於 蕓, 石海衛(wèi), 曹 云, 曹紅艷

(南通大學(xué)附屬南通中醫(yī)院, 1. 針灸科, 2. 檢驗(yàn)科, 江蘇 南通, 226001)

腰椎間盤突出癥(LDH)又稱腰椎髓核突出癥或腰椎間盤纖維環(huán)破裂癥，是臨床上較為常見的一種脊柱退行性疾病，也是引起患者腰腿部疼痛的主要原因之一[1]。腰椎間盤突出癥多見于20～50歲患者，患者多數(shù)存在長(zhǎng)期從事坐位工作或彎腰勞動(dòng)的經(jīng)歷，且首次發(fā)病常在突然扭腰動(dòng)作或者彎腰負(fù)重過(guò)程中，以男性居多[2]。約90%的腰椎間盤患者為L(zhǎng)4～L5或者L5～S1椎間盤突出[3], 臨床治療主要目的在于改善腰椎功能、緩解腰腿部疼痛以及降低復(fù)發(fā)率等。近年來(lái)密集型溫針斜刺治療技術(shù)在腰椎間盤突出癥治療中應(yīng)用逐漸廣泛，本研究比較密集型溫針斜刺與傳統(tǒng)循經(jīng)針刺治療血瘀型腰椎間盤突出癥的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月—2020年4月南通大學(xué)附屬南通中醫(yī)院針灸科收治的120例腰椎間盤突出癥患者為研究對(duì)象，并將其隨機(jī)分為觀察組(60例)和對(duì)照組(60例)。觀察組男39例，女21例; 年齡26～57歲，平均年齡(45.61±8.44)歲; 體質(zhì)量指數(shù)(21.35±2.05) kg/m2; 病程1個(gè)月～5年，平均病程(2.34±1.03)年; 病變節(jié)段: L3～L46例, L4～L527例，L5～S115例, L3～L55例, L4～S17例; 癥狀表現(xiàn): 膽經(jīng)型23例、膀胱經(jīng)型21例和混合型16例。對(duì)照組男40例，女20例; 年齡28～59歲，平均年齡(46.39±8.51)歲; 體質(zhì)量指數(shù)(21.49±2.18) kg/m2; 病程1個(gè)月～6年，平均病程(2.68±1.22)年; 病變節(jié)段: L3～L45例, L4～L528例, L5～S116例, L3～L55例, L4～S16例; 癥狀表現(xiàn): 膽經(jīng)型22例、膀胱經(jīng)型20例和混合型18例。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

西醫(yī)診斷參照《腰椎間盤突出癥》[4]中相關(guān)診斷內(nèi)容擬定腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn): ① 患者出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作腰痛，伴有臀部以及下肢放射性疼痛，可在腹壓增加時(shí)(如咳嗽、打噴嚏等)疼痛感加重，或者存在腰部外傷病史; ② 患者腰椎棘突旁存在明顯壓痛點(diǎn)，腰椎生理曲度出現(xiàn)不同程度消失，患者直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)、股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)呈現(xiàn)陽(yáng)性，膝反射減弱，可伴有一定肌肉萎縮、肌力減弱或者感覺障礙及反射異常; ③ 影像學(xué)檢查為磁共振成像(MRI)或者CT檢查顯示患者存在腰椎間盤突出。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中腰椎間盤突出癥“血瘀證”擬定相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn): 腰腿部疼痛如針刺，日輕夜重，且痛有定處，痛處拒按，腰部如板硬，旋轉(zhuǎn)俯仰活動(dòng)受限。舌象為舌質(zhì)紫暗，舌面有瘀斑和瘀點(diǎn); 脈弦緊或澀。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)中的腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)者; ② 符合上述中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)中的腰椎間盤突出癥“血瘀證”相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者; ③ 年齡20～60歲者; ④ 紅外熱圖顯示患者腰部及下肢存在異常高溫或低溫者; ⑤ 患者可以按要求配合醫(yī)務(wù)人員完成檢查及治療，依從性較好; ⑥ 本研究所有患者均為自愿參與，并且均已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):① 腰椎滑脫，存在腰椎結(jié)核、椎管狹窄以及強(qiáng)直性脊柱炎患者; ② 處于急性發(fā)作期患者; ③ 局部皮膚破潰或存在急慢性感染患者; ④ 合并有心腦血管、肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)以及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者; ⑤ 妊娠期或哺乳期婦女; ⑥ 近1個(gè)月內(nèi)使用藥物或其他治療方式; ⑦ 存在失語(yǔ)、精神疾病等患者。

