孫道賓，陳圣柏，許東，唐畢峰，周宛建，唐炎燊

1.南通大學(xué)附屬醫(yī)院如皋分院（如皋博愛醫(yī)院）神經(jīng)外科，江蘇如皋 226500；2.南通大學(xué)附屬醫(yī)院如皋分院（如皋博愛醫(yī)院）疼痛科，江蘇如皋 226500

三叉神經(jīng)痛屬于臨床常見的疼痛疾病之一，以中老年患者居多。該病典型癥狀為顏面部三叉神經(jīng)分布區(qū)的突發(fā)驟止、反復(fù)發(fā)作的閃電樣疼痛或者呈現(xiàn)出陣發(fā)性的刀割樣難以忍受的劇烈疼痛，嚴(yán)重時(shí)可伴有口角歪斜，面部皮膚發(fā)紅、流淚、流涎及面部肌肉抽搐等情況。病程呈慢性進(jìn)行性加重，隨病程延長發(fā)作次數(shù)逐漸增加，多數(shù)患者疼痛發(fā)生后，不僅嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，尤其是伴有基礎(chǔ)性疾病的患者，還可能會(huì)加重基礎(chǔ)性疾病病情[1-2]。研究顯示，該病近年來呈現(xiàn)不斷上升的趨勢，其病因和發(fā)生機(jī)制尚未明確，臨床認(rèn)為微血管壓迫是導(dǎo)致該疾病發(fā)生的主要因素，主要是因?yàn)槿嫔窠?jīng)感覺神經(jīng)根入腦干段受到壓迫所致[3-4]。臨床治療中，包括藥物和手術(shù)等方式，不過藥物治療往往只能使疼痛暫時(shí)緩解，不能去除疼痛的病因，故效果不佳，且容易復(fù)發(fā)。而手術(shù)方式很多，常見的有微血管減壓術(shù)，三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)射頻溫控?zé)崮g(shù)等，不過效果也不一，因此，早期治療及找尋有效的治療方案是改善患者預(yù)后及治療效果的關(guān)鍵[5]。為此，本文隨機(jī)選取2016 年1 月—2021 年12 月如皋博愛醫(yī)院神經(jīng)外科、疼痛科收治的84 例三叉神經(jīng)痛患者，分析三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)與三叉神經(jīng)痛半月節(jié)射頻熱凝術(shù)的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取本院神經(jīng)外科、疼痛科收治的84 例三叉神經(jīng)痛患者，通過雙色球方案隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組42 例。對(duì)照組：男30 例，女12 例；年齡40～88 歲，平均（62.15±3.67）歲；病程1～15 年，平均（7.84±2.16）年；疼痛部位：左側(cè)25 例，右側(cè)17 例。治 療 組：男29 例，女13 例；年 齡41～87 歲，平 均（63.14±4.27）歲；病程1～16 年，平均（7.97±2.32）年；疼痛部位：左側(cè)24 例，右側(cè)18 例。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均為自愿參加研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①納入的患者均符合關(guān)于原發(fā)性三叉神經(jīng)痛診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②所有患者均身體條件良好，無相關(guān)手術(shù)禁忌；③經(jīng)過影像學(xué)檢查顯示具有責(zé)任血管壓迫情況；④保守治療效果不佳或無效者；⑤面部均無傷害性刺激，疼痛時(shí)間短且反復(fù)發(fā)作，處于緩解期時(shí)無其他癥狀。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛者；②以往具有腦部器質(zhì)性病變或者具有腦部手術(shù)史者；③具有其他惡性腫瘤、凝血障礙者；④具有嚴(yán)重肝腎、心功能障礙者；⑤依從性不佳，隨訪中斷者。

