馬娟 馬盛宗 嚴寧 賈紹斌

隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）日益廣泛開展、雙聯(lián)抗血小板藥物及他汀類藥物的使用，急性心肌梗死患者的致死率、致殘率明顯降低，近遠期不良預(yù)后得到顯著改善［1-3］，但隨之產(chǎn)生的無復(fù)流現(xiàn)象較為常見。既往文獻表明PCI術(shù)后冠狀動脈無復(fù)流的發(fā)生率高達20%～30%［4］，其發(fā)生不僅降低了PCI治療效果，還增加急性心肌梗死患者PCI術(shù)后住院時間和死亡風(fēng)險［5］。

無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)病機制復(fù)雜，目前研究認為可能的機制主要與遠端栓塞、缺血再灌注性損傷、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、血管內(nèi)皮功能障礙等有關(guān)［6-7］。相關(guān)文獻證實血栓負荷、再灌注時間、炎癥相關(guān)指標(biāo)等為急性心肌梗死患者PCI術(shù)后冠狀動脈無復(fù)流的預(yù)測因子［8-10］。然而，休克指數(shù)是急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者PCI術(shù)后病死率的獨立預(yù)測因子，休克指數(shù)值越高，院內(nèi)病死率越高［11］。但關(guān)于休克指數(shù)與冠狀動脈無復(fù)流現(xiàn)象的相關(guān)性很少報道。本研究旨在探討休克指數(shù)對STEMI患者直接PCI中冠狀動脈無復(fù)流的預(yù)測價值。

1 對象與方法

1. 1 研究對象

連續(xù)性回顧性選取2017年1月至2019年10月于寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心內(nèi)科行直接PCI的首診STEMI患者641例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）首次起病，且發(fā)病時間＜12 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往患有冠心病或行PCI、冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass graft，CABG）史；（2）合并惡性腫瘤疾?。唬?）合并全身性感染疾?。唬?）有嚴重肝、腎功能損傷；（5）24 h內(nèi)接受溶栓治療； （6）合并慢性心力衰竭、心肌病、心臟瓣膜病及心原性休克；（7）存在介入治療禁忌證及資料不全者。入選患者根據(jù)直接PCI術(shù)中是否發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象分為無復(fù)流組104例與完全灌注組537例。

1. 2 冠狀動脈造影及PCI術(shù)

所有納入患者采用Judkins法，經(jīng)股動脈或橈動脈路徑進行，采用直徑法測定病變血管的狹窄程度。所有STEMI患者于PCI術(shù)前頓服300 mg阿司匹林和600 mg氯吡格雷（或180 mg替格瑞洛），術(shù)后以阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次或替格瑞洛90 mg、每日2次長期服用，其中氯吡格雷或者替格瑞洛服用時間為1年。術(shù)前給予低分子肝素70 U/kg抗凝。他汀類降脂藥、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑等其他心臟藥物由主管醫(yī)師根據(jù)患者情況使用。血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑使用、支架類型、血脂抽吸、球囊擴張由操作者決定。

1. 3 相關(guān)數(shù)據(jù)收集

1. 3. 1 基礎(chǔ)數(shù)據(jù)觀 測 由急診科或冠心病監(jiān)護病房（CCU）專業(yè)人員于患者入院后測量血壓、心率并計算休克指數(shù)。血壓及心率分別測量2次取平均值，每次間隔 2 min，休克指數(shù)=心率/收縮壓［12］。

1. 3. 2 血液相關(guān)指標(biāo)收集 所有患者服用藥物前于急診室或CCU采集外周靜脈血并立即送檢。血樣在3000 r/min轉(zhuǎn)速下離心10 min，留取血清。立即采用XN-9000全自動血液分析儀（Sysmex公司）檢測全血細胞計數(shù)，包括白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、血紅蛋白、血小板計數(shù)等；采用EMENS ADVIA2400分析測定血脂、轉(zhuǎn)氨酶、肌酐；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測超敏C反應(yīng)蛋白，所有檢測儀器試劑質(zhì)量均在控制范圍。