1.2 方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)循經(jīng)針刺進(jìn)行治療[6]。① 膽經(jīng)型: 患者腰痛可沿著足少陽(yáng)膽經(jīng)向其下肢外側(cè)放射，可取患者椎間盤突出部位的夾脊穴以及足少陽(yáng)膽經(jīng)循行的陽(yáng)陵泉、懸鐘、丘墟以及壓痛點(diǎn)等; ② 膀胱經(jīng)型: 患者腰痛可沿著足太陽(yáng)膀胱經(jīng)向其下肢后側(cè)至足跟放射，可取患者椎間盤突出部位的夾脊穴以及足太陽(yáng)膀胱經(jīng)循行的委中、承山、昆侖以及壓痛點(diǎn)等; ③ 混合型: 患者腰痛可沿足少陽(yáng)膽經(jīng)和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)向下肢放射，可綜合選取上述二經(jīng)中所選穴位進(jìn)行針刺診療。囑患者取俯臥位，皮膚常規(guī)消毒后選用華佗牌0.30 mm×50 mm的不銹鋼毫針(生產(chǎn)廠家為蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，注冊(cè)證號(hào)為蘇械注準(zhǔn)20162270970)從腰部、臀部、下肢循經(jīng)依次進(jìn)針，采用平補(bǔ)平瀉手法，以患者局部出現(xiàn)酸脹麻感覺為度?；颊叩脷夂蠼由想娽樦委焹x，使用120次/min的連續(xù)波進(jìn)行刺激，留針30 min/次, 1次/d, 6次/周, 1周為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。

觀察組患者采用密集型溫針斜刺進(jìn)行治療。囑患者取俯臥位，對(duì)膽經(jīng)型、膀胱經(jīng)型及混合型患者除取穴同對(duì)照組外，還需針對(duì)紅外熱像圖上的局部異常高溫區(qū)選擇相應(yīng)區(qū)域，進(jìn)行常規(guī)皮膚消毒后以毫針在腰、臀、腿等壓痛點(diǎn)(范圍為脛側(cè)副韌帶、腓側(cè)副韌帶、股內(nèi)側(cè)肌、長(zhǎng)收肌、大收肌與縫匠肌等內(nèi)收肌管)肌肉走向密集多針斜刺，進(jìn)針點(diǎn)距離壓痛點(diǎn)1～2 cm為宜, 45 °斜刺2～3 cm, 腰夾脊穴和壓痛每針間隔0.5 cm?；颊叱霈F(xiàn)酸脹麻感覺為針刺成功，最痛點(diǎn)加用溫針，針尾插上直徑為2 cm、高度為2 cm的艾柱行灸法，每針灸2～3壯(純艾條切10小段, 1小段為1壯)，根據(jù)患者感受隨時(shí)調(diào)節(jié)艾條位置，避免針身過(guò)熱引發(fā)二次醫(yī)療傷害，留針30 min/次, 1次/d, 6次/周, 1周為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

① 中醫(yī)證候評(píng)分: 比較2組在治療前后腰腿部疼痛程度，日輕夜重，拒按，腰部如板硬，旋轉(zhuǎn)俯仰活動(dòng)受限這5項(xiàng)中醫(yī)證候并進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)由輕到重分為0分、3分、6分、9分，滿分為45分。② 患者治療前后采用日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)[7]下腰痛評(píng)價(jià)量表進(jìn)行評(píng)估，該量表包含臨床體征(運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙、直腿抬高試驗(yàn)及其加強(qiáng)試驗(yàn)，總分6分)、主觀癥狀(步態(tài)、腿痛麻刺、下腰背痛，總分9分)、日?；顒?dòng)受限(洗漱、坐位、平臥翻身、站立、行走、前屈、舉重物，總分14分)以及膀胱功能(-6～0分)，滿分為29分，分?jǐn)?shù)越低代表患者功能障礙越嚴(yán)重。③ 疼痛介質(zhì): 患者治療前后在清晨空腹時(shí)采集靜脈血5 mL, 通過(guò)低溫離心機(jī)分離血清，保存于-20 ℃。采用邁瑞 BS-280全自動(dòng)生化分析儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)檢測(cè)患者治療前和治療后前列腺素E2(PGE2)、環(huán)氧合酶-2(COX-2)和5-羥色胺(5-HT)水平，檢測(cè)方法為酶聯(lián)免疫吸附法。④ 血液流變學(xué): 另采集靜脈血5 mL, 使用賽默飛世爾科技有限公司生產(chǎn)的HAAKE MARS iQ 流變儀檢測(cè)2組患者治療前后血漿黏度、全血高切黏度、低切黏度和紅細(xì)胞聚集指數(shù)。 ⑤ 比較復(fù)發(fā)率: 2組患者治療結(jié)束后隨訪6個(gè)月，觀察腰椎間盤突出癥復(fù)發(fā)情況。復(fù)發(fā)[4]: 6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)典型腰椎間盤突出癥狀，經(jīng)影像學(xué)檢查后確認(rèn)復(fù)發(fā)。

