蘭州大學(xué)第一醫(yī)院心臟中心 天水市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科 酒泉市人民醫(yī)院心內(nèi)科甘肅省衛(wèi)生健康委員會(huì)

急性ST 段抬高型心肌梗死（ST-s e g m e n t elevation myocardial infarction，STEMI）是以胸痛為主要癥狀的心血管系統(tǒng)急危重癥，盡早開(kāi)通梗死相關(guān)血管是其救治的核心。國(guó)內(nèi)STEMI患者早期再灌注救治現(xiàn)狀不容樂(lè)觀［1］。我國(guó)從2013年開(kāi)始通過(guò)胸痛中心認(rèn)證工作推動(dòng)胸痛中心建設(shè)，加強(qiáng)區(qū)域協(xié)同醫(yī)院建設(shè)、強(qiáng)化院前處理和優(yōu)化院內(nèi)流程，采用快速、標(biāo)準(zhǔn)化的診斷方案，縮短STEMI再灌注治療時(shí)間，提高再灌注治療效果，從而改善患者的臨床結(jié)局［2］。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)于2015年初開(kāi)展了“中國(guó)急性心肌梗死救治項(xiàng)目”第二期工作，在國(guó)內(nèi)16個(gè)省、市、自治區(qū)的200余家具備直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（primary percutaneous coronary intervention，PPCI）資質(zhì)的醫(yī)院及周邊的數(shù)百家基層醫(yī)院中構(gòu)建了多種模式近200個(gè)STEMI區(qū)域救治網(wǎng)絡(luò)。

作為“中國(guó)急性心肌梗死救治項(xiàng)目”的一部分，甘肅省在該項(xiàng)目的推動(dòng)下［3］，結(jié)合本省東西跨度1600 km、南北200 km的地理特點(diǎn)，以蘭州大學(xué)第一醫(yī)院、隴東地區(qū)天水市第一人民醫(yī)院、河西地區(qū)酒泉市人民醫(yī)院牽頭建立以PCI醫(yī)院為中心輻射周邊縣域轉(zhuǎn)運(yùn)PCI或溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)的STEMI救治模式。本研究回顧性分析三家區(qū)域中心醫(yī)院胸痛中心認(rèn)證前后的STEMI患者的病歷資料，以期對(duì)甘肅省胸痛中心救治網(wǎng)絡(luò)建立后的運(yùn)行模式進(jìn)行評(píng)價(jià)并指導(dǎo)改進(jìn)，同時(shí)為優(yōu)化本地區(qū)STEMI的急救流程提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1. 1 研究對(duì)象

本研究采用回顧性分析方法，納入胸痛中心認(rèn)證前平均28個(gè)月，認(rèn)證后平均29個(gè)月的時(shí)間內(nèi)，蘭州大學(xué)第一醫(yī)院、天水市第一人民醫(yī)院、酒泉市人民醫(yī)院三家甘肅省STEMI協(xié)同救治項(xiàng)目醫(yī)院所有電子病歷系統(tǒng)中記錄為STEMI的患者，總計(jì)7547例。排除人工核查診斷不符合指南［4-5］制定的STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者305例，排除研究期內(nèi)患者重復(fù)住院、發(fā)病至入院時(shí)間超過(guò)30 d，關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)無(wú)法獲取的病例343例及其他92例，最終納入6807例STEMI患者，其中蘭州大學(xué)第一醫(yī)院（認(rèn)證前2013年12月26日至2016年7月23日，認(rèn)證后2016年7月24日至2019年12月23日）3847例，天水市人民醫(yī)院（認(rèn)證前2015年12月17日至2017年9月1日；認(rèn)證后2017年9月2日至2019年8月31日）1619例，酒泉市人民醫(yī)院（認(rèn)證前2014年12月18日至2017年12月13日；認(rèn)證后2017年12月14日至2019年12月24日）1341例。按胸痛中心認(rèn)證時(shí)間，將入選患者分為認(rèn)證前組和認(rèn)證后組。本研究獲得蘭州大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（LDYYLL2019-279）。

1. 2 甘肅省STEMI救治協(xié)作組的功能和工作流程

2016—2017年隨著胸痛中心的認(rèn)證建設(shè)流程進(jìn)一步優(yōu)化［6］，三家省內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院成為甘肅省最早通過(guò)認(rèn)證的標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心［7］，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)加強(qiáng)區(qū)域協(xié)同醫(yī)院建設(shè)、強(qiáng)化院前處理和優(yōu)化院內(nèi)流程，采用快速、標(biāo)準(zhǔn)化的診斷方案，縮短STEMI再灌注治療時(shí)間，提高再灌注治療效果，從而改善患者的臨床結(jié)局。認(rèn)證前三家醫(yī)院STEMI救治流程為“中國(guó)急性心肌梗死救治項(xiàng)目”推薦流程（圖1A），認(rèn)證后則采用胸痛中心標(biāo)準(zhǔn)STEMI救治流程（圖1B）。

