楊杰 王斌 陳翔 程龍 王焱

1 臨床資料

患者 女，76歲。因“二尖瓣換瓣術(shù)后15年，胸悶氣促1年”于2021年11月8日就診于廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院?；颊?5年前因風(fēng)濕性心臟瓣膜病行二尖瓣生物瓣置換術(shù)（置入瓣膜：Medtronic HANCOCK Ⅱ PROCINE 25 mm），術(shù)后一般情況好轉(zhuǎn)；1年前開始出現(xiàn)胸悶、氣促，活動(dòng)后明顯并逐漸加重，遂再次就診于廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院。既往有心房顫動(dòng)、慢性阻塞性肺病、腎功能不全、左心耳血栓、高血壓病、糖尿病、腦梗死等病史。入院查體：血壓105/49 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脈搏64次/分，呼吸20次/分，半臥位，心律不齊，心室率約76次/分，主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)可聞及4/6級(jí)收縮期雜音，向頸部傳導(dǎo)，伴震顫，二尖瓣聽診區(qū)可聞及舒張期隆隆樣雜音。

實(shí)驗(yàn)室檢查：超敏心肌肌鈣蛋白T 28.1 ng/L（參考值：0～100 ng/L），N末端B型腦鈉肽前體972 pg/ml（參考值：0～125 pg/ml），血紅蛋白96 g/L，肌酐64.8 μmol/L，估算的腎小球?yàn)V過率79.85 ml/（min·1.73 m2），谷丙轉(zhuǎn)氨酶8.1 U/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血電解質(zhì)均在正常范圍。心電圖示：心房顫動(dòng)，部分導(dǎo)聯(lián)ST-T改變。超聲心動(dòng)圖示：左心房及左心耳未見血栓形成，二尖瓣生物瓣置換術(shù)后再狹窄（mitral stenosis，MS）（重度）并反流（中重度），主動(dòng)脈瓣狹窄（aortic stenosis， AS）（重度），主動(dòng)脈瓣峰值壓差（PGmax）64 mmHg，平均壓差（PGmean）41 mmHg，收縮期主動(dòng)脈瓣峰值血流速度4.0 m/s，連續(xù)方程計(jì)算主動(dòng)脈瓣口面積0.6 cm2；二尖瓣P(guān)Gmax39 mmHg，PGmean12 mmHg，舒張期二尖瓣峰值血流速度3.11 m/s，連續(xù)方程計(jì)算二尖瓣口面積1.16 cm2；重度三尖瓣反流收縮期最大反流速度 4.07 m/s，反流壓差41 mmHg，計(jì)算肺動(dòng)脈壓力為76 mmHg；左心室舒張末期內(nèi)徑46 mm；左心房內(nèi)徑55 mm；右心室內(nèi)徑31 mm；右心房內(nèi)徑55 mm；左心室射血分?jǐn)?shù)64%（圖1 A、B）。冠狀動(dòng)脈CT血管造影示：左前降支輕度狹窄，余未見明顯狹窄。CT評(píng)估參數(shù)：左心房擴(kuò)大并明顯鈣化，二尖瓣環(huán)周長89.5 mm，二尖瓣環(huán)面積490 mm2，主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)周長66.2 mm，主動(dòng)脈瓣面積331.7 mm2，左冠狀動(dòng)脈高度12.6 mm，右冠狀動(dòng)脈高度13.2 mm，二尖瓣-主動(dòng)脈瓣角度120.9°，重建后左心室流出道（neoleft ventricular outf low tract， neo-LVOT）面積188.1 mm2（圖1 C～I(xiàn)）。

圖1 患者超聲心動(dòng)圖參數(shù) A. 術(shù)前主動(dòng)脈瓣超聲心動(dòng)圖參數(shù)；B. 術(shù)前二尖瓣超聲心動(dòng)圖參數(shù)；C～I(xiàn). CT 評(píng)估參數(shù)：左心房擴(kuò)大并明顯鈣化，二尖瓣環(huán)周長89.5 mm，二尖瓣環(huán)面積490 mm2，主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)周長66.2 mm，主動(dòng)脈瓣面積331.7 mm2，左冠狀動(dòng)脈高度12.6 mm，右冠狀動(dòng)脈高度13.2 mm，二尖瓣-主動(dòng)脈瓣角度120.9°，重建后左心室流出道面積188.1 mm2；J.術(shù)后主動(dòng)脈瓣超聲心動(dòng)圖參數(shù)；K. 術(shù)后二尖瓣超聲心動(dòng)圖參數(shù)

初步診斷：風(fēng)濕性心臟瓣膜病、二尖瓣外科生物瓣置換術(shù)后、重度AS、重度MS（伴中重度反流）、重度三尖瓣反流、紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，心房顫動(dòng)、高血壓病、糖尿病、慢性阻塞性肺病、腎功能不全、腦梗死個(gè)人史。