1. 4 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1. 4. 1 STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn) 胸前區(qū)持續(xù)疼痛超過30 min，至少2個相鄰胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過2 mm或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過1 mm，包括新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯。實驗室指標(biāo)肌酸激酶、心肌酶同工酶升高和（或）肌鈣蛋白升高［13］。

1. 4. 2 無復(fù)流現(xiàn)象 由兩名心血管介入專家根據(jù)冠狀動脈心肌梗死溶栓治療試驗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級標(biāo)準(zhǔn)對靶血管PCI術(shù)后的冠狀動脈血流灌注進行分級。無復(fù)流是指閉塞的心外膜冠狀動脈再通后心肌組織灌注不足的現(xiàn)象，其中冠狀動脈造影顯示TIMI血流分級≤Ⅱ級，并排除殘余狹窄、栓塞、痙攣、夾層、血栓形成等機械性梗阻存在［14］。

1. 4. 3 TIMI血流分級 0級（無灌注）：血管閉塞遠端無前向血流；Ⅰ級（滲透而無灌注）：對比劑部分通過閉塞部位，但不能充盈遠端血管；Ⅱ級（部分灌注）：對比劑可完全充盈冠狀動脈遠端，但對比劑充盈及清除的速度較正常冠狀動脈延緩；Ⅲ級（完全灌注）：對比劑完全、迅速充盈遠端血管并迅速清除。本研究中TIMI血流分級≤Ⅱ級歸為無復(fù)流組，TIMI血流分級Ⅲ級為完全灌注組［15］。

1. 5 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）的參數(shù)納入Logistic 回歸分析模型預(yù)測術(shù)中無復(fù)流獨立危險因素。采用受試者工作特征（receivery operating characteristic，ROC）曲線評估休克指數(shù)對術(shù)中無復(fù)流的預(yù)測價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者一般臨床資料及介入治療相關(guān)指標(biāo)比較

入選641例患者中完全灌注組537例，無復(fù)流組104例，無復(fù)流發(fā)生率為16.22%。兩組患者在年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、高血壓病、糖尿病、血脂異常、冠心病家族史、術(shù)前TIMI血流分級、病變血管數(shù)、支架置入、支架直徑、支架長度等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。無復(fù)流組男性占比、吸煙率、入院時收縮壓及舒張壓水平均低于完全灌注組，入院時心率、休克指數(shù)、Killip心功能分級≥Ⅱ級占比、總?cè)毖獣r間均高于完全灌注組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05，表1）。

表1 兩組患者臨床資料及介入相關(guān)指標(biāo)比較

2. 2 兩組實驗室指標(biāo)及心臟超聲心動圖檢查比較

兩組患者在白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、中性粒細胞/淋巴細胞比值、超敏C反應(yīng)蛋白、血尿素氮、三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇及左心室射血分數(shù)等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。無復(fù)流組的血紅蛋白水平低于完全灌注組，而血肌酐、血小板計數(shù)及入院時血糖水平均高于完全灌注組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05，表2）。

表2 兩組實驗室指標(biāo)及心臟超聲心動圖檢查結(jié)果比較（±s）

表2 兩組實驗室指標(biāo)及心臟超聲心動圖檢查結(jié)果比較（±s）

項目無復(fù)流組（104 例）完全灌注組（537 例）P 值白細胞計數(shù)（×109/L） 11.32± 3.38 10.99± 3.92 0.364中性粒細胞計數(shù)（×109/L） 9.33± 3.41 8.96± 3.26 0.282淋巴細胞計數(shù)（×109/L） 1.35± 0.86 1.38± 0.72 0.741中性粒細胞/淋巴細胞比值 9.04± 6.09 8.49± 6.40 0.414首次超敏C 反應(yīng)蛋白（mg/L） 14.86±20.69 12.19±21.42 0.247血紅蛋白（g/L）138.75±17.85 147.31±18.17 ＜0.001血尿素氮（mmol/L） 6.03± 2.09 5.45± 1.76 0.081血肌酐（μmol/ L） 76.85±31.68 68.61±18.36 ＜0.001入院血糖 （mmol/L） 8.88± 4.89 7.67± 3.61 0.003血小板計數(shù)（×109/L）226.19±62.10 212.30±52.17 0.033三酰甘油（mmol/L） 1.73± 1.32 1.80± 1.26 0.561總膽固醇（mmol/L） 4.15± 1.09 4.16± 0.87 0.895高密度脂蛋白膽固醇（mmol/L） 0.92± 0.22 0.93± 0.28 0.636低密度脂蛋白膽固醇（mmol/L） 2.14± 0.87 2.12± 0.65 0.724左心室射血分數(shù)（%） 50.17± 9.44 50.73± 8.19 0.366