圖1 STEMI 早期再灌注策略流程 A. 認(rèn)證前“中國(guó)急性心肌梗死救治項(xiàng)目”推薦流程；B.認(rèn)證后胸痛中心標(biāo)準(zhǔn)STEMI 救治流程

1. 3 臨床資料及研究指標(biāo)收集

胸痛中心認(rèn)證前數(shù)據(jù)來(lái)源于各醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，認(rèn)證后部分?jǐn)?shù)據(jù)還來(lái)自胸痛中心數(shù)據(jù)庫(kù)。收集患者基本情況（性別、年齡、既往病史、心肌梗死部位、入院時(shí)Killip心功能分級(jí)等），STEMI救治情況（院內(nèi)用藥、首次再灌注方式、流程關(guān)鍵時(shí)間指標(biāo)），住院天數(shù)和院內(nèi)主要不良心腦血管事件（major adverse cardiac and cerebrovascular events，MACCE）發(fā)生情況。MACCE包括全因死亡、再發(fā)心肌梗死、支架內(nèi)血栓形成、卒中、心原性休克。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用STATA 16版（StataCorp LP）軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（Q1，Q3）］表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和（或）百分?jǐn)?shù)（%）表示，組間比較采用Pearson卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)。多分類變量首先進(jìn)行整體的卡方檢驗(yàn)，若統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著性，再采用卡方分割進(jìn)行兩兩比較，其中多重比較的P值按照Bonferroni法校正。在納入的全人群中，對(duì)胸痛中心認(rèn)證前后患者的院內(nèi)預(yù)后進(jìn)行比較。采用單因素和多因素Cox回歸分析胸痛中心認(rèn)證與STEMI患者院內(nèi)臨床終點(diǎn)事件的關(guān)聯(lián)，并通過(guò)Kaplan-Meier曲線描繪臨床終點(diǎn)事件發(fā)生與時(shí)間的相關(guān)性，采用Log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 一般情況比較

本研究共納入6807例STEMI患者，胸痛中心認(rèn)證前組2668例，認(rèn)證后組4139例。入選患者平均年齡（61.1±11.2）歲，男5754例（84.5%）。認(rèn)證后組與認(rèn)證前組比較，患者入院Killip心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)患者比例減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；發(fā)?。? h和發(fā)病6～12 h入院患者比例明顯增多，發(fā)病12～48 h及＞48 h內(nèi)入院患者比例明顯減少（P＜0.001）；入院抗血小板藥物治療比例增加（P＜0.001，表1）。

表1 兩組STEMI 患者一般情況比較

2. 2 STEMI患者再灌注治療情況比較

從三中心整體情況來(lái)看，STEMI認(rèn)證前后月均收治STEMI患者數(shù)量從認(rèn)證前97例增加到認(rèn)證后130例（圖2）。認(rèn)證后組接受PPCI和溶栓聯(lián)合PPCI治療的患者比例比認(rèn)證前組增高 ，超過(guò)急診時(shí)間窗行擇期PCI患者、藥物治療的患者比例比認(rèn)證前組降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 均P＜0.001，表2）。其中12 h內(nèi)入院患者中，接受早期再灌注治療的比例從認(rèn)證前組77.3%（685/886）增長(zhǎng)至認(rèn)證后組91.6%（1939/2117），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

表2 兩組STEMI 患者總再灌注治療情況比較［例（%）］

圖2 胸痛中心平均每月收治的STEMI患者例數(shù)變化趨勢(shì)（2014—2019 年）

不同年齡患者再灌注治療策略變化（圖3）：認(rèn)證后組與認(rèn)證前組比較，PPCI在＜45歲組增長(zhǎng)比例最大［57.8%（148/256）比38.3%（75/196），P＜0.001］，≥75歲組也有增長(zhǎng)［50.5%（266/527）比40.3%（118/293），P=0.005］；溶栓聯(lián)合轉(zhuǎn)運(yùn)PCI的比例在＜45歲組和45～74歲組的比例均增長(zhǎng)顯著［19.9%（51/256）比8.2%（16/196），P＜0.001；14.1%（472/3356）比5.5%（119/2179），P＜0.001］。＜45歲組發(fā)病超治療時(shí)間窗進(jìn)行擇期PCI的比例由37.2%（73/196）降至16.0%（41/256），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