入院后評(píng)估外科再次瓣膜置換手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，美國胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)評(píng)分高危；此外，患者及其家屬拒絕再次外科手術(shù)。經(jīng)我院結(jié)構(gòu)性心臟病團(tuán)隊(duì)討論后，考慮對(duì)患者經(jīng)微創(chuàng)途徑行雙瓣膜置換術(shù)。術(shù)前CT血管造影和經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖評(píng)估提示：冠狀動(dòng)脈阻塞風(fēng)險(xiǎn)低，二尖瓣與主動(dòng)脈瓣生物瓣之間夾角＞120°，模擬置入雙瓣中瓣后，測定收縮期最小neo-LVOT的可用面積＞150 mm2，LVOT梗阻風(fēng)險(xiǎn)也非常小。結(jié)合患者意愿、測量尺寸及模擬置入結(jié)果，擬采用VenusA Plus聯(lián)合Edwards SAPIEN 3瓣膜行雙瓣膜置換。因?qū)Ч芑蚱餍颠M(jìn)入左心或動(dòng)脈系統(tǒng)需要肝素化，遂在穿刺股動(dòng)、靜脈成功并放置鞘管后，先行房間隔穿刺成功后予以肝素化。再經(jīng)股動(dòng)脈路徑行經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement，TAVR），然后經(jīng)股靜脈路徑行經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換術(shù)（transcatheter mitral valve replacement，TMVR）。

手術(shù)在雜交手術(shù)室進(jìn)行，對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉后，并用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖及X線監(jiān)測指引。經(jīng)右頸內(nèi)靜脈植入心臟臨時(shí)起搏電極，穿刺右側(cè)股動(dòng)脈作為TAVR路徑，穿刺右側(cè)股靜脈作為TMVR路徑。患者左心房擴(kuò)大并明顯鈣化，為房間隔穿刺造成了一定的困難，通過經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖和X線透視，精準(zhǔn)評(píng)估房間隔穿刺點(diǎn)和高度后，于外科電刀輔助下在房間隔穿刺點(diǎn)局部“放電”，在卵圓窩偏下后方位置順利進(jìn)入左心房，留置鋼絲后予以肝素化。通過右側(cè)股動(dòng)脈送入20 F Gore鞘管，按照常規(guī)TAVR流程，在主動(dòng)脈瓣位置成功進(jìn)行TAVR（VenusA Plus 23 mm瓣膜），測定術(shù)后PGmean為12 mmHg（圖1 J）。然后通過左心房留置鋼絲交換8.5 F Agilis可調(diào)彎鞘管，幫助順利跨瓣，再次將鞘管交換為14 F Edwards E-sheath后，在二尖瓣生物瓣位置順利完成瓣中瓣置換術(shù)（valve in valve，VIV）（Edwards SAPIEN 3 23 mm瓣膜），術(shù)后即刻二尖瓣P(guān)Gmean降至7 mmHg（圖1 K），雙瓣置換手術(shù)順利完成（圖2）。

圖2 患者造影影像 A.術(shù)前主動(dòng)脈根部造影；B.經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣釋放后復(fù)查造影；C.輸送系統(tǒng)跨二尖瓣；D. 經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣球囊釋放； E.瓣膜釋放后造影

術(shù)后隨訪：患者術(shù)后無特殊不適，未發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯、心肌梗死、卒中、腎功能不全加重等不良事件。術(shù)后第6天復(fù)查超聲心動(dòng)圖示：人工主動(dòng)脈瓣及二尖瓣活動(dòng)正常，壓差未見明顯增加，無瓣周反流?；颊哂谛g(shù)后第8天順利出院。術(shù)后2個(gè)月隨訪，患者瓣膜工作、狀態(tài)良好，心功能得到進(jìn)一步改善，紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)（表1）。

表1 患者術(shù)前及術(shù)后超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較

2 討論

近年來，隨著TAVR在臨床上的成功開展，TMVR亦備受關(guān)注［1］。與早期TAVR在臨床應(yīng)用類似，目前TMVR主要作為二尖瓣生物瓣毀損后再次外科手術(shù)高?；颊叩陌踩?、有效替代治療策略［2］。眾所周知，生物瓣毀損后再次外科手術(shù)干預(yù)會(huì)帶來術(shù)后發(fā)病率和死亡率的額外風(fēng)險(xiǎn)，這在老年患者尤其是75歲以上患者中尤為明顯，其預(yù)計(jì)死亡率可能超過10%［3］。目前，經(jīng)導(dǎo)管介入治療已成為傳統(tǒng)復(fù)雜瓣膜病變需要再次外科VIV的有效替代治療策略，但因該類手術(shù)難度較高，風(fēng)險(xiǎn)較大，對(duì)術(shù)者及其團(tuán)隊(duì)要求極高，且主動(dòng)脈瓣與二尖瓣的解剖相鄰性，因此少有主動(dòng)脈瓣及二尖瓣聯(lián)合介入置換報(bào)道［4-5］。