1.3 方法

對(duì)照組患者實(shí)施三叉神經(jīng)痛半月節(jié)射頻熱凝術(shù)。①體位選擇仰臥位，頭部稍微后仰，在DSA 下對(duì)其卵圓孔體表定位，并進(jìn)行穿刺，其穿刺點(diǎn)是患者患側(cè)嘴角平行線與左眼外緣垂直線焦點(diǎn)處；②麻醉方式為局部浸潤麻醉，經(jīng)過DSA 引導(dǎo)下取15 cm射頻針穿刺至卵圓孔處，DSA 下調(diào)整并對(duì)位置進(jìn)行確認(rèn)，回抽無血液及腦脊液后，連接射頻治療儀，行運(yùn)動(dòng)感覺測試，并確認(rèn)刺激區(qū)域和疼痛區(qū)域一致，在肌肉顫動(dòng)消除后，緩慢將0.5～1.0 mL 利多卡因注入，待患者疼痛和其他癥狀消失后進(jìn)行射頻熱凝術(shù)。參數(shù)分別設(shè)定為60℃、65℃和70℃后，熱凝治療1 min，設(shè)定為75℃時(shí)熱凝時(shí)間為3 min；③在治療后回抽沒有回血和腦脊液后，將復(fù)方倍他米松，劑量0.5 mL 慢慢注射進(jìn)入。

治療組患者實(shí)施三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)。①麻醉方式選擇全身麻醉；②體位選擇健側(cè)臥位，切口選擇在患者耳后發(fā)際線內(nèi)側(cè)，鉆一個(gè)3 cm 小骨窗，探查患者的局部腦組織，并在乙狀竇后緣和橫竇下緣部位將其硬腦膜進(jìn)行切開，排除患者的腦脊液，讓小腦處于塌陷的狀態(tài)；③分離患者蛛網(wǎng)膜，暴露出患者的三叉神經(jīng)，查找到患者責(zé)任血管并定位，術(shù)中分離解除壓迫；④選擇大小適宜的Teflon 棉墊放置于患者的責(zé)任血管和三叉神經(jīng)之間；⑤確認(rèn)沒有出血的情況下將其起開的骨窗關(guān)閉，并縫合切口。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并詳細(xì)記錄兩組患者經(jīng)不同手術(shù)方案治療后的效果，對(duì)比兩組術(shù)前及術(shù)后疼痛程度，統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及隨訪一年后，統(tǒng)計(jì)兩組復(fù)發(fā)率。①療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]：治愈為經(jīng)手術(shù)后，患者疼痛程度顯著降低，幾乎感受不到痛感；顯效為經(jīng)治療，患者疼痛程度得到2 級(jí)以上改善，可耐受，不影響生活；有效為經(jīng)治療，患者疼痛程度較治療前有所減輕，但不可耐受，影響生活；無效為經(jīng)治療后，無任何改善，甚至加重?？傮w有效率=治愈率+顯效率+有效率。②疼痛程度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]：以視覺模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scales, VAS）評(píng)估疼痛程度，總分為10 分，其中0 分說明無痛，1～3分說明輕度，4～6 分為中度，7～9 分為重度，10 分為劇烈疼痛，無法耐受。③并發(fā)癥包括面部麻木、口周皰疹、咬肌乏力、耳鳴。④復(fù)發(fā)率，通過對(duì)兩組進(jìn)行一年的隨訪，統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 27.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療總體有效率對(duì)比

治療組總體有效率（97.62%）高于對(duì)照組（80.95%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療總體有效率對(duì)比Table 1 Comparison of the overall treatment response rate between the two groups of patients

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后疼痛程度對(duì)比

術(shù)前，兩組患者VAS 評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組患者VAS 評(píng)分均降低，且治療組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后疼痛程度對(duì)比[(±s)，分]Table 2 Comparison of preoperative and postoperative pain levels between the two groups of patients[(±s)，points]

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后疼痛程度對(duì)比[(±s)，分]Table 2 Comparison of preoperative and postoperative pain levels between the two groups of patients[(±s)，points]

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2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

治療組并發(fā)癥發(fā)生率（16.67%）低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比Table 3 Comparison of complication rates between the two groups of patients

2.4 兩組患者隨訪復(fù)發(fā)率對(duì)比

兩組患者均進(jìn)行隨訪一年，治療組復(fù)發(fā)率為4.76%（2/42），顯著低于對(duì)照組的23.81%（10/42），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.222，P＜0.05）。