圖3 不同年齡段STEMI 患者冠狀動(dòng)脈介入策略比較

接受溶栓治療患者的比例從認(rèn)證前組13.8%（368/2668）增長(zhǎng)至認(rèn)證后組16.1%（665/4139），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。其中，認(rèn)證后組與認(rèn)證前組比較溶栓+PPCI的比例增加［81.8%（544/665）比39.1%（144/368），P＜0.001］，溶栓+擇期PCI和未進(jìn)行機(jī)械再灌注治療的比例顯著下降［14.4%（96/665）比42.7%（157/368）；3.8%（25 /665）比18.2%（67/368），均P＜0.001］，特異性纖溶酶原激活劑使用比例升高［42.3%（281/665）比8.4%（31/368）］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，表3）。

表3 兩組STEMI 患者藥物再灌注治療情況比較［例（%）］

2. 3 院內(nèi)結(jié)局情況比較

認(rèn)證后組全因死亡率（3.2%）低于認(rèn)證前組（4.2%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.025）。認(rèn)證前后組MACCE發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.800）。住院時(shí)間認(rèn)證后組較認(rèn)證前組有縮短趨勢(shì)［（8.5±3.7）d比（8.7±4.3）d，P=0.050］，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。

表4 兩組STEMI 患者院內(nèi)結(jié)局的情況比較

2. 4 生存分析與多因素Cox回歸分析

單因素Cox回歸結(jié)果顯示，認(rèn)證與院內(nèi)7 d的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)下降無(wú)相關(guān)性（P=0.070）。但分別調(diào)整了年齡和性別，以及年齡、糖尿病、高血壓病、PPCI、溶栓+PPCI等因素后，多因素Cox回歸模型顯示，認(rèn)證使得院內(nèi)7 d的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)下降（HR0.640，P=0.023），而對(duì)MACCE風(fēng)險(xiǎn)無(wú)影響（HR1.007，P=0.966，表5）。認(rèn)證前后院內(nèi)7 d全因死亡風(fēng)險(xiǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Log-rankP=0.070），認(rèn)證前后院內(nèi)7 d MACCE的風(fēng)險(xiǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（LogrankP=0.660，圖4）。

圖4 胸痛中心認(rèn)證前后Kaplan-Meier 生存分析

表5 STEMI 住院7 d 內(nèi)的死亡和MACCE 與胸痛中心認(rèn)證的Cox 回歸分析結(jié)果

3 討論

全國(guó)性胸痛中心建設(shè)始于2011年，并于同年頒布了《“胸痛中心”建設(shè)中國(guó)專家共識(shí)》［8］。自2013年9月啟動(dòng)中國(guó)胸痛中心認(rèn)證體系以來(lái)，在胸痛中心認(rèn)證工作的推動(dòng)下，我國(guó)各地的胸痛中心建設(shè)已進(jìn)入全新的快速發(fā)展期。2018年中國(guó)大陸地區(qū)報(bào)道的新發(fā)STEMI患者中有49.5%接受了PPCI［9］。本研究觀察到甘肅省胸痛中心認(rèn)證前PPCI的比例為36.7%，而認(rèn)證后這一比例提升至50.7%，加上溶栓聯(lián)合早期介入治療的患者，早期再灌注的比例達(dá)到63.8%（2641/4139）。《中國(guó)胸痛中心質(zhì)控報(bào)告（2019年）》［10］中12 h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院的STEMI患者接受再灌注治療的比例，標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心平均為77%、基層版平均為81%，甘肅省這一指標(biāo)從認(rèn)證前77.3%上升到認(rèn)證后91.6%。從發(fā)病到入院時(shí)間來(lái)看，發(fā)病6 h之內(nèi)和發(fā)病12 h之內(nèi)入院的患者比例也明顯增加，表明胸痛中心建設(shè)隨著基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)，患者就診率和對(duì)胸痛的認(rèn)知有所改善。這些結(jié)果也反映了甘肅省STEMI救治的效率達(dá)到全國(guó)先進(jìn)水平［11-12］。此外，本研究中胸痛中心認(rèn)證后三家中心和單中心月均的PPCI例數(shù)都有增多的趨勢(shì)，排除疾病患病率增高的基礎(chǔ)原因，周邊基層網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院和院前急救系統(tǒng)的規(guī)范化建設(shè)是更多STEMI患者有機(jī)會(huì)得到及時(shí)的再灌注治療是主要因素。

甘肅省作為西部?jī)?nèi)陸省份，醫(yī)療資源相對(duì)匱乏，有相當(dāng)一部分STEMI患者不能及時(shí)就診于PCI醫(yī)院。而對(duì)于首診非PCI醫(yī)院的患者，溶栓及溶栓聯(lián)合介入治療在STEMI救治中的作用不可忽視［13］。本研究中接受溶栓治療的患者比例從認(rèn)證前的13.8%增長(zhǎng)至認(rèn)證后的16.1%，其中溶栓聯(lián)合PPCI的比例更是增加一倍以上［81.8%（544/665）比39.1%（144/368）］。本研究前期通過(guò)回歸性分析，對(duì)基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診至蘭州大學(xué)第一醫(yī)院胸痛中心行PCI的STEMI患者1062例分為藥物介入聯(lián)合組（240例）和PPCI組（822例），結(jié)果顯示溶栓聯(lián)合介入再灌注治療模式安全、有效，且易開(kāi)展，不顯著增加院內(nèi)MACCE及出血事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［14］。由此可見(jiàn)甘肅省通過(guò)胸痛中心建設(shè)，將“首診于非PCI醫(yī)院的STEMI患者盡早實(shí)施靜脈溶栓并盡快轉(zhuǎn)運(yùn)”這一符合地域情況的治療策略推廣效果顯著。