主動(dòng)脈瓣與二尖瓣狹窄絕大多數(shù)系風(fēng)濕性心臟病所致，其臨床診治也具有較高的迷惑性。因單個(gè)主動(dòng)脈瓣或二尖瓣重度狹窄均會(huì)降低心臟射血量，可能會(huì)導(dǎo)致另一個(gè)瓣膜血流量下降，降低跨瓣壓差，導(dǎo)致瓣膜病變程度的低估。超聲心動(dòng)圖及有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢查對(duì)于瓣膜病變的評(píng)估和臨床決策具有重要意義。本病例系風(fēng)濕性心臟病、15年外科二尖瓣生物瓣毀損后再次瓣膜狹窄合并主動(dòng)脈瓣狹窄患者，合并心房顫動(dòng)，需要充分評(píng)估瓣膜病變嚴(yán)重程度及獲益-風(fēng)險(xiǎn)比。在完善經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖和CT血管造影重建分析后，明確主動(dòng)脈瓣及二尖瓣均為重度狹窄，且左心房擴(kuò)大并明顯鈣化，外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高危，neo-LVOT梗阻風(fēng)險(xiǎn)較小，具有較高的經(jīng)導(dǎo)管瓣膜介入治療獲益-風(fēng)險(xiǎn)比，遂行經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣及二尖瓣聯(lián)合置換，并取得了較好的臨床效果。同時(shí)，左心房擴(kuò)大且鈣化明顯，對(duì)TMVR房間隔穿刺造成了一定的困難，在反復(fù)經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖和X線透視后精準(zhǔn)定位房間隔穿刺點(diǎn)，予以外科電刀“放電”局部消融輔助后順利穿刺房間隔，具有較好的安全性和實(shí)用性。

在聯(lián)合瓣膜介入治療過程中，常需關(guān)注以下幾點(diǎn)：（1）對(duì)于TAVR術(shù)，術(shù)前精確測量瓣膜大小至關(guān)重要。選擇合適的瓣膜類型及釋放高度，有利于減少嚴(yán)重的自體-假體瓣膜不匹配或嚴(yán)重瓣旁漏的風(fēng)險(xiǎn)；（2）對(duì)于球擴(kuò)式瓣膜，合適的瓣膜尺寸十分重要，一般建議根據(jù)毀損瓣膜內(nèi)支架直徑最少增加1 mm；（3）與TAVR類似，合適的瓣膜尺寸及釋放高度亦是TMVR術(shù)的關(guān)鍵，以減少裝置心房遷移或LVOT梗阻的風(fēng)險(xiǎn)。在后者方面，二尖瓣-主動(dòng)脈瓣成角小于115°、neo-LVOT面積小于150 mm2、室間隔肥厚和左心室偏小等被認(rèn)為是LVOT梗阻的術(shù)前危險(xiǎn)因素［6］；（4）隨著TMVR輸送系統(tǒng)縮小化和可調(diào)彎等技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)股靜脈房間隔穿刺路徑已成為首選，因此對(duì)于部分房間隔外科或修補(bǔ)術(shù)后的患者，可能會(huì)增加手術(shù)難度，可嘗試外科電刀局部消融輔助房間隔穿刺，但應(yīng)注意房間隔穿刺點(diǎn)的解剖位置避免重要組織以及穿刺力度的把握，以避免嚴(yán)重的心臟穿孔；（5）TAVR聯(lián)合TMVR時(shí)，因解剖限制，TMVR常用瓣膜為球囊擴(kuò)張瓣膜（如Edwards SAPIEN 3），而TAVR可選用自膨式瓣膜或球囊擴(kuò)張瓣膜，二者選擇上除考慮經(jīng)濟(jì)因素外，更需要關(guān)注瓣膜支架對(duì)LVOT及鄰近TMVR瓣膜等影響，球囊擴(kuò)張瓣膜因瓣膜支架較小，在這點(diǎn)上具有一定的優(yōu)勢(shì)，但術(shù)前詳細(xì)充分地CT血管造影分析和超聲心動(dòng)圖評(píng)估［7］LVOT梗阻的風(fēng)險(xiǎn)后，亦可考慮置入自膨式瓣膜；（6）對(duì)于LVOT梗阻高危的患者，TMVR術(shù)前可嘗試室間隔酒精化學(xué)消融以增加LVOT面積；（7）對(duì)于二尖瓣前葉冗長增加LVOT梗阻風(fēng)險(xiǎn)的患者，可嘗試行瓣葉射頻消融［8］；（8）對(duì)于TMVR術(shù)后醫(yī)源性房間隔缺損一般不常規(guī)封堵，但當(dāng)有顯著右向左分流或肺動(dòng)脈高壓伴右心衰竭時(shí)，可嘗試經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)［9］；（9）瓣膜置換先后順序十分重要，因?qū)Ыz或?qū)Ч苓M(jìn)入動(dòng)脈或左心系統(tǒng)后需常規(guī)肝素化，故應(yīng)在TMVR房間隔穿刺成功后予以肝素化，以避免栓塞事件發(fā)生。在完成TAVR手術(shù)，增強(qiáng)心臟耐受后再繼續(xù)行TMVR。

總之，隨著瓣膜中心的建設(shè)和經(jīng)導(dǎo)管瓣膜介入治療的普及，外科手術(shù)高危、生物瓣毀損、聯(lián)合瓣膜病變等越來越多的患者獲益于該技術(shù)，術(shù)前詳細(xì)的評(píng)估，采取個(gè)體化的治療決策是取得良好臨床結(jié)局的重要保證。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突