1.4 療效評(píng)價(jià)

腰椎間盤突出癥的療效依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]進(jìn)行評(píng)定。① 治愈: 患者腰背及下肢疼痛、活動(dòng)受限等癥狀完全消失，中醫(yī)證候評(píng)分降低≥95%, 直腿抬高試驗(yàn)陰性; ② 顯效: 腰背及下肢疼痛、活動(dòng)受限等癥狀明顯緩解，中醫(yī)證候評(píng)分降低70%～<95%, 直腿抬高試驗(yàn)陰性; ③ 有效: 腰背及下肢疼痛、活動(dòng)受限等癥狀有改善，中醫(yī)證候評(píng)分降低30%～<70%，且患者活動(dòng)部分受到限制; ④ 無(wú)效: 腰背及下肢疼痛、活動(dòng)受限等癥狀未減輕或加重，中醫(yī)證候評(píng)分降低<30%。總有效率=(總例數(shù)-無(wú)效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分、JOA評(píng)分比較

2組患者治療前中醫(yī)證候評(píng)分、JOA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 觀察組治療后中醫(yī)證候評(píng)分低于對(duì)照組, JOA評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分、JOA評(píng)分比較 分

2.2 2組治療前后疼痛介質(zhì)水平比較

2組治療前PGE2、5-HT、COX-2水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 觀察組治療后PGE2、5-HT、COX-2水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組治療前后疼痛介質(zhì)水平比較

2.3 2組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)變化比較

2組治療前血漿黏度、高切全血黏度、低切全血黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 觀察組治療后血漿黏度、高切全血黏度、低切全血黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)變化比較

2.4 2組療效比較

觀察組治愈7例，顯效38例，有效12例，無(wú)效3例，總有效率95.00%; 對(duì)照組治愈2例，顯效18例，有效29例，無(wú)效11例，總有效率81.67%。觀察組患者治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 2組復(fù)發(fā)率比較

2組患者隨訪6個(gè)月，觀察組5例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為8.33%; 對(duì)照組12例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為20.00%。觀察組治療后復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

健康人體內(nèi)的椎間盤存在一定程度彈性和韌性，能夠起到一定緩沖作用，減少椎體因受到機(jī)械性壓迫而產(chǎn)生的影響[8-9]。腰椎間盤突出癥是椎間盤的常見病變，最突出癥狀是疼痛，機(jī)械壓迫學(xué)說(shuō)是目前被廣泛接受的病變特點(diǎn)學(xué)說(shuō): 神經(jīng)根由于受到機(jī)械性壓迫是患者產(chǎn)生疼痛的最主要原因[10-11], 一方面，機(jī)械壓迫可對(duì)神經(jīng)根產(chǎn)生直接壓迫，神經(jīng)根缺少結(jié)締組織保護(hù)而直接受損，從而產(chǎn)生水腫和炎性反應(yīng)，導(dǎo)致疼痛和功能障礙發(fā)生; 另一方面，機(jī)械壓迫還可以影響神經(jīng)血液供應(yīng)，間接導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞缺血而出現(xiàn)受損情況。由此可見，解除機(jī)械壓迫可能在改善腰椎間盤突出癥的疼痛或治愈腰椎間盤突出癥方面具有積極意義?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)無(wú)特效治療手段，臨床常采用激素治療椎間盤突出癥，但激素可產(chǎn)生較多不良反應(yīng)，因而嚴(yán)重影響患者服藥順應(yīng)性。與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相比，中醫(yī)學(xué)在治療腰椎間盤突出癥方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。