有研究顯示年輕患者是早期再灌注治療獲益最明顯的人群，而年輕患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度及對(duì)更好預(yù)后的需求可能是促使其主動(dòng)就醫(yī)的原因［15］。本研究對(duì)于不 同年齡段患者認(rèn)證前后的介入治療策略進(jìn)行了比較，接受PPCI的絕對(duì)人數(shù)在不同年齡段組（＜45歲，45～74歲或≥75歲）都有大幅度增加，其中＜45歲人群增長(zhǎng)比例最大（P＜0.001），≥75歲人群也有約10%的增長(zhǎng)（P=0.005）。一項(xiàng)來(lái)自日本的大型注冊(cè)研究報(bào)道，急性冠狀動(dòng)脈綜合征總?cè)巳航邮躊PCI的比例為72.5%，隨著年齡增長(zhǎng)這一比例逐漸下降［16］，與本研究結(jié)果趨勢(shì)相同。

患者醫(yī)療常識(shí)匱乏，發(fā)病至就診時(shí)間長(zhǎng)是導(dǎo)致STEMI救治院前延誤的最主要因素［17-18］。本研究中認(rèn)證前組42.7%（1140/2668）的STEMI患者為超時(shí)間窗后擇期再進(jìn)行PCI，認(rèn)證后組這一比例仍有27.1%（1120/4139）。主要原因：（1）患者對(duì)胸痛癥狀的認(rèn)知不足導(dǎo)致就診時(shí)間延遲；（2）基層醫(yī)療單元對(duì)胸痛診療能力不足，診斷延誤最終導(dǎo)致錯(cuò)過(guò)最佳再灌注治療時(shí)機(jī)。因此仍需進(jìn)一步加強(qiáng)患者教育和基層醫(yī)療工作者的培訓(xùn)，完善胸痛中心網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，打通急性心血管疾病救治最后一公里。

本研究發(fā)現(xiàn)在 Cox回歸分析中，標(biāo)準(zhǔn)化胸痛中心救治流程與全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)，但未降低院內(nèi)MACCE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。雖然胸痛中心認(rèn)證在甘肅省的歷史相對(duì)較短，但胸痛中心認(rèn)證與臨床結(jié)果有良好的相關(guān)性已有國(guó)內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果的證實(shí)［19-20］。本研究結(jié)果是西北地區(qū)特別是甘肅省胸痛中心建設(shè)成果的初步體現(xiàn)，同時(shí)也反映了胸痛中心應(yīng)該更廣泛覆蓋和更高質(zhì)量建設(shè)。

本研究有幾個(gè)局限性。這是一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，無(wú)法消除未觀察到的偏差，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行前瞻性的隊(duì)列研究可以得到更可靠的結(jié)果；研究結(jié)局僅有院內(nèi)全因死亡的差異，僅關(guān)注院內(nèi)結(jié)局，而缺乏長(zhǎng)期隨訪結(jié)果；選取的三家醫(yī)院均為區(qū)域內(nèi)實(shí)力較強(qiáng)的PCI示范醫(yī)院，有一定的代表性，但不能反映省內(nèi)其他胸痛中心未覆蓋區(qū)域的情況。

甘肅省通過(guò)胸痛中心建設(shè)項(xiàng)目前后近十年的努力，STEMI診療效率明顯提升，早期就診率和再灌注比例明顯提高，患者院內(nèi)生存有所改善。本研究為甘肅省繼續(xù)優(yōu)化胸痛中心建設(shè)提供了理論依據(jù)和示范作用。

寫(xiě)作組成員：張鉦（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院），問(wèn)肅生（天水市第一人民醫(yī)院），袁耀峰（酒泉市人民醫(yī)院），郭玉芬（甘肅省衛(wèi)生健康委員會(huì)），白明（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院），洪志斌（天水市第一人民醫(yī)院），雷曉亭（天水市第一人民醫(yī)院），馬志仁（酒泉市人民醫(yī)院），李志榮（酒泉市人民醫(yī)院），張博（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院），孟曉雪（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院），慕仲元（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院），趙存瑞（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院），周興虎（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院），朱友琦（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院），雷鵬（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院），乙成成（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院），彭瑜（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院），趙晶（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院）

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突