)果提示，微創(chuàng)手術(shù)方式與高齡胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥無(wú)明顯相關(guān)性，初步表明行機(jī)器人/3D腹腔鏡胃癌根治術(shù)高齡胃癌患者與行2D腹腔鏡胃癌根治術(shù)高齡胃癌患者的并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)，與既往研究結(jié)果相似，考慮原因如下：1)隨著微創(chuàng)技術(shù)的普及應(yīng)用，外科醫(yī)生大多跨過(guò)學(xué)習(xí)曲線(xiàn)及技術(shù)壁壘，微創(chuàng)技術(shù)的差異對(duì)手術(shù)操作影響較小，操作安全可靠；2)由于機(jī)器人與3D腹腔鏡可為術(shù)者帶來(lái)更加立體且高清放大的視覺(jué)體驗(yàn)，可一定程度降低誤操作概率[25]，對(duì)總體并發(fā)癥發(fā)生率影響較小，且可能在減少術(shù)中出血、降低關(guān)鍵淋巴結(jié)(如第8p，10組淋巴結(jié))清掃難度、應(yīng)對(duì)肥胖人群等方面存在優(yōu)勢(shì)[28]。不同微創(chuàng)手術(shù)方式對(duì)高齡胃癌患者近期療效的影響有待進(jìn)一步研究，以篩選特定人群制定適宜的微創(chuàng)手術(shù)方案。

目前，對(duì)年齡≥80歲的超高齡胃癌患者是否適宜行手術(shù)治療仍存在爭(zhēng)議，部分研究認(rèn)為年齡≥80歲是高齡胃癌患者近期并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[29]。Sakurai等[30]的研究納入年齡≥80歲與年齡60 ~ 69歲的胃癌患者，結(jié)果表明兩者手術(shù)近期并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究將高齡胃癌患者分為 70 ~ 79 歲組及 80 ~ 89 歲組，單因素分析結(jié)果表明年齡≥80歲組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較 70 ~ 79 歲組顯著升高 (30.0%vs19.4%，P=0.046)。多因素分析顯示年齡≥80歲不是高齡胃癌微創(chuàng)術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P=0.129)。基于此結(jié)果，筆者建議對(duì)超高齡胃癌患者在基礎(chǔ)身體狀態(tài)可行的條件下行微創(chuàng)手術(shù)治療，術(shù)中需注意控制出血量及手術(shù)時(shí)間，以期減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

本研究存在以下不足：回顧性研究存在選擇偏倚，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)在高齡胃癌患者中的應(yīng)用逐漸普及，應(yīng)開(kāi)展多中心或前瞻性研究以提供高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；既往研究指出老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù) (geriatric nutritional risk index，GNRI)是高齡胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥和整體生存的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)[31]，本研究受回顧性研究限制，未納入術(shù)前GNRI以全面評(píng)估高齡患者術(shù)前狀態(tài)，有待開(kāi)展更深入的研究以明確GNRI對(duì)高齡胃癌手術(shù)并發(fā)癥的價(jià)值與意義。本研究?jī)H關(guān)注高齡胃癌患者微創(chuàng)切除術(shù)后近期療效的影響因素，應(yīng)開(kāi)展進(jìn)一步研究以評(píng)價(jià)其遠(yuǎn)期療效。

綜上所述，高齡胃癌患者行微創(chuàng)胃癌根治術(shù)安全可行，近期療效確切。脈管侵犯、術(shù)中出血量≥200 mL是高齡胃癌患者微創(chuàng)胃癌根治術(shù)術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)對(duì)此類(lèi)患者加以重視，術(shù)前充分評(píng)估以降低并發(fā)癥發(fā)生率。對(duì)超高齡(年齡≥80歲)患者可開(kāi)展微創(chuàng)胃癌根治術(shù)。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。