中醫(yī)古代醫(yī)學(xué)典籍中未出現(xiàn)“腰椎間盤突出癥”的確切病名，但根據(jù)具體臨床表現(xiàn)和病癥描述可大致將其歸類于“腰腿痛”“痹病”等范疇?！端貑?wèn)·刺腰痛篇》中便曾提到足太陽(yáng)脈可出現(xiàn)腰痛，可引項(xiàng)脊尻背如重狀，還提到衡絡(luò)之脈產(chǎn)生的腰痛不可俛仰等，皆與本病特征相符合。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，此病產(chǎn)生的病因較多，可分為內(nèi)因、外因和不內(nèi)外因三大類。先天不足、久病、勞欲以及肝腎虧虛、筋骨失榮屬于內(nèi)因，是發(fā)病的關(guān)鍵因素。患者存有內(nèi)因的同時(shí)，感受六邪外淫之氣或跌撲損傷會(huì)導(dǎo)致患者體內(nèi)氣血瘀阻，停滯于經(jīng)絡(luò)之中，經(jīng)脈不通而產(chǎn)生疼痛。因而病機(jī)大致可概括為不榮則痛或者不通則痛[12]。針灸作為治療腰椎間盤突出癥的主要治療方法之一，具有高效、安全和經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上應(yīng)用較為廣泛。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，針灸具有較好的疏通經(jīng)絡(luò)的作用，可以扶正祛邪，調(diào)和陰陽(yáng)，從而起到治療疾病的作用[13]。國(guó)內(nèi)著名股學(xué)家宣蟄人教授基于中醫(yī)學(xué)針灸理論，借鑒陸氏銀針、大針、提針等諸多療法，創(chuàng)立了密集型溫針斜刺療法，以解剖結(jié)果為基礎(chǔ)，根據(jù)疼痛激發(fā)點(diǎn)、軟組織損害程度等對(duì)重點(diǎn)區(qū)域進(jìn)行定點(diǎn)治療，并以2.0 cm的間距密集布針，結(jié)合現(xiàn)代紅外熱圖技術(shù)準(zhǔn)確定位患者存在炎癥或功能障礙部位，一次治療可刺入幾十針甚至上百針，同時(shí)維持針尖在人體內(nèi)40 ℃的溫度, 這種密集針刺能夠疏通經(jīng)絡(luò)，行氣活血，達(dá)到通則不痛的目的[14]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組采用密集型溫針斜刺治療后的中醫(yī)證候評(píng)分低于對(duì)照組, JOA評(píng)分高于對(duì)照組，治療總有效率高于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，說(shuō)明密集型溫針斜刺可有效降低中醫(yī)證候評(píng)分，提高JOA評(píng)分，密集型溫針斜刺對(duì)血瘀型腰椎間盤突出癥患者腰背部及下肢疼痛和活動(dòng)受限等癥狀具有良好效果，能夠顯著提高治療效果，降低患者復(fù)發(fā)率，與文獻(xiàn)[15]報(bào)道結(jié)果類似，可能有以下幾點(diǎn)原因: ① 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[14]指出，密集型針刺療法可有效調(diào)節(jié)患者局部血管以及神經(jīng)功能，促進(jìn)血液循環(huán)，加快代謝，加速炎性物質(zhì)的吸收和清除，從而達(dá)到緩解肌肉痙攣、消炎止痛的目的; ② 輔以溫針療法，將艾柱插于針尾，艾葉性溫，味辛，可以溫陽(yáng)散寒，除痹止痛，消除冷痛[16-17]; ③ 觀察組疼痛介質(zhì)水平和血液流變學(xué)指標(biāo)均低于對(duì)照組，提示密集型溫針斜刺可以更有效地降低患者體內(nèi)疼痛介質(zhì)，改善血液流變學(xué); ④ COX-2是一類合成前列腺素的限速酶，可以誘導(dǎo)前列腺素生成[18]。PGE2和5-TH則具有明顯致痛作用，密集型溫針斜刺可以降低患者外周血COX-2、PGE2和5-TH等體內(nèi)疼痛介質(zhì)的表達(dá)，減輕無(wú)菌性炎癥及周圍組織與神經(jīng)的壓迫，改變局部椎體病變、勞損等癥狀。

綜上所述，密集型溫針斜刺相比于傳統(tǒng)循經(jīng)針刺可以更有效地降低中醫(yī)證候評(píng)分，提高JOA評(píng)分，降低疼痛介質(zhì)水平和血液流變學(xué)指標(biāo)水平，改善患者腰部疼痛癥狀，提升治療有效率，減少?gòu)?fù)發(fā)。