2. 3 冠狀動脈無復(fù)流影響因素的Logistic回歸分析

單因素Logistic分析顯示性別、吸煙史、入院心率、收縮壓、舒張壓、Killip心功能分級、休克指數(shù)、血紅蛋白、血肌酐、入院血糖、血小板計數(shù)、總?cè)毖獣r間、藥物負荷時間均為無復(fù)流現(xiàn)象的影響因素。經(jīng)過調(diào)整，以冠狀動脈發(fā)生無復(fù)流情況為因變量，進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示休克指數(shù)（OR4.740，95%CI1.078～20.849，P=0.039）、血肌酐（OR1.013，95%CI1.003～1.023，P=0.007）、入院收縮壓（OR0.967，95%CI0.936～0.988，P=0.036）是STEMI患者直接PCI術(shù)后發(fā)生冠狀動脈無復(fù)流的危險因素（表3）。

表3 冠狀動脈無復(fù)流影響因素的Logistic 回歸分析

2. 4 休克指數(shù)對冠狀動脈無復(fù)流的預(yù)測價值

納入完全灌注組與無復(fù)流組的休克指數(shù)進行ROC曲線分析，結(jié)果顯示，休克指數(shù)預(yù)測冠狀動脈無復(fù)流的曲線下面積為0.635（95%CI0.577～0.692，P＜0.001），靈敏度為76.0%，特異度為 56.5%，具有一定的預(yù)測價值（圖1）。

圖1 休克指數(shù)對冠狀動脈無復(fù)流的診斷價值評估的受試者工作特征曲線

3 討論

PCI術(shù)后的無復(fù)流現(xiàn)象是急性心肌梗死患者近遠期不良心血管事件的獨立預(yù)測因素［16］?？赡苁且驗闊o復(fù)流的發(fā)生不僅減緩心肌的損傷修復(fù)，也可使梗死心肌修復(fù)不良、左心室重構(gòu)加劇、心力衰竭甚至死亡［17］。現(xiàn)有的治療主要通過提高梗死區(qū)域的血流灌注，從而改善心肌修復(fù)、壞死區(qū)延展及左心室重構(gòu)以改善急性心肌梗死患者預(yù)后［18］。因此，與治療相比，盡早識別可能發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象的高?；颊?，早期干預(yù)以減少無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生，能更大程度保護患者的心功能，避免心力衰竭等惡性事件的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)行直接PCI的STEMI患者入院休克指數(shù)與無復(fù)流現(xiàn)象相關(guān)。