3 討論

目前，針對(duì)三叉神經(jīng)痛患者的治療包括保守治療及手術(shù)治療方案，其中，保守治療主要以藥物治療為主，一般是患者處于疾病初發(fā)階段，但是隨著時(shí)間的進(jìn)展，藥物治療效果一般，病情難以控制，容易復(fù)發(fā)，因此，越來越多的患者實(shí)施手術(shù)治療，常見的手術(shù)方式有微血管減壓術(shù)，射頻熱凝術(shù)，感覺神經(jīng)根切斷術(shù)等，效果不一，因此，找尋有效的手術(shù)方式，減少患者痛苦，是目前研究的熱點(diǎn)和重點(diǎn)。

射頻熱凝術(shù)在臨床上應(yīng)用時(shí)間較早，其治療原理在于對(duì)額定溫度選擇性的對(duì)傳導(dǎo)痛，溫覺的髓鞘纖維進(jìn)行處理，其病理顯示，對(duì)于該類神經(jīng)纖維，溫度維持在70～75℃就可以被破壞，而負(fù)責(zé)傳導(dǎo)觸覺的髓鞘會(huì)因?yàn)槟蜔衢撝递^高進(jìn)而保留，不過隨著治療時(shí)間的延長，在穿刺過程中出現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)和觸覺神經(jīng)纖維損傷可修復(fù)改善，患者術(shù)后通過治療，一些并發(fā)癥，例如面部麻木，咬肌乏力等可慢慢消失，同時(shí)也容易復(fù)發(fā)[9-10]。

微血管概念于1967 年由Jannetta 學(xué)者提出，同時(shí)成功開展了微血管減壓術(shù)。微血管減壓術(shù)是基于血管壓迫病理理論，術(shù)前進(jìn)行影像學(xué)檢查，找到壓迫的責(zé)任血管，然后術(shù)中進(jìn)行分隔，進(jìn)而達(dá)到治療的目的[11-12]。該手術(shù)方式最大優(yōu)勢在于可有效避免高溫?fù)p害和機(jī)械性壓迫，最大程度上保留患者神經(jīng)纖維功能，并發(fā)癥也可在短期內(nèi)自行恢復(fù)。目前，該手術(shù)方式已經(jīng)成為治療三叉神經(jīng)痛的主要方案之一，研究顯示，90%以上的三叉神經(jīng)痛患者均伴有血管壓迫的情況，這也是采取該手術(shù)方式治療的主要因素[13-14]。而隨著顯微鏡微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，及操作者自身經(jīng)驗(yàn)的積累，臨床上對(duì)于三叉神經(jīng)痛的治療，其疼痛緩解率已達(dá)到85%～99%以上，而治療有效率也達(dá)到了81%～98%[15-17]。本研究結(jié)果顯示，治療組經(jīng)微血管減壓術(shù)治療后，總體有效率達(dá)到97.62%，顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）；這與段嘉斌等[18]的研究中，MVD 組治療有效率（96.47%）顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）的結(jié)果一致，此結(jié)果說明，微血管減壓術(shù)更加具有優(yōu)勢，效果更好。術(shù)后治療組VAS 評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；這與牛紀(jì)杰等[19]的研究結(jié)果一致，此結(jié)果說明，微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的術(shù)后并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，間接性地幫助患者節(jié)約了經(jīng)濟(jì)成本，優(yōu)于三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)。在術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率方面，治療組并發(fā)癥發(fā)生率（16.67%）低于對(duì)照組（P＜0.05），這與秦磊等[20]的研究結(jié)果一致，由此可知，微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的安全性更好，降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率，考慮與正確的入路方式及術(shù)中做到零牽拉技術(shù)密切有關(guān)。通過隨訪，患者復(fù)發(fā)率低，接受度較好。

綜上所述，對(duì)三叉神經(jīng)痛患者實(shí)施三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)的優(yōu)勢更加突出，治療效果更好。