既往研究發(fā)現(xiàn)入院時較高的心率是急性心肌梗死患者死亡或不良心血管事件的重要預(yù)測因子，以及靜息狀態(tài)下較高的心率與心血管疾病不良預(yù)后、射血分數(shù)保留型心力衰竭和射血分數(shù)降低型心力衰竭發(fā)生有關(guān)［19-20］。此外，相關(guān)文獻表明PCI術(shù)的STEMI患者入院時較高的心率與PCI術(shù)后冠狀動脈無復(fù)流的發(fā)生相關(guān)［21］。目前，急性冠狀動脈綜合征患者入院時低血壓已被證實與PCI術(shù)后無復(fù)流、院內(nèi)高死亡率、心功能衰竭密切相關(guān)［22-23］。休克指數(shù)指的是入院時機體心率與收縮壓的比值，是一個相對獨立的客觀指標(biāo)，可用來反映機體組織及冠狀動脈的血流灌注情況。當(dāng)機體有效血容量不足和左心室功能發(fā)生障礙時，休克指數(shù)會明顯升高，與心排血指數(shù)、左心室每搏輸出量及平均動脈壓等呈負相關(guān)［24-25］。有研究表明，休克指數(shù)與PCI術(shù)后急性冠狀動脈綜合征患者的死亡率密切相關(guān)［26］。高休克指數(shù)與急性心肌梗死患者不良預(yù)后之間的病理生理學(xué)機制尚未明確，可能與心肌梗死急性發(fā)作時，交感神經(jīng)激活，導(dǎo)致心率及收縮壓升高，以代償心輸出量的減少，由于心肌損傷進行性加重導(dǎo)致左心室收縮功能下降，收縮壓降低［27］。Shiraishi等［28］研究表明在接受初級PCI的1475例急性心肌梗死患者中，入院收縮壓＜105 mmHg與醫(yī)院內(nèi)較高的死亡率相關(guān)。此外，在一項納入22 398例急性心肌梗死并發(fā)心力衰竭患者的研究中，較高的心率單獨與全因死亡率和心血管死亡率相關(guān)［29］。本研究冠狀動脈無復(fù)流組患者的休克指數(shù)水平高于完全灌注組［（0.77±0.21）比（0.68±0.18），P＜0.001］。Logistic回歸模型結(jié)果顯示，入院休克指數(shù)與冠狀動脈無復(fù)流發(fā)生相關(guān)，ROC曲線顯示，休克指數(shù)預(yù)測冠狀動脈無復(fù)流的曲線下面積為0.635，對應(yīng)的靈敏度為76.0%，特異度為56.5%，這與既往相關(guān)研究結(jié)果相吻合。

相關(guān)研究已證實血小板活化不僅是動脈粥樣硬化血栓形成的重要前提，還通過刺激血管內(nèi)皮細胞及白細胞產(chǎn)生炎癥因子，而這些炎癥因子會進一步引起氧自由基及基質(zhì)金屬蛋白酶增高，導(dǎo)致粥樣斑塊穩(wěn)定性降低［27］。且有研究發(fā)現(xiàn)血小板計數(shù)與STEMI患者PCI術(shù)后無復(fù)流發(fā)生及近遠期死亡率有關(guān)［28］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與完全灌注組相比，無復(fù)流組的術(shù)前血小板計數(shù)明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［（226.19±62.1）×109/L比（212.30±52.17）×109/L，P=0.033］，進一步經(jīng)過冠狀動脈無復(fù)流發(fā)生的多因素Logistic回歸分析顯示血小板計數(shù)并非為無復(fù)流的獨立危險因素。此外，本研究發(fā)現(xiàn)無復(fù)流組術(shù)前血肌酐水平高于完全灌注組［（76.85±31.68 ）μmol/L比（68.61±18.36）μmol/L，P＜0.001］，且多因素Logistic回歸分析顯示術(shù)前血肌酐為無復(fù)流的預(yù)測因素，但本研究需進一步計算腎小球濾過率以探討腎小球濾過率與冠狀動脈無復(fù)流相關(guān)性。

本研究存在以下不足：（1）本研究為回顧性研究，資料數(shù)據(jù)來源于病歷資料，可能存在一定偏倚；（2）研究對象為行直接PCI術(shù)的STEMI患者，因此研究結(jié)論不能推廣到其他人群和進行擇期PCI術(shù)的患者；（3）PCI自身相關(guān)因素如球囊擴張、支架擠壓等與無復(fù)流存在相關(guān)性，文中缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)，可能影響研究結(jié)果；（4）本研究中術(shù)前休克指數(shù)與無復(fù)流存在相關(guān)性，經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)休克指數(shù)預(yù)測無復(fù)流的特異性不高，這可能與患者性別、血肌酐水平等相關(guān)，期待采用大樣本數(shù)據(jù)進一步探索休克指數(shù)與無復(fù)流的相關(guān)性；（5）本研究缺乏隨訪數(shù)據(jù)，無法評估所有納入患者的近遠期預(yù)后。

綜上所述，對于行直接PCI的STEMI患者，冠狀動脈無復(fù)流現(xiàn)象普遍存在，目前仍缺乏減少無復(fù)流現(xiàn)象的技術(shù)。本研究提示休克指數(shù)≥0.635與STEMI患者急診PCI術(shù)中無復(fù)流的發(fā)生相關(guān)，但仍需臨床進一步探